Programa de Reanimación Neonatal

Agosto 2018

Fundamentos de la Reanimación Neonatal

• Si bien la mayoría de los recién nacidos realizan la transición cardiorrespiratoria a la vida extrauterina sin intervención, muchos necesitarán asistencia para comenzar a respirar y unos pocos necesitarán una intervención importante.

• Despues del nacimiento, aproximadamente 4 - 10 % de recién nacidos a término y prematuros tardíos recibirán ventilación a presión positiva (VPP)  mientras que solamente 1 - 3 de cada 1.000 recibirá compresiones torácicas o medicamentos de emergencia.

• Ls equipos deben estar preparados para proporcionar estas intervenciones que salvan vidas de manera rápida y eficaz en todos los partos.

• Durante su curso de PRN, su equipo de reanimación aprenderá :

  • Cómo evaluar a un recién  nacido

  • A tomar decisiones sobre qué acciones llevar a cabo y practicará los pasos involucrados en la reanimación.

¿ Por qué los recién nacidos requieren Enfoque de reanimación distinto al de los adultos ?

• En Adultos :

  • Lo más frecuente es que un paro cardíaco en adulto sea complicación de traumatismo o enfermedad cardíaca ya existente.

  • Es causado por arritmia repentina que impide que en corazón circule sangre de manera eficaz.

  • A medida que disminuye la circulación hacia cerebro, la víctima adulta pierde el conocimiento y deja de respirar.

  • En momento del paro, el contenido de oxígeno y dióxido de carbono ( CO2) de sangre suele ser normal.

  • Durante la reanimación cardiopulmonar del adulto se utilizan compresiones torácicas para mantner la circulación hasta que Desfibrilación eléctrica o Medicamentos restablezcan la función cardíaca. 

• En Recién nacidos :

  • Mayoría de RN que requieren reanimación tienen un corazón saludable.

  • Cuando un R. Nacido requiere reanimación, suele ser por problema con respiración que causa intercambio gaseoso inadecuado.

  • Insuficiencia respiratoria puede ocurrir antes o después del parto.

  • Antes del parto:

    • Placenta realiza función respiratoria fetal.

    • Si placenta funciona normalmente, el O2 se transfiere de madre al feto y se elimina C02.

    • Si respiración placentaria falla, el feto recibe suministro de O2 insuficiente para mantener funciones celulares normales y CO2 no se puede eliminar.

    • A medida que células intentan funcionar sin oxígeno, se acumula CO2 y aumenta el nivel de ácidos en la sangre.

    • Monitoreo del feto puede mostrar  disminución en actividad, pérdida de variabilidad de frecuencia cardíaca y desaceleraciones de la frecuencia cardíaca.

    • Si insuficiencia respiratoria placentaria persiste, feto realizará boqueos seguidos por apnea y bradicardia.

      • Si el feto nace en fase inicial de insuficiencia respiratoria,  Estimulación táctil puede comenzar respiración espontánea y recuperación.

      • Si feto nace en fase posterior de insuficiencia respiratoria, Estimulación no será suficiente y recién nacido requerirá ventilación asistida.

    • Los Neonatos más gravemente afectados pueden requerir compresiones torácicas y adrenalina para permitir que Miocardio comprometido restablezca la circulación.

    • En momento del parto no puede saber si RN se encuentra en etapa inicial o final de insuficiencia respiratoria.

  • Después del parto, se produce insuficiencia respiratoria si RN no comienza esfuerzo respiratorio eficaz o no puede mantenerlo.

  • En cualquiera de las 2  situaciones, falta intercambio gaseoso y objetivo de Reanimación Neonatal es ventilación eficaz de pulmones RN.

  • Concepto fundamental : establecer ventilación eficaz de pulmones RN  durante la reanimación neonatal.

¿ Qué ocurre durante Transición de Circulación fetal a Neonatal ?

Transición Respiración y circulación fetal de vida intrauterina a extrauterina

• Antes del nacimiento  :

  • Pulmones fetales no participan en intercambio gaseoso.

  • Totalidad de O2  que utiliza feto es suministrada por madre por difusión a través de placenta.

  • El CO2 producido durante metabolismo fetal  es transportado a través de placenta y eliminado por  pulmones de madre.

  • Pulmones fetales se expanden in útero, pero alvéolos potenciales están llenos de líquido en lugar de aire.

  • Vasos pulmonares que transportarán sangre a alvéolos postnatal están contraídos y muy poca sangre fluye en ellos.

• En Placenta :

  • O2 proveniente de sangre materna difunde hacia vasos sanguíneos adyacentes del feto.

  • Sangre oxigenada del feto deja placenta mediante vena umbilical.

  • Vena umbilical viaja hacia hígado, se une a vena cava inferior e ingresa al lado derecho del corazón.

  • Dado que vasos pulmonares están contraídos, solo pequeña parte de sangre que ingresa al lado derecho del corazón viaja a pulmones fetales.

  • Mayor parte de sangre evita pulmones, cruzando al lado izquierdo del corazón por Foramen oval o por Ductus arterioso desde arteria pulmonar hacia la aorta (Figura 1).

• Sangre de aorta suministra O2 y nutrientes a órganos fetales. Sangre más altamente oxigenada fluye hacia cerebro y corazón fetales.

• Parte de sangre de aorta vuelve a placenta por las 2 arterias mnbilicales para liberar CO2, recibir más O2 y comenzar nuevamente el trayecto circulatorio. Si sangre sigue este trayecto circulatorio y evita pulmones, se denomina shunt derecha a izquierda.

• Circulación transicional : Tabla 1 y Figura 2 muestran 3 cambios  fisiológicos importantes que ocurren durante transición.

  • Cuando RN respira y se clampea cordón umbilical, neonato utiliza sus pulmones para el intercambio gaseoso.

  • El líquido de alvéolos se absorbe rápidamente y pulmones se llenan de aire.

  • Vasos sanguíneos pulmonares previamente contraídos se dilatan y sangre llega a alvéolos donde se realiza hematosis.

Figura 1.-  Circulación fetal: escasa sangre va a pulmones. No hay intercambio gaseoso en pulmón. Sangre que vuelve a lado derecho corazón por vena umbilical tiene SaO2 más elevada.	Figura 2.- Circulación transicional : RN respira, resistencia pulmonar disminuye y sangre va a pulmones. Hay intercambio gaseoso en los pulmones. Sangre que vuelve al lado izquierdo del corazón desde pulmones tiene SaO2 más elevada.

Tabla 1.-  Transición de la respiración fetal a la neonatal

• Llanto inicial y respiraciones profundas del neonato ayudan a mover líquido de vías aéreas.

• La distensión pulmonar con aire proporciona suficiente oxígeno (21 %) para iniciar relajación de vasos sanguíneos pulmonares.

• A medida que amentan niveles de O2 , el ductus arterioso comienza a cerrarse.

• Sangre desviada previamente por Foramen oval y Ductus arterioso ahora fluye desde lado derecho del corazón hacia pulmones y se resuelve shunt de derecha a izquierda del feto gradualmente.

• Sangre oxigenada que vuelve de pulmones neonatales va hacia lado izquierdo del corazón y sale por Aorta hacia tejidos del cuerpo.

• Transición normal ocurren en pocos minutos a partir del parto, pero proceso puede no completarse hasta horas o incluso varios días despues.

• Un neonato a término normal puede demorar hasta 10 minutos para lograr SaO2 > 90 %.

• Puede tomar varias horas para que el liquido alveolar se absorba completamente.

• Cierre funcional de ductus arterioso puede no ocurrir por 24 - 48 horas post parto y relajación completa de vasos  sanguíneo pulmonares no ocurre hasta varios meses después.

Resumen

• Antes del nacimiento,  alvéolos fetales están expandidos y llenos de líquido.

• Antes del nacimiento, se suministra O2 al feto a través de placenta.

• Después del nacimiento,  aire en alvéolos hace que vasos pulmonares del neonato se relajen.

¿ Qué ocurre con interrupción de transición normal ?

• Si hay interrupción de función placentaria o de respiración neonatal, el intercambio gaseoso tisular disminuye y arteriolas en intestinos, riñones, músculos y piel podrían estrecharse.

• Hay redistribucion del flujo sanguíneo hacia corazón y al cerebro para conservar la función de estos órganos vitales. 

• Si continúa el intercambio gaseoso inadecuado,  corazón comienza a fallar y flujo sanguíneo a todos los órganos disminuye.

• Hipoperfusión sanguínea e hipoxia tisular interfieren con función celular y pueden provocar daño a los órganos.

Tabla 2.- Transición anormal

• Esfuerzo respiratorio irregular o apnea o taquipnea

• Bradicardia) o taquicardia)

• Tono muscular disminuido

• Baja SaO2

• Hipotensión arterial

Programa de Reanimación Neonatal

• Se divide en 5 bloques, comenzando con el nacimiento y evaluación inicial.

• Los rombos indican evaluaciones y Rectángulos muestran medidas que pueden ser necesarias.

• Es importante trabajar con rapidez y eficacia pero asegurando haber realizado pasos de cada bloque antes de pasar al siguiente bloque.

• Evaluaciones se repiten al final de cada bloque y determinarán si debe continuar.

1. Evaluación inicial: Determinar si RN puede permanecer con madre o deber ser llevado a calentador radiante para realizar más evaluaciones.

2. Vías aéreas (V) : Realizar pasos iniciales para establecer Vía aérea despejada y apoyar respiración espontánea.

3. Respiración (R): ventilación a presión positiva en neonatos con apnea o bradicardia. Cpap u O2 pueden usarse si RN respira con dificultad o presenta baja SaO2.

4. Circulación (C): Si persiste bradicardia grave pese a ventilación asistida, se debe realizar compresiones torácicas coordinadas con VPP.

5. Fármaco (F ): Si persiste bradicardia grave pese a ventilación asistida y compresiones coordinadas, se administra Adrenalina mientras continúan VPP y compresiones torácicas.

Enfocarse en Trabajo en equipo y Comunicación

• Trabajo en equipo y Comunicación eficaces son destrezas esenciales durante Reanimación neonatal.

• Durante reanimación compleja, los reanimadores deberán realizar varios procedimientos sin retrasos.

• Puede haber confusión e ineficacia debido a espacio restringido al mismo tiempo.

• Destrezas de cada persona no serán utilizadas óptimamente sin Coordinación eficaz.

Información para Equipo de reanimación previa a Reanimación

• Primer paso en Preparación para Reanimación :

  • Planear como se contactará a su equipo de reanimación y quién responderá.

  • Una vez reunidos, cada miembro del equipo de reanimación debe comprender su Rol y tareas que le serán asignadas.

  • Realice exposición informativa a Team de reanimación previa a reanimación antes de cada nacimiento para revisar situación clínica y plan de acción.

• Durante exposición informativa, evalúe

  • Factores de riesgo perinatal

  • Identifique a líder del equipo

  • Delegue las tareas

  • Identifique quién documentará eventos a medida que ocurran

  • Determine qué suministros y equipos se necesitarán e

  • Identifique cómo pedir ayuda adicional.

Información para el equipo previa a la reanimación

• Evalúe los factores de riesgo perinatales.

• Identifique al líder del equipo de reanimacion.

• Delegue tareas.

• Identifique quién documentará los eventos a medida que ocurren.

• Determine qué suministros y equipo se necesitarán.

• Identifique cómo pedir ayuda adicional.

El líder del equipo de reanimación

• Todo equipo de reanimación debe tener un líder identificado.

• Cualquier miembro del equipo que domine diagrama de flujo del PRN y con habilidades de liderazgo eficaces puede ser líder del equipo.

• Líderes eficaces de equipo de reanimación ejemplifican la buena comunicación dando indicaciones claras a individuos específicos, compartiendo información, delegando responsabilidades para asegurar atención coordinada y manteniendo un ambiente profesional.

• Es importante que Líder del equipo de reanimación se mantenga informado de toda la situación clínica, mantenga una visión del ''panorama general"   y no se distraiga con una sola actividad. Esto se llama conciencia situacional.

• Si el líder se involucra en un procedimiento que acapara su atención, es posible qt1e deba designar a otra perso11a capacitada para asumir el rol de Uder. Si la persona en rol de líder cambia durante la reanimación, se debe expresar verbalmente de manera clara para que todos los miembros del equipo de reanimación sepan quién está liderando al equipo.

Comunicación eficaz

• Todos los miembros del equipo comparten la responsabilidad de evaluar continuamente y asegurar que las intervenciones se realicen en la secuencia correcta con la técnica correcta.

• Para una coordinación exitosa se requiere que todos los miembros compartan la información y se comuniquen entre sí.

• La comunicación de circuito cerrado es una técnica que garantiza que se escuchen y se comprendan las indicaciones.

• Cuando da una indicación, dirija el pedido a un individuo específico, llame al miembro del equipo de reanimación por su nombre, haga contacto visual y hable claramente.

• Luego de dar una indicación, pídale al receptor que le informe apenas complete la tarea.

• Sandy :  ''Robert, necesito tubo endotraqueal 3.5 mm, con estilete y laringoscopio con hoja de tamaño l .  Dime cuando estén listos''.

• Robert: ''Necesitas tubo endotraqueal 3.5 mm, con estilete y laringoscopio con hoja de tamaño 1 ''.

• Sandy: ''Correcto''.

• Una vez que equipo de reanimación esté listo :

• Robert: ''Sandy, ahora están listos. Tubo endotraqueal 3.5 mm, con estilete y laringoscopio con hoja de tamaño 1 ''.

Documentación exacta

1. Los equipos de reanimación deben documentar de manera exacta durante una emergencia.

2. Registros completos son importantes para la toma de decisiones clínicas y como fuente de datos de mejora de la calidad.

3. Se deben documentar los eventos que tienen lugar durante la reanimación a medida que ocurren y se deben complementar con resumen descriptivo en retrospectiva.

4. Use referencia de tiempo única (reloj) para establecer correctamente la hora en que ocurren los eventos.

5. Registrador no debe cumplir otros roles pues realizar varias tareas a la vez puede afectar la observación y la comunícación.

6. Los miembros del equipo de reanimación deben anunciar las intervenciones y evaluaciones de forma clara y directamente al registrador.

7. Use formulario en papel o plantilla electrónica diseñados específicarnente para Reanimación neonatal.

8. Formularios bien diseñados que siguen Diagrama de flujo del PRN permiten :  registro rápido de datos, que registrador ayude al líder del equipo de reanimación proporcionándole indicaciones para la próxima intervención y ayudan al líder a identificar las evaluaciones retrasadas.

Análisis del equipo luego de la reanimación

• Realizar un análisis del equipo luego post reanimación refuerza los hábitos del buen trabajo en equipo y ayuda a que su equipo identífique las áreas a mejorar.

• Su equipo puede identificar una serie de pequeños cambios que causen mejoras significativas en el desempeño de su equipo.

Habilidades de comportamiento claves del Programa de Reanimación Neonatal

Tabla 3.-  10 Habilidades de comportamiento claves del Programa de Reanimación Neonatal

Puntos claves

• Algunos recién nacidos sin factores de riesgo aparentes requerirán reanimación, incluso ventilación asistida.

• A diferencia de adultos, con paros cardíacos por trauma o enfermedad cardíaca, la reanimación neonatal suele ser resultado de insuficiencia respiratoria,  sea pre o post parto.

• Medida más importante y eficaz en Reanimación neonatal : ventilación pulmonar .

• Muy pocos recién nacidos requerirán compresiones torácicas o medicamentos.

• Falta prolongada de perfusión y oxigenación adecuadas puede provocar daño cerebral.

• Reanimación debe realizarse rápida y eficientemente pero asegúrese de haber completado eficazmente los pasos en cada bloque del diagrama de flujo del Programa de Reanimación Neonatal antes de pasar al siguiente.

• Trabajo en equipo, capacidad de Liderazgo y Comunicación son fundamentales para reanimación neonatal exitosa.

REPASO DE LA LECCION

1. Antes del nacimiento, los alvéolos en los pulmones del feto están (colapsados)/(expanclidos) y llenos de (líquido)/(aire).

2. Antes del nacimiento, se suministra oxígeno al feto a través de (la placenta) / (los pulmones del feto).

3. Después del nacimiento, el aire en los alvéolos hace que los vasos en los pulmones del bebé se (estrechen)/ (relajen).

4. Cuando se reanima a un recién nacido las compresiones torácicas ) y los medicamentos (rara vez)/(habitualmente) son necesarios.

5. Los miembros de un equipo de reanimación eficaz (comparten información) /(trabajan en silencio y en forma independiente).

Respuestas

1. Antes del nacimiento, los alvéolos en los pulmones del feto están expandidos y llenos de líquido.

2. Antes del nacimiento, se suministra oxígeno al feto a través de la placenta.

3. Después del nacimiento, el aire en los alvéolos hace que los vasos en los pulmones del bebé se relajen.

4. Cuando se resucita a un recién nacido las compresiones torácicas y los medicamentos rara vez son necesarios.

5. Los miembros de un equipo de reanimación eficaz comparten información.