Lección 4 .- Ventilación a Presión Positiva

Agosto 2018

Caso: Reanimacion con ventilacion a presion positiva con bolsa y mascara de reanimacion

• Se induce el trabajo de parto a una mujer con preeclampsia a las 36 semanas de gestacion. Durante el trabajo de parto, se notan varias desaceleraciones tardias de la frecuencia cardiaca fetal y se alerta a su equipo de reanimacion.

• Cuando su equipo llega, usted le pregunta al profesional obstetrico acerca de los factores de riesgo perinatales adicionales y se les comunica que el bebe tiene restriccion del crecimiento intrauterino. Usted completa la exposicion informativa para el equipo de reanimacion y prepara sus suministros y equipo. Poco despues, nace un bebe de sexo masculino. El obstetra lo estimula suavemente para que respire pero sigue flacido y apneico. Se pinza y corta el cordon umbilical y se lleva al bebe al calentador radiante.

• Despues de que se realizan los pasos iniciales, sigue sin respirar. Usted comienza la VPP con oxigeno al 21 % (aire del ambiente) mientras el ayudante escucha la frecuencia cardiaca del bebe. El ayudante informa que la frecuencia cardiaca del bebe es de 70 latidos por minuto (lpm), no aumenta y el pecho no se mueve con las respiraciones asistidas. Otro miembro del equipo coloca un sensor de oximetro de pulso en la mano derecha del bebe, lo conecta al oximetro y comienza a documentar los eventos a medida que ocurren.

• Inicia los pasos correctivos de ventilacion. Primero, reaplica la mascara sobre la cara y vuelve a colocar correctamente la cabeza y el cuello del bebe.

• Vuelve a comenzar la VPP mientras su ayudante observa el pecho del recien nacido. El ayudante informa que sigue sin haber movimiento del pecho. Succiona la boca y la nariz con una pera de goma y abre la boca del bebe. Nuevamente, comienza la VPP pero sigue sin haber movimiento del pecho. Gradualmente aumenta la presion inspiratoria y el ayudante dice en voz alta: “Ahora el pecho se mueve”. El ayudante escucha la frecuencia cardiaca del bebe e informa que esta aumentando. En el lapso de 30 segundos a partir de lograr la ventilacion que infla los pulmones del bebe, su frecuencia cardiaca es de mas de 100 lpm y la saturacion de oxigeno es de 64 %. El ayudante ajusta la concentracion de oxigeno para mantener la saturacion de oxigeno del bebe dentro del rango objetivo especifico en minutos.

• Continua con la VPP mientras controla el esfuerzo respiratorio del bebe. El bebe comienza a respirar y usted gradualmente disminuye la frecuencia de ventilacion. Cuando el bebe tiene 4 minutos de nacido, esta respirando constantemente, su frecuencia cardiaca es de 140 lpm y la saturacion de oxigeno es de 80 %. Suspende la VPP y utiliza presion positiva continua en las vias aereas (CPAP) para mantener su saturacion de oxigeno dentro del rango objetivo.

• Mientras su equipo se prepara para mover al bebe a la sala de recien nacidos para la atencion posterior a la reanimacion, usted le explica los proximos pasos a su madre.

• Poco despues, se reune con su equipo de reanimacion y realiza una sesion informativa para evaluar su preparacion, trabajo en equipo y comunicacion.

• El unico paso mas importante y eficaz en la reanimacion neonatal es la ventilacion de los pulmones del recien nacido.

• Aprender como proporcionar la VPP es la base de la reanimacion neonatal.

• Esta leccion se enfoca en la ventilacion asistida a traves de una mascara facial. En la proxima leccion se describe como administrar ventilacion a traves de vias aereas alternativas.

Explique la terminologia habitual utilizada para describir la ventilacion a presion positiva

¿ Cuales son los distintos tipos de dispositivos de reanimacion utilizados para ventilar a recien nacidos ?

• Habitualmente se utilizan 3 tipos de dispositivos para la ventilacion.

  • Bolsa autoinflable se llena espontaneamente con gas (aire, oxigeno o una mezcla de ambos) despues de haberla apretado y soltado . No necesita gas comprimido ni un sello hermetico para llenarse.

  • Bolsa inflada por flujo (tambien llamada bolsa de anestesia) se llena solo cuando el gas de una fuente comprimida entra y la salida de la bolsa esta sellada .   Necesita gas  comprimido y sello hermético para llenarse.

  • Reanimador con pieza en T dirige gas comprimido hacia el bebe cuando la abertura en la parte superior del dispositivo con forma de T se ocluye . Requiere gas comprimido para funcionar. Las presiones se fijan mediante controles mecánicos en el dispositivo.

  • Es preciso que haya una bolsa autoinflable a disposicion, como respaldo.

Bolsas autoinflables

• Una bolsa autoinflable permanece totalmente inflada a menos que se la apriete .

• Una vez que suelta la bolsa, esta retrocede y succiona gas puro hacia el interior.

• Si la bolsa esta conectada a una fuente de oxigeno, se llena con gas a la concentracion de oxigeno suministrada.

• Si la bolsa no esta conectada a una fuente de oxigeno, se llena con el aire del ambiente (oxigeno al 21 %) que succiona adentro de la bolsa.

• Debido a que la bolsa se infla automaticamente, no requiere gas comprimido o un sello hermetico en la salida para permanecer inflada.

• La frecuencia de ventilacion se determina por cuan a menudo apriete la bolsa y el TI se determina por la rapidez con la que apriete la bolsa.

• La presion inspiratoria pico se controla por la fuerza con la que se aprieta la bolsa.

• Se puede administrar la PEEP si se conecta una valvula adicional a la bolsa.

• Debido a que el gas no fluye fuera de la mascara salvo que se este apretando la bolsa, no se puede usar una bolsa autoinflable y una mascara para administrar CPAP u oxigeno a flujo libre.

• El oxigeno a flujo libre puede ser administrado a traves de un reservorio abierto (“cola”) en algunas bolsas autoinflables.

• La mayoria de las bolsas autoinflables tienen una valvula de liberacion de presion, tambien llamada valvula de liberacion de presion o "pop off", que limita el pico de presion.

• Estas valvulas suelen fijarse para liberar una presion de 30 a 40 cm de H20, pero no son confiables y puede que no liberen hasta que se alcance una presion mas alta.

• Algunas bolsas autoinflables tienen un dispositivo que permite que la valvula de liberacion de presion este temporalmente ocluida, permitiendo que se administren presiones mas altas.

• La valvula de liberacion de presion no se debe ocluir de forma habitual y es preciso tener cuidado de no usar demasiada presion.

Bolsas infladas por flujo

• Una bolsa inflada por flujo se infla solamente cuando una fuente de gas comprimido fluye hacia la bolsa y la salida esta sellada, como cuando la mascara se aplica de forma ajustada a la cara del bebe .

• Si no  fluye gas comprimido en la bolsa o la salida no esta sellada, la bolsa colapsa y se ve como un globo desinflado .

• La frecuencia de ventilacion se determina por cuan a menudo apriete la bolsa y el TI se determina por la rapidez con la que apriete y suelte la bolsa.

• La presion inspiratoria pico se controla por la fuerza con la que se aprieta la bolsa y el equilibrio entre la cantidad de gas que fluye en la bolsa y el gas que escapa a traves de una valvula de control a flujo ajustable.

• La PEEP, la CPAP y el oxigeno a flujo libre tambien son controlados por el flujo de gas.

• Para asegurarse de que se utilice la presion adecuada, siempre se debe usar un manometro con una bolsa autoinflable o una inflada por flujo.

• El manometro puede estar incorporado a la bolsa o puede haber un sitio de conexion para un manometro externo.

• Si el sitio de conexion se deja abierto sin un manometro conectado, causara una gran perdida de gas e impedira que el bebe reciba la presion inspiratoria deseada. Una gran perdida puede impedir que la bolsa inflada por flujo se llene.

• Reanimador con pieza en T es un dispositivo mecanico que utiliza valvulas para regular el flujo de gas comprimido dirigido al paciente

• De manera similar que la bolsa inflada por flujo, el dispositivo requiere de una fuente de gas comprimido.

• Se administra una respiracion utilizando 1 dedo para ocluir y soltar alternadamente una abertura de escape de gas en la parte superior del tapon del reanimador con pieza en T.

• Cuando se ocluye la abertura, el gas se dirige a traves del dispositivo y hacia el bebe.

• Cuando se suelta la abertura, se escapa un poco de gas por el tapon.

• La frecuencia se determina por cuan a menudo ocluya la abertura

• TI se controla mediante el tiempo durante el cual se ocluye la abertura.

• Hay 2 perillas de control que se utilizan para limitar la presion inspiratoria.

• El control de la presion inspiratoria limita la PIP durante cada respiracion asistida.

• El control de maxima liberacion de presion es una caracteristica de seguridad, parecida a la valvula de disparo en una bolsa autoinflable, que evita que el usuario aumente la PIP mas alla del valor predeterminado.

• Esta perilla de control puede estar cubierta por un protector removible.

• La perilla ajustable en el tapon del reanimador con pieza en T controla cuanto gas se permite que escape entre respiraciones y, por lo tanto, ajusta la PEEP y CPAP.

• Un manometro incorporado mide la presion inspiratoria y espiratoria.

¿ Cuales son las indicaciones para ventilacion a presion positiva ?

• Despues de completar los pasos iniciales, se indica VPP si el bebe no respira (apneico) O si el bebe tiene la respiracion jadeante O si la frecuencia cardiaca del bebe es menor a 100 Ipm.

• Cuando se indique, la VPP debe comenzar dentro de 1 minuto a partir del parto.

• Ademas, se puede considerar probar con VPP si el bebe respira y la frecuencia cardiaca es mayor o igual a 100 Ipm, pero SaO2 del bebe no se puede mantener dentro del rango objetivo a pesar del oxigeno a flujo libre o CPAP.

• Si esta solo, pida ayuda inmediatamente.

• Su ayudante o ayudantes controlaran la respuesta de la frecuencia cardiaca a la VPP, prestaran atencion a los movimientos del pecho y colocaran un oximetro de pulso en la mano/muneca derecha.

Indicaciones para la ventilacion a presion positiva

• La persona responsable de colocar las vias aereas en posicion y sostener la mascara sobre la cara del bebe se coloca junto a la cabeza del bebe .

• Es dificil mantener  cabeza, cuello y mascara en la posicion correcta cuando se está parado a un lado o a los pies de la cama.

• Los miembros del equipo que estan a un lado de la cama estan mejor ubicados para ayudar con la colocacion del oximetro de pulso y evaluar los movimientos del pecho y los sonidos respiratorios.

3. Coloque la cabeza y el cuello del bebe en posicion correcta.

• Cabeza y cuello del bebe deben estar en posicion neutral o ligeramente extendidos en la posicion de olfateo para que menton y nariz del bebe se dirijan hacia arriba .

• La posicion incorrecta es una de las razones mas comunes de la ventilacion con mascara ineficaz.  

• Las vias aereas estaran obstruidas si el cuello se encuentra excesivamente nexionado o extendido.

• Debido a que parte posterior de cabeza (occipucio) de un  recien nacido es prominente, puede ser util elevar ligeramente los hombros colocando una toalla o manta pequena enrollada debajo de los hombros del bebe.

1.-   Elija la mascara correcta.

• Debe haber una variedad de tamanos de mascaras a disposicion en cada parto.

• Las mascaras neonatales tienen un borde flexible acolchado o suave y vienen en 2 formas  :   Redonda y anatomica

• Las mascaras de forma anatomica estan hechas para colocarse con la parte puntiaguda de la mascara colocada sobre la nariz.

• La mascara debe apoyarse en el menton y cubrir la boca y la nariz, pero no los ojos.

• La mascara correcta creara un sello ajustado sobre la cara.

2. - Coloque la mascara sobre la cara del bebe.

• Es necesario lograr un sello hermetico entre el borde de la mascara y la cara para lograr la presion que insuflara los pulmones con cualquier dispositivo de reanimacion.

• La ventilacion no sera exitosa si hay gran perdida de aire debido a mala colocacion de la mascara.

Tecnica de 1 mano :

• Comience colocando el menton en parte inferior de mascara anatomica y luego lleve la mascara sobre la boca y la nariz

• Sostenga mascara sobre cara con Pulgar y dedo Indice formando un circulo alrededor del borde.

• Coloque los otros 3 dedos bajo en angulo del hueso de la mandibula y suavemente eleve la mandibula hacia arriba en direccion a la mascara.

• Una vez colocada la mascara, se puede formar un sello hermetico usando una presion uniforme hacia abajo, en el borde de la mascara, mientras sostiene la cabeza en la posicion de olfateo.

• Algunas mascaras redondas estan disenadas para ser sostenidas del tronco en vez del borde (Figura 4.14B). Si aplica presion al borde en este tipo de mascaras, la forma de la mascara se deforma y habra una perdida.

Tecnica de 2 manos con traccion mandibular :

• Puede ser dificil mantener con 1 mano un buen sellado y la cabeza en la posicion correcta.

• Si no puede lograr un buen sellado, utilice ambas manos para sostener la mascara con la tecnica de traccion mandibular.

• Utilice Pulgar e Indice de ambas manos para sostener la mascara contra la cara.

• Coloque los otros 3 dedos de cada mano bajo en angulo del hueso de la mandibula y suavemente eleve la mandibula hacia arriba en direccion a la mascara (Figura).

• Mientras usted se concentra en crear un buen sellado y mantener la cabeza en la posicion correcta, otro miembro del equipo se para al lado del bebe y aprieta la bolsa u ocluye el tapon del reanimador con pieza en T.

• Un tercero controla la respuesta del bebe.

                                                                                              Tecnica de 2  manos con traccion mandibular

• Se debe ser cuidadoso al sostener la mascara.

  • No apriete demasiado la mascara sobre rostro.

  • Demasiada presion podria obstruir la mascara, causar una perdida de aire por el lado de la mascara, flexionar involuntariamente el cuello del bebe o formar hematomas en la cara.

  • Tenga cuidado de no apoyar la mano en los ojos del bebe.

  • Tenga cuidado de no comprimir el tejido suave del cuello del bebe.

  • Vuelva a revisar la posicion de la mascara y de la cabeza del bebe de vez en cuando para asegurarse de que aun esten en la posicion correcta.

¿ Que concentracion de oxigeno debe utilizarse para comenzar la ventilacion a presion positiva ?

• Iniciar la reanimacion con O2 al 21% es tan eficaz como reanimacion iniciada con O2 al 100 %.

• Antes del parto y durante el desarrollo intrauterino, el feto tiene SaO2 en sangre de aproximadamente 60 %.

• Luego del parto, la SaO2 gradualmente aumenta por encima del 90 %.

• No obstante, incluso los recien nacidos sanos a termino tal vez tarden hasta 10 minutos o mas en lograr esta saturacion.

• Para reanimacion inicial de recien nacidos con ≥ 35 semanas o más de gestación, ajuste mezclador a Oxígeno al 21 % .

• Para reanimacion inicial de recien nacidos con < 35 semanas de gestación, ajuste mezclador a oxígeno  21 % al 30 %.

• Fije el flujometro a 10 l / minuto .

• Un ayudante debe colocar un sensor de oximetro de pulso en la mano o muneca derecha tan pronto como sea posible luego de comenzar la VPP.

• Una vez que el oximetro muestre lecturas confiables, compare la saturacion de oxigeno preductal del bebe con el rango de valores objetivos  y ajuste la concentracion de oxigeno segun sea necesario.

¿ Que frecuencia de ventilacion debe usarse durante la ventilacion a presion positiva ?

• Se deben administrar respiraciones a una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto.

• Cuente en voz alta para ayudar a mantener la frecuencia correcta.

• Use el ritmo, “Ventila, dos, tres; Ventila, dos, tres; Ventila, dos, tres”.

• Diga “ventila” mientras aprieta la bolsa u ocluye el tapon del reanimador con pieza en T, y suelte mientras dice "dos, tres" .

• Luego del nacimiento, el liquido pulmonar fetal dentro de los alveolos debe ser reemplazado por aire para que tenga lugar el intercambio gaseoso.

• Si el bebe no ha realizado una respiracion espontanea, las primeras respiraciones  asistidas pueden requerir presiones mas altas de lo habitual para mover el liquido para afuera de los espacios de aire e inflar los alveolos.

• No obstante, los volumenes pulmonares y las presiones en las vias aereas excesivamente altos pueden causar lesiones en los pulmones.

• El objetivo es usar la presion justa suficiente para insuflar y airear los pulmones para que la frecuencia cardiaca y la saturacion del oxigeno aumenten.

• Comience con PIP entre 20 y 25 cm de H20 .

• Los bebes nacidos a termino pueden necesitar una presion inspiratoria mayor para que las primeras respiraciones insuflen sus pulmones (30 a 40 cm H20).

• Luego de las respiraciones iniciales que insuflan, tal vez pueda disminuir la presion inspiratoria.

• Administrar PEEP con las respiraciones iniciales que insuflan ayuda a lograr una insuflacion estable de los pulmones mas rapida, eliminar el liquido y evitar que los espacios de aire colapsen durante la exhalacion.

• Cuando se utiliza la PEEP, el ajuste inicial sugerido es 5 cm de H20.

• Una vez que insufle los pulmones, debe observar un leve movimiento de subida y bajada del pecho con cada respiracion.

• Si el bebe parece estar respirando de manera muy profunda durante la VPP, tal vez este usando demasiada presion y los pulmones podrian ser hiperinsuflados. Esto aumenta el riesgo de producir una perdida de aire dentro del pulmon (neumotorax).

• Recuerde que Volumen de respiracion normal es mucho mas pequeño que cantidad de gas en su bolsa de reanimacion.

• Si el bebe es prematuro, la evaluacion visual del movimiento del pecho puede ser menos confiable y el riesgo de lesion debido a la hiperinsuflacion puede ser mayor.

• Es posible lograr una ventilacion exitosa sin movimiento del pecho evidente. S

¿ Como evalua la respuesta del bebe a la ventilacion a presion positiva ?

• El indicador mas importante de una VPP exitosa es el aumento de la frecuencia cardiaca.

• Inicie la VPP a la frecuencia y presion recomendadas.

• Un ayudante controlara la respuesta de frecuencia cardiaca del bebe con un estetoscopio, un oximetro de pulso o un monitor cardiaco electronico (ECG).

• Realizara 2 evaluaciones de respuesta de frecuencia cardiaca del bebe a la VPP por separado.

• Su primera evaluacion determina si la frecuencia cardiaca del bebe esta aumentando con la VPP.

• Verifique la frecuencia cardiaca del bebe despues de 15 segundos de ventilacion a presion positiva.

• Si se comenzo la VPP debido a que el bebe tenia frecuencia cardiaca baja,   la frecuencia cardíaca del bebé debe comenzar a aumentar dentro de los primeros 15 segundos de VPP.

• Si  Frecuencia cardiaca no aumenta, debe determinar si esta insuflando los pulmones del bebe y tomar medidas correctivas de ser necesario.

Frecuencia cardiaca esta aumentando.

• Si frecuencia cardiaca del bebe esta aumentando.

  • El ayudante debe anunciar "La frecuencia cardiaca esta aumentando”.

  • Continue la VPP y realice su segunda evaluacion de la frecuencia cardiaca del bebe luego de 15 segundos más.

Frecuencia cardiaca no esta aumentando.

• Las razones mas probables de la ventilacion ineficaz con mascara son :

  • Perdida alrededor de la mascara

  • Obstruccion de las vias aereas y

  • Presion de ventilacion insuficiente.

• Los 6 pasos correctivos de ventilacion abordan estos problemas habituales .

• Acronimo mnemotecnico "MR. SOPA ” para recordar los 6 pasos en orden   : Mascara: ajustela, Reubicacion de cabeza, Succion via aerea, O: boca abierta, Presion: aumentela, Alterne a otra via aerea.

• Realizara los pasos correctivos hasta que logre el movimiento del pecho con la ventilacion.

• Una vez que logre movimiento del pecho, el ayudante anunciara “El pecho se esta moviendo AHORA”.

• Continuara con VPP durante 30 segundos y evaluara la respuesta de la frecuencia cardiaca del bebe.

• Vuelva a colocar la mascara sobre cara para formar un mejor sello.

• Indicadores de buen sello incluyen lograr la PIP deseada, mantener la PEEP deseada y una reinflacion rapida de la bolsa inflada por flujo entre respiraciones.

• Si hay pérdida, use un poco mas de presion en borde de la mascara y levante mandibula hacia arriba.

• No presione hacia abajo con fuerza sobre cara del bebe.

• El lugar mas comun donde ocurren perdidas es entre mejilla y el puente nasal .

• Si sigue teniendo dificultad para lograr un sello ajustado, use la tecnica de dos manos descrita previamente.

• Via aerea puede estar bloqueada por secreciones espesas.

• Succione boca y nariz con pera de goma.

• En situaciones inusuales, es posible que haya secreciones espesas bloqueando la traquea y se requiera intubacion endotraqueal para succionar.

• Aunque tenga un sello adecuado y la via aerea abierta, insuflar los pulmones del bebe puede requerir presion inspiratoria mas  alta.

• Use el manometro para guiar los ajustes de presion inspiratoria.

• Aumente la presion en incrementos de 5 a 10 cm de H20 hasta que logre el movimiento del pecho.

• Presion maxima recomendada para ventilacion con mascara facial para bebe nacido a termino es 40 cm de H20.

• Si utiliza un reanimador con pieza en T, un ayudante debera ajustar la perilla de PIP.

• Si utiliza una bolsa autoinflable, debe ocluir temporalmente la valvula de disparo para lograr presiones superiores a 30 cm de H20.

• Tenga precaucion cuando ocluya la valvula de disparo.

• Pruebe ventilar aumentando gradualmente la presion mientras presta atencion al movimiento del pecho.

• Si el pecho sigue sin moverse con presion maxima recomendada (40 cm de H20 para bebes nacidos a termino), proceda con el paso siguiente.

• Una vez que logre movimiento del pecho con cada respiracion asistida, anuncie: “Elpecho se esta moviendo AHORA”.

• Continue la VPP durante 30 segundos.

• Esto garantiza que todo su equipo sepa cuando volver a evaluar la respuesta de la frecuencia cardiaca.

• La evaluacion de respuesta del bebe a la VPP determina sus proximos pasos.

  • La primera verificacion de Frecuencia cardiaca se realiza 15 segundos despues de VPP.

  • La segunda verificacion de Frecuencia cardiaca se realiza 30 segundos despues de VPP que insufla los pulmones.

• Realizara su segunda evaluacion de la frecuencia cardiaca del bebe despues de 30 segundos de la ventilacion que insufla los pulmones como indica el movimiento del pecho.

• Si tiene dificultad en mantener en movimiento el pecho durante este tiempo, repita los pasos correctivos de ventilacion segun sea necesario.

• Coloque una via aerea alternativa si la dificultad para mantener una ventilacion eficaz con una mascara facial es persistente.

• Realizara su segunda evaluacion de la frecuencia cardiaca del bebe despues de 30 segundos de la ventilacion que insufla los pulmones como indica el movimiento del pecho.

• La frecuencia cardíaca es mayor o igual a 100 lpm.

  • La ventilacion asistida ha sido exitosa.

  • Siga ventilando a una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto (Figura 4.19).

  • Controle el movimiento del pecho, la frecuencia cardiaca y el esfuerzo respiratorio del bebe.

  • Ajuste la concentracion de oxigeno segun sea necesario de acuerdo con el oximetro de pulso.

  • Cuando frecuencia cardiaca este constantemente por encima de los 100 lpm, reduzca gradualmente la frecuencia y la presion de la VPP, observe la presencia de respiraciones espontaneas eficaces y estimule al bebe para que respire.

  • La ventilacion a presion positiva puede suspenderse cuando el bebe tenga una frecuencia cardiaca constante de mas de los 100 lpm y una respiracion espontanea sostenida.  

  • Luego de que se detenga la VPP, continue controlando la saturacion de oxigeno y la respiracion del bebe.

  • Se puede requerir oxigeno a flujo libre o CPAP y puede irse reduciendo, segun se tolere, de acuerdo con el oximetro de pulso.

• La frecuencia cardíaca es de al menos 60 lpm, pero inferior a 100 lpm.

  • Siga administrando VPP (40 a 60 respiraciones por minuto), siempre y cuando el bebe este exhibiendo una mejoria estable.

  • Controle la SaO2  y ajuste la concentracion de oxigeno para cumplir con el rango de saturacion objetivo indicado en la tabla.

  • Si frecuencia cardiaca sigue siendo de al menos 60 lpm y no mejora, considere cualquiera de las siguientes posibilidades :

  • Rapidamente vuelva a evaluar su tecnica de ventilacion.

    • ¿ Se mueve el pecho?

    • ¿ Su ayudante escucha sonidos respiratorios bilaterales ?

    • Realice los pasos correctivos de ventilacion si fuera necesario.

  • Controle la frecuencia cardiaca, movimiento del pecho, esfuerzo respiratorio y la saturacion de oxigeno.

  • Ajuste la concentracion de oxigeno para satisfacer las saturaciones objetivo.

  • Considere la posibilidad de introducir una via aerea alternativa si no hay alguna ya colocada.

  • Pida ayuda a otros profesionales con experiencia para que lo ayuden a resolver esta situacion.

• La frecuencia cardíaca es menor de 60 lpm.

  • Esta situacion poco habitual ocurre cuando Corazon no puede responder a ventilacion por si solo y requiere apoyo adicional para llevar sangre oxigenada a las arterias coronarias.

  • Considere cualquiera de las siguientes opciones :

    • Rapidamente vuelva a evaluar su tecnica de ventilacion.

      • ¿ Se mueve el pecho?

      • ¿ Su ayudante escucha sonidos respiratorios bilaterales?

      • Realice los pasos correctivos de ventilacion si fuera necesario.

    • Ajuste la concentracion de oxigeno para satisfacer las saturaciones objetivo.

    • Si ya no se realizo, se recomienda enfaticamente que introduzca una via aerea alternativa y administrar 30 segundos de ventilacion a traves de las vias aereas.

    • Pida ayuda adicional.

    • Si la frecuencia cardiaca del bebe sigue siendo menor de 60 lpm a pesar de los 30 segundos de VPP que insufla los pulmones (movimiento del pecho), preferentemente a traves de una via aerea alternativa, aumente la concentracion de oxigeno ( FiO2 ) al 100 % y comience las compresiones toracicas .

¿  Que hace si bebe respira espontaneamente y tiene Frecuencia cardiaca de al menos 100 lpm, pero respira con dificultad o presenta baja saturacion de oxigeno a pesar del oxigeno a flujo libre?

• Si el bebe respira espontaneamente y tiene una frecuencia cardiaca de al menos 100 lpm, pero respira con dificultad o presenta baja saturacion de oxigeno, la CPAP puede ser util.

• La administracion de CPAP NO es la terapia adecuada para un bebe que no esta respirando espontaneamente o cuya frecuencia cardiaca es menor a 100 lpm.

• La distincion entre la PEEP y la CPAP puede ser confusa.

  • La PEEP se refiere a la presion que queda entre respiraciones cuando 1 bebe esta recibiendo respiracion asistida.

  • La CPAP es una tecnica para mantener la presion dentro de los pulmones de un bebe que respira espontaneamente.

  • La CPAP mantiene los pulmones ligeramente insuflados en todo momento y puede ayudar a los bebes prematuros cuyos pulmones tienen una deficiencia de surfactante que causa que los alveolos colapsen al final de cada exhalacion.

  • Cuando se administra CPAP, el bebe no tiene que esforzarse tanto para reinsuflar los pulmones con cada respiracion.

  • Ademas, la CPAP puede ser beneficiosa para los recien nacidos con liquido pulmonar fetal retenido.

  • Al utilizar la CPAP precozmente, tal vez pueda evitar la necesidad de intubacion y ventilacion mecanica.

• Durante CPAP o VPP con mascara, el gas ingresa en esofago y estomago .

• Gas en estomago puede interferir con la ventilacion.

• Si recien nacido requiere CPAP o VPP con mascara durante mas que algunos minutos, considere colocar sonda orogastrica y dejarla sin tapar para que actue como via de salida para estomago.

• Equipos necesarios :

  • Sonda de alimentacion 8 F

  • Jeringa grande

  • Cinta adhesiva

• Pasos de insercion:

  • Figura 4 .24.-   Medicion de profundidad de insercion correcta para sonda orogastrica.

  • En este ejemplo, la sonda debe introducirse 28 cm.

  • Mida distancia desde caballete de la nariz hasta lobulo de la oreja y desde lobulo de oreja hasta punto medio entre xifoides (esternon) y ombligo. Note la marca en centimetros en este lugar, sobre el tubo (Figura 4.24).

  • Para minimizar interrupcion de ventilacion, medicion de sonda orogastrica puede calcularse de manera aproximada, con mascara colocada.

  • Introduzca la sonda a traves de la boca .

  • Se puede reiniciar la ventilacion en cuanto la sonda quede colocada.

  • Vuelva a evaluar el sello de la mascara facial.

  • Una vez que la sonda quede introducida a la distancia deseada, conecte una jeringa y aspire el contenido gastrico.

  • Retire la jeringa de la sonda y deje extremo de sonda abierto para proporcionar via de salida para aire que entra en estomago.

  • Pegue con cinta adhesiva la sonda en mejilla del bebe.

Enfocarse en Trabajo en equipo

La  VPP destaca muchas oportunidades para que los equipos eficaces utilicen habilidades de comportamiento claves del Programa de Reanimacion Neonatal (PRN).

• Si, la utilizacion de un detector de CO2 durante los pasos correctivos de ventilacion puede proporcionar una señal visual (Tabla 4-3) que lo ayuda a usted y a su equipo a identificar cuando ha logrado la ventilacion que insufla los pulmones.

• Durante la ventilacion con mascara eficaz, se exhalara CO2 de pulmones del bebe a traves de mascara.

• Si coloca un detector de CO2  entre mascara y dispositivo de VPP (bolsa o reanimador con pieza en T)  y esta administrando ventilacion eficaz, deberia ver que detector se pone amarillo durante cada exhalacion.

• Si detector de C02 no se pone amarillo, es posible que sus intentos de ventilacion mediante mascara facial no esten aireando los pulmones.

• Si  detector se mantiene de color azul / purpura despues de los primeros 5 pasos correctivos y frecuencia cardiaca no ha mejorado, es otra indicacion de que no ha logrado la ventilacion eficaz y que es necesaria una via aerea alternativa.

• Bolsa autoinflable :

  • Facil de usar y requiere poco tiempo para armar.

  • Debido a que se vuelve a inflar en su totalidad incluso sin sello, tendra menos probabilidades de darse cuenta si tiene una gran perdida entre mascara y cara del bebe.

  • Es dificil controlar el tiempo de inspiracion con bolsa autoinflable.

  • Mascara no puede usarse para administrar CPAP a bebe que respira espontaneamente.

• Bolsa inflada por flujo (o bolsa de anestesia) :

  • Mas complicada de armar y requiere mas practica para usarla eficazmente.

  • Requiere fuente de gas comprimido y ajustes para encontrar el equilibrio correcto entre entrada y salida de gas.

  • Ventaja : sabra inmediatamente si pierde presion de gas o si tiene perdida entre bolsa y mascara pues bolsa se desinflara.

  • Ausencia de inflacion o la inflacion parcial de la bolsa indica que no se ha logrado un sello ajustado.

  • Se indica un sello eficaz de mascara facial observando una PEEP/CPAP estable en el manometro.

  • Se puede aumentar Tiempo de inspiracion, de ser necesario,  apretando la bolsa por periodo de tiempo mas largo.

• Reanimador con pieza en T :

  • Requiere tiempo de preparacion para ser armado antes de usar.

  • Requiere fuente de gas comprimido y ajustes en perillas que controlan PIP y PEEP.

  • Ventaja : proporciona una presion mas regular con cada respiracion que cualquiera de las otras 2 bolsas.

  • Se indica un sello eficaz de la mascara facial observando PEEP/CPAP estable en manometro del reanimador con pieza en T.

  • Se puede aumentar Tiempo de inspiracion, de ser necesario, ocluyendo el orificio del tapon del reanimador con pieza en T por periodo de tiempo mas largo.

• No se puede administrar O2 a flujo libre con confianza a traves de mascara de bolsa autoinflable.

• El O2 a flujo libre se puede administrar a traves de Cola de reservorio abierto.

• Se puede administrar O2 a flujo libre a traves de mascara de Bolsa inflada por flujo o Reanimador con pieza en T.

• Mascara debe colocarse cerca de cara, dejando escapar algo de gas alrededor de los bordes.

• Si mascara se sostiene ajustada contra cara, se acumulara presion en bolsa o en el reanimador con pieza en T.

• Si se usa bolsa inflada por flujo, la misma no debe inflarse cuando se usa para administrar oxigeno a flujo libre.

• Bolsa inflada indica que mascara esta ajustada contra cara y que se esta administrando presion positiva.

• Si se esta usando Reanimador con pieza en T, el manometro de presion debe leer “cero” durante administracion de O2 a flujo libre.

• Reanimacion con O2 al 21 % es al menos tan eficaz como reanimacion con O2 al 100 %.

• Metaanálisis de estudios muestran disminucion estadisticamente significativa en mortalidad en bebes reanimados con O2 21 %.

• Los prematuros expuestos brevemente a alta concentracion de O2 presentan cambios en  flujo sanguineo cerebral y riesgo mas alto de enfermedades pulmonares cronicas.

• El O2 relaja los vasos sanguineos del pulmon por lo cual algunos han expresado preocupacion de que bebes reanimados con concentraciones mas bajas de O2 sean mas propensos a desarrollar hipertension pulmonar.

• Estudios recientes demuestran que resistencia vascular pulmonar disminuye debidamente con O2 21 % y que reanimacion con O2 21 % puede en realidad prevenir el rebrote de hipertension pulmonar y preservar la respuesta a Oxido Nitrico inhalado si se desarrolla hipertension pulmonar.  

1. Paso mas importante y mas eficaz de todos en reanimacion cardiopulmonar de neonato comprometido es ventilacion de pulmones.

2. Despues de completar Pasos Iniciales se indica ventilacion a presion positiva (VPP) si RN no respira O tiene respiracion entrecortada O frecuencia cardiaca del RN es < 100 latidos por minuto (lpm).

3. Cuando se indique, VPP debe comenzar dentro de 1 minuto a partir del parto.

4. Ademas, se puede considerar probar con VPP si  RN respira y frecuencia cardiaca es ≥ 100 lpm, pero SaO2  no se puede mantener dentro del rango objetivo a pesar de O2 flujo libre o CPAP.

5. Una vez que comience la VPP, se necesitan al menos 2 profesionales calificados para realizar todos los pasos necesarios de forma eficaz. Si esta solo, pida ayuda inmediata.

6. Durante ventilacion, cabeza debe estar en posicion neutral o ligeramente extendida (posicion de olfateo).

7. Es esencial lograr Sello hermetico entre borde de mascara y cara para administrar VPP con cualquier dispositivo de reanimacion.

8. Durante VPP, la concentracion de O2 inicial para RN con ≥  35 semanas de gestacion es 21 %.

9. Concentracion de O2 inicial de RN < 35 semanas de gestacion es 21 % al 30 %.

10. Frecuencia de ventilacion es 40 - 60 respiraciones por minuto.

11. Presion de ventilacion inicial es 20 - 25 cm de H20.

12. Indicador mas importante de VPP exitosa es aumento de frecuencia cardiaca.

13. Verifique la frecuencia cardiaca despues de los primeros 15 segundos de VPP.

14. Si frecuencia cardiaca no aumenta dentro de primeros 15 segundos de VPP, verifique Movimientos del pecho.

15. Si frecuencia cardiaca no aumenta dentro de primeros 15 segundos de VPP y no observa movimientos del pecho, comience Pasos correctivos de ventilacion.

16. 6 pasos correctivos de ventilacion (MR. SOPA) son M: Mascara: ajustela R: Reubicacion de la cabeza S: Succion en boca y nariz O: Boca abierta P: Presion: aumentela (incrementos de 5 a 10 cm H20 ) hasta un maximo de 40 cm H20 A: Alterne a otra via aerea (tubo endotraqueal o mascara laringea)

17. Vuelva a verificar Frecuencia cardiaca despues de 30 segundos de VPP que insufla pulmones (mueve el pecho).

18. Si frecuencia cardiaca es al menos 100 lpm, reduzca gradualmente frecuencia y presion de la VPP mientras observa presencia de respiraciones espontaneas eficaces y estimula al bebe. Ventilacion a presion positiva puede suspenderse cuando frecuencia cardiaca sea continuamente mayor de 100 lpm y RN tenga respiracion espontanea sostenida. Luego suspender la VPP, use O2 a flujo libre o CPAP segun sea necesario para mantener SaO2 dentro del rango objetivo.

19. Si Frecuencia cardiaca es al menos 60 lpm, pero < 100 lpm y no mejora a pesar de 30 segundos de VPP que insufla los pulmones (movimiento del pecho), vuelva a evaluar tecnica de ventilacion, de ser necesario realice Pasos correctivos de ventilacion, ajuste la concentracion de oxigeno segun lo indique el oximetro de pulso, considere introducir una via aerea alternativa si aún no se ha hecho, y pida ayuda a otros profesionales con experiencia.

20. Si Frecuencia cardiaca se mantiene < 60  lpm a pesar de al menos 30 segundos de VPP que insufla pulmones, vuelva a evaluar su tecnica de ventilacion, de ser necesario realice los pasos correctivos de ventilacion, ajuste la concentracion de oxigeno segun lo indique el oximetro de pulso, se recomienda enfaticamente introducir via aerea alternativa (tubo endotraqueal o mascara laringea) y pida ayuda adicional. Si no mejora, aumente la concentracion de oxigeno ( FiO2) a 100 % y comience las compresiones toracicas.

21. Si debe continuar con CPAP o VPP con mascara durante mas de algunos minutos, debe insertarse Sonda orogastrica para que funcione como via de salida para gas del estomago durante resto de reanimacion.

22. Para insertar sonda orogastrica, mida distancia desde caballete de nariz hasta lobulo de oreja y desde lobulo de oreja hasta un punto medio entre xifoides (punta inferior del esternon) y ombligo.

23. Bolsas autoinflables

    • No requieren fuente de gas comprimido

    • No se pueden usar para administrar O2 a flujo libre por mascara de manera confiable

    • No se pueden usar para administrar CPAP a RN que respira espontaneamente

24. Bolsas infladas por flujo

    • Requieren fuente de gas comprimido

    • Debe haber sello hermetico para inflarse

    • Usa 1 valvula de control a flujo para regular presion inspiratoria pico (PIP) y presion positiva al final de espiracion (PEEP)

    • Se pueden usar para administrar O2 a flujo libre a traves de mascara

    • Se pueden usar para administrar CPAP a RN que respira espontaneamente .

25. Reanimadores con pieza en T

    • Requieren fuente de gas comprimido

    • Usan perillas ajustables para seleccionar PIP y PEEP

    • Se pueden usar para administrar O2 a flujo libre a traves de mascara

    • Se pueden usar para administrar CPAP a RN que respira espontaneamente

1. Paso mas importante y eficaz en reanimacion neonatal es (la estimulacion agresiva) / (la ventilacion de pulmones).

2. Se indica ventilacion a presion positiva si RN esta______o ________ o frecuencia cardiaca es menor a ______ latidos por minuto despues de pasos iniciales. (Complete los espacios en blanco).

3. RN nace flacido y apneico. Lo coloca bajo calentador radiante, coloca en posicion vias aereas, elimina secreciones y seca y estimula. RN no mejora.  Siguiente paso es (estimularlo mas) / (comenzar la ventilacion a presion positiva).

4. Si se administra ventilacion a presion positiva, se necesitaran al menos (1) / (2) profesionales calificados en calentador radiante para realizar pasos necesarios eficazmente.

5. Cual de los dispositivos es bolsa autoinflable, bolsa inflada por flujo, un reanimador con pieza en T ?

6. Para la ventilacion a presion positiva, ajuste el flujometro a (5 l/min)  / (10 1/min).

7. Mascara con forma anatomica debe colocarse con extremo (puntiagudo)/(redondeado) sobre la nariz del recien nacido.  

8. .Que mascara es del tamano correcto y esta correctamente colocada sobre la cara del bebe?

9. Administre ventilacion a presion positiva a una frecuencia de (20 a 25 respiraciones por minuto)/(40 a 60 respiraciones por minuto).

10. Comience  ventilacion a presion positiva con presion inspiratoria (20 - 25 cm de H2O) / (40 - 60 cm de H20).

11. Ventilacion de RN a termino comienza con (oxigeno al 21 %) / (oxigeno al 40 %).

12. Concentracion de O2 utilizada durante reanimacion esta guiada por uso de (manometro) / (oximetro de pulso) que mide SaO2 del RN.

13. Si esta utilizando un dispositivo que administra presion positiva al final de espiracion (PEEP),  presion inicial recomendada es (5 cm  H2O) / (10 cm de H20).

14. Acronimo nemotecnico MR. SOPA puede usarse para recordar 6 pasos correctivos de ventilacion. ¿ Cuales son cada uno de los pasos ?     M:____R:____ luego S:____ O:____ luego P:____ luego A:____

15. Ha iniciado ventilacion a presion positiva para un recien nacido apneico. La frecuencia cardiaca es 40 latidos por minuto y no esta mejorando con ventilacion a presion positiva. Su ayudante no observa movimiento del pecho. Usted debe (comenzar los pasos correctivos de ventilacion) / (proceder con las compresiones toracicas).

16. Ha iniciado la administracion de ventilacion a presion positiva para un recien nacido apneico. La frecuencia cardiaca se ha mantenido en 40 latidos por minuto a pesar de realizar todos los pasos correctivos de ventilacion y ventilar a traves de un tubo endotraqueal durante 30 segundos. Su ayudante observa movimiento del pecho con ventilacion a presion positiva. Usted debe (aumentar la frecuencia de ventilacion a 100 respiraciones/minuto)/(proceder con las compresiones toracicas).

17. Ha administrado ventilacion a presion positiva para recien nacido apneico. La frecuencia cardiaca del bebe aumento rapidamente despues de primeras respiraciones. Frecuencia cardiaca es ahora 120 latidos por minuto,  SaO2 90 % y RN esta comenzando a respirar espontaneamente. Usted debe (detener gradualmente la ventilacion a presion positiva) / (detener el oximetro de pulso).

18. Cuando administre O2 a flujo libre con reanimador con pieza en T o bolsa inflada por flujo, debe (sostener mascara sobre cara del RN, permitiendo que salga algo de gas por los bordes de la mascara) / (crear sello sosteniendo mascara con firmeza sobre la cara del RN).

19. Para insertar sonda orogastrica, mida distancia desde caballete de nariz hasta lobulo de oreja y desde lobulo de la oreja (hasta los pezones) / (hasta un punto medio entre el proceso xifoides y el ombligo).

1. Paso mas importante y eficaz en reanimacion neonatal es la ventilacion de los pulmones.

2. Se indica ventilacion a presion positiva si RN esta apneico o tiene respiracion entrecortada, o su frecuencia cardiaca es < 100 latidos por minuto despues de pasos iniciales.

3. Siguiente paso es comenzar la ventilacion a presion positiva.

4. Si se administra ventilacion a presion positiva, se necesitaran al  menos 2 profesionales calificados en el calentador radiante para realizar los pasos necesarios eficazmente.

5. Figura A= inflada por flujo, Figura B= autoinflable, Figura C= reanimador con pieza en T.

6. Para ventilacion a presion positiva, ajuste el flujometro a 10 1/min.

7. Mascara con forma anatomica debe colocarse con extremo puntiagudo sobre nariz del recien nacido.

8. Mascara A es del tamaño correcto y esta correctamente colocada sobre cara del bebe  (Ver figura) .

9. Administre ventilacion a presion positiva a frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto.

10. Comience ventilacion a presion positiva con presion inspiratoria 20 - 25 cm de H20.

11. Ventilacion del RN a termino comienza con O2  21 %.

12. Concentracion de oxigeno inspirado utilizada durante reanimacion esta guiada por uso de oximetro de pulso que mide SaO2 del RN.

13. Si esta utilizando dispositivo que administra presion positiva al final de espiracion (PEEP), presion inicial recomendada es 5 cm H20.

14. Mascara: ajustela, Reubicacion de la cabeza del bebe, luego Succion en boca y nariz, O: boca RN abierta, luego Presion: aumentela, luego Alterne a otra via aerea.

15. Usted debe comenzar los pasos correctivos de ventilacion.

16. Usted debe proceder con las compresiones toracicas.

17. Usted debe detener gradualmente la ventilacion a presion positiva.

18. Usted debe sostener mascara sobre cara del bebe, permitiendo que salga algo de gas por los bordes de la mascara.

19. Mida distancia desde caballete de la nariz hasta lobulo de oreja y desde lobulo de oreja hasta punto medio entre xifoides y ombligo.

• Una bolsa autoinflable tiene 8 piezas basicas (Figura 4A.1).

1. Salida de gas 0

2. Valvula de PEEP (opcional) O

3. Manometro 0

4. Valvula liberadora de presion 0

5. Entrada de gas

6. Tubo de gas

7. (A) Reservorio de oxigeno (tipo cerrado) - (B) Reservorio de oxigeno (tipo abierto)

8. Ensamble de valvula

• La bolsa autoinilable se vuelve a expandir despues de haber sido apretada y se llena de gas proveniente de 3 lugares.

  • A medida que la bolsa se infla, el aire del ambiente es atraido hacia el interior mediante las aberturas que se encuentran en la parte posterior de la bolsa.

  • El gas proveniente del mezclador y del flujometro viaja a traves del tubo de gas e ingresa en la bolsa por la entrada de gas.

  • El gas del mezclador se acumula en el reservorio de oxigeno y proporciona una tercera fuente de gas para llenar la bolsa.

  • No es necesario que haya una tubuladura para oxigeno conectada para que la bolsa administre presion positiva con oxigeno al 21 %. La tubuladura para oxigeno debe estar conectada a una fuente de gas comprimido para administrar oxigeno a mas del 21 %.

• Salida de gas es por donde sale gas desde bolsa al RN y donde se adjunta la mascara o una via aerea alternativa.

• Un manometro (monitor de presion) mide presion de inflacion usada durante ventilacion a presion positiva (VPP).

• Algunas bolsas tendran un  manometro incorporado y otras necesitaran que se les acople uno.

• Sitio de conexion suele estar cerca de salida para paciente.

• Si sitio de conexion del manometro se deja abierto sin manometro conectado, habra  perdida de aire e impedira que logre la presion inspiratoria.

• No conecte el tubo de entrada de oxigeno al sitio de conexion del manometro. Esto podria generar presion alta no deseada.

• Mayoria de bolsas autoinflables tambien tienen valvula de liberacion de presion (valvula de disparo).

• Estas valvulas  suelen fijarse para liberar presion de 30 - 40 cm de H20, pero no son confiables y puede que no liberen hasta que se alcance presion mas alta.

• Bolsas autoinflables tienen un ensamble de valvula ubicado entre la bolsa y la salida para el paciente (Figura 4A.2). Cuando se aprieta la bolsa durante la ventilacion, se abre la valvula y dirige el gas al paciente. Cuando la bolsa vuelve a inflarse, se cierra la valvula. Esto impide que el aire exhalado por el paciente entre en la bolsa y se vuelva a respirar.

• Algunas bolsas autoinflables tambien tienen una valvula de PEEP ajustable.

¿ Por que se usa un reservorio de oxigeno en bolsa autoinilable?

• Un reservorio de oxigeno es un artefacto que se puede colocar sobre la entrada de aire de la bolsa.

• El gas del mezclador se acumula en el reservorio.

• A bajas velocidades de flujo, el reservorio impide que gas mezclado se diluya con el aire del ambiente.

• Hay varios tipos diferentes de reservorios de oxigeno, pero todos desempeñan la misma funcion.

• Algunos tienen extremos abiertos (“colas”) y otros se ven como una bolsa cubriendo la entrada de aire.

• Una bolsa inflada por flujo tiene 6 piezas (Figura 4A.4).

  • Salida de gas

  • Manometro

  • Entrada de gas

  • Valvula liberadora de presion (opcional)

  • Tubo de gas

  • Valvula de control de flujo

• El gas comprimido proveniente del mezclador y del flujometro ingresa a la bolsa a traves de un tubo de oxigeno conectado a la entrada de gas.

• Salida de gas es por donde sale el gas desde bolsa al RN y donde se adjunta la mascara o una via aerea alternativa.

• Aunque tenga planeado usar O2 al 21 % para VPP  debe tener una fuente de gas comprimido para llenar bolsa inflada por flujo.

• La valvula de control de flujo proporciona un escape ajustable que le permite regular la presion de la bolsa cuando este conectada a un tubo endotraqueal o cuando la mascara se esta sosteniendo firmemente sobre la  cara del paciente.

• El escape ajustable permite que el exceso de gas salga en vez de inflar en exceso la bolsa o que este sea forzado hacia el paciente.

• Las bolsas infladas por flujo suelen tener un sitio para conectar un manometro.

• El sitio de conexion suele estar cerca de la salida para el paciente.

• El manometro debe estar conectado o el sitio sera una fuente de perdida y la bolsa no se inflara correctamente.

• Tambien puede haber una valvula de liberacion de presion (valvula de disparo).

• Para que una bolsa inflada por flujo funcione correctamente, debe haber un flujo de aire adecuado de una fuente y un sistema sellado.

• (Figura 4A.5). El inflado de la bolsa se controla mediante el equilibrio entre el gas que ingresa en la bolsa, el gas que escapa a traves de una valvula de control de flujo ajustable y el gas que escapa a traves de la salida de gas.

• Una bolsa inflada por flujo no se inflara adecuadamente si   :

  • Mascara no esta correctamente sellada

  • Flujo proveniente de la fuente de gas no es suficiente, esta desconectado o esta ocluido

  • Si hay un orificio en la bolsa

  • Si valvula de control de flujo esta demasiado abierta

  • Si  se ha dejado abierto el sitio de conexion del manometro.

• Para revisar una bolsa inflada por flujo, conectela a una fuente de gas comprimido.

• Ajuste el medidor de flujo a 10 1/min.

• Bloquee la salida de gas para asegurarse de que la bolsa se llene correctamente (Figura 4A.6).

• Hagalo formando un sello entre mascara y palma de la mano.

• Ajuste valvula de control de flujo de modo tal que la bolsa no se distienda en exceso.

• Observe el manometro de presion y ajuste la valvula de modo tal que haya una presion de 5 cm de H20 cuando la bolsa no se este apretando (PEEP).

• Luego apriete la bolsa a una frecuencia 40 - 60 veces por minuto.

• Verifique que bolsa se llene rapidamente y que pueda alcanzar presion de 30 - 40 cm H20 cuando la bolsa se este apretando con firmeza (presion inspiratoria).

• Si bolsa no se llena lo suficientemente rapido, disminuya la perdida en la valvula de control de flujo o aumente el flujo de gas desde el flujometro.

• Luego, revise para asegurarse de que calibre de presion siga marcando presion de 5 cm de H20 de PEEP cuando la bolsa no se este apretando.

• Tal vez necesite hacer otros ajustes en la valvula de control de flujo para evitar un exceso de PEEP.

• El gas de una fuente comprimida entra en el reanimador con pieza en T a traves de un tubo de gas en la entrada de gas.

• Gas sale por caja de control de salida de gas (proximal), viaja a traves de un tubo corrugado hacia la salida de gas del reanimador con pieza en T (paciente), donde se conecta la mascara o la via aerea alternativa.

• Cuando abertura en tapon del reanimador con pieza en T es ocluida por el operador, se administra la presion inspiratoria predeterminada al paciente mientras la abertura del reanimador con pieza en T este ocluida.

• Presion maxima que puede usarse es regulada por valvula de control de maxima liberacion de presion.

• PEEP se ajusta utilizando la perilla en el tapon del reanimador con pieza en T.

• Arme las piezas del reanimador con pieza en T segun las instrucciones del fabricante.

• Ocluya la salida para el paciente (utilizando un pulmon de  prueba, una palma o un dedo).

• Conecte el dispositivo a fuente de gas comprimido utilizando un tubo de gas.

• Ajuste la configuracion de presion de la siguiente manera  :

  • Ajuste flujometro de gas mezclado en pared para regular cuanto gas fluye dentro del reanimador con pieza en T.

  • En mayoria de los casos, 10 l/min es adecuado.

  • Configure el control de maxima liberacion de presion ocluyendo el tapon del reanimador con pieza en T con su dedo y ajustando el cuadrante de maxima liberacion de presion a un valor seleccionado (40 cm de H20 es el maximo recomendado para RN a termino, con un valor mas bajo para bebes prematuros).

  • Algunos fabricantes recomiendan que el control de liberacion maxima se ajuste en un limite definido por la institucion cuando el dispositivo se ponga en servicio originalmente y que no se reajuste durante el uso regular.

  • Fije presion inspiratoria pico (PIP) deseada ocluyendo el tapon del reanimador con pieza en T con el dedo y ajustando el control de la presion inspiratoria a la presion seleccionada .

  • Fije la PEEP quitando el dedo del tapon del reanimador con pieza en T y ajustando la perilla del tapon en la configuracion deseada (se recomiendan 5 cm de H20 ) (Figura 4A.10).

• Cuando el dispositivo se usa para ventilar al RN ya sea aplicando la mascara en cara del RN o conectando el dispositivo a un tubo endotraqueal, usted administra una respiracion cubriendo y liberando de forma alternada la abertura en el tapon del reanimador con pieza en T.

• Tiempo de inspiracion se controla mediante el tiempo durante el cual su dedo cubre la abertura.

• Tenga cuidado de no distraerse y cubrir con su dedo la abertura en el tapon del reanimador con pieza en T por un tiempo prolongado de manera inadvertida.

• Preparacion para Reanimacion

  • Evalua factores de riesgo perinatales. (El estudiante realiza las 4 preguntas prenatales).

    • ¿ Edad de gestacion ?             "38 semanas de gestacion."

    • ¿ Liquido claro?                         "El liquido amniotico es claro".

    • ¿ Cuantos bebes?                     "Se espera un bebe".

    • ¿ Factores de riesgo adicionales?

      • "La madre tiene hipertensi.n gestacional y se induce el parto a las 38 semanas de gestacion.

      • Se han notado varias desaceleraciones de la frecuencia cardiaca del feto".

  • Arma el equipo de reanimacion

    • Identifica al lider

    • Delega tareas

  • Realiza verificacion del equipo

• "Ha nacido el bebe".

  • Evaluacion rapida

    • Realiza las 3 preguntas de evaluacion rapida

      • Nacido a termino?                      "Si".

      • Tiene tono muscular?               "No".

      • Respira o llora?                           "No, no respira ni llora".

  • Pasos iniciales en el calentador radiante

    • Recibe al bebe en el calentador radiante, coloca la via aerea en posicion, succiona boca y nariz, seca, retira la sabana, estimula.

• Signos vitales

  • Verifica la respiracion :      "No".

  • Indica la necesidad de VPP

• Ventilacion a presion positiva

  • Coloca la cabeza en posicion de "olfateo”

  • Aplica correctamente la mascara

  • Inicia VPP en el aire del ambiente (21 %) a 20 - 25 cm de H20 (5 cm H20 de PEEP si usa reanimador con pieza en T o bolsa inflada por flujo); frecuencia 40 a 60 respiraciones por minuto.

  • Pide ayuda adicional si se encuentra solo

  • Solicita oximetria de pulso

  • Solicita monitor ECG (opcional)

  • En el plazo de 15 segundos luego de comenzar la VPP, solicita verificacion de frecuencia cardiaca para evaluar si la frecuencia cardiaca esta aumentando :                          "Frecuencia cardiaca de aproximadamente 40 Ipm, no aumenta".

  • Evalua el movimiento del pecho :                "No hay movimiento del pecho".

• Pasos correctivos de ventilacion (MR. SOPA)

  • Mascara: ajustela

  • Reubicacion de la cabeza

  • Ventila, evalua el movimiento del pecho :  "No hay movimiento del pecho".

  • Succiona en boca y nariz 

  • 0  : abre la boca

  • Ventila, evalua el movimiento del pecho :  "No hay movimiento del pecho, frecuencia cardiaca de aproximadamente 40 Ipm".

  • Presion: aumentela

  • Ventila, evalua el movimiento del pecho :     "El pecho se esta moviendo con la VPP".

  • El estudiante anuncia: "El pecho se esta moviendo AHORA. Continue la VPP durante 30 segundos".

• Ventilacion a presion positiva

  • Administra VPP con movimiento del pecho durante 30 segundos

  • Evalua la frecuencia cardiaca :  "Frecuencia cardiaca de 120 Ipm,  SaO2   64 %, esfuerzo respiratorio ocasional".

  • Continua la VPP

  • Da instrucciones para ajuste de FiO2

  • Controla el esfuerzo respiratorio : "  Esfuerzo respiratorio espontaneo en aumento, mejora del tono muscular, frecuencia cardiaca de 140 Ipm,  SpO2  74 %".

  • Suspende gradualmente la VPP

  • "Frecuencia cardiaca de 140 Ipm, esfuerzo respiratorio fuerte y regular".

• Oxigeno a flujo libre

  • Suspende la VPP

  • Evalua la necesidad de oxigeno a flujo libre luego de suspender la VPP :  "Frecuencia cardiaca de 140 Ipm, SpO2  70 %, buen esfuerzo respiratorio espontaneo".

  • Administra el oxigeno a flujo libre correctamente

  • Evalua la frecuencia cardiaca, saturacion de oxigeno, estado respiratorio :  "Frecuencia cardiaca de 140 Ipm, SpO2 de 90 %, buen esfuerzo respiratorio".

  • Comienza la disminucion y suspende el oxigeno a flujo libre

• Signos vitales

  • Controla la frecuencia cardiaca, respiracion, saturacion de oxigeno, temperatura

  • Planifica la atencion posterior a la reanimacion

  • Se actualiza la informacion a los padres