Leccion 5
Agosto 2018
Vías aéreas alternativas
: Tubos endotraqueales y máscaras laríngeas
:
Lo que aprendera
Las indicaciones para una via aerea alternativa durante la reanimacion
Como elegir y preparar el equipo para la intubacion endotraqueal
Como usar un laringoscopio para introducir un tubo endotraqueal
Como determinar si el tubo endotraqueal esta en la traquea
Como usar el tubo endotraqueal para succionar secreciones espesas de la traquea
Cuando considerar el uso de una mascara laringea para la ventilacion a presion positiva
Como colocar una mascara laringea
Caso 1. - Reanimacion con ventilacion a presion positiva con tubo endotraqueal
anticipado.
Una mujer primeriza de 25 anos con 37 semanas de gestacion esta en trabajo de parto activo complicado por fiebre de la madre y taquicardia fetal.
Se llama a su equipo de reanimacion para atender el parto vaginal
Usted le pregunta al profesional obstetrico acerca de los factores de riesgo perinatales y completa una exposicion informativa para el equipo previa a la reanimacion.
Poco despues, nace una niña. El obstetra la sostiene en una manta seca y la estimula suavemente para que respire pero sigue flacida y apneica.
Se pinza y corta el cordon umbilical, y se lleva a la nina alcalentador radiante donde usted completa los pasos iniciales de atencion al recien nacido.
Despues de completar los pasos iniciales, sigue apneica y usted empieza la ventilacion a presion positiva (VPP) mientras un ayudante coloca un oximetro de pulso en su mano derecha. Su frecuencia cardiaca es de 50 latidos por minuto (lpm) y no aumenta. Observa que el pecho no se mueve con las respiraciones de VPP y comienza los pasos correctivos de ventilacion.
Luego de los primeros 5 pasos correctivos, el pecho sigue sin moverse de forma regular y su ayudante informa que la frecuencia cardiaca no mejora. Decide que se debe introducir una via aerea alternativa para mejorar la efectividad de la VPP.
Un ayudante sostiene un tubo endotraqueal de 3.5 mm, proporciona presion del cricoides, y controla el tiempo del procedimiento mientras que un profesional calificado usa un laringoscopio con una hoja de tamano 1 para introducir el tubo endotraqueal. Se coloca un detector de CO2 en el tubo, se reinicia la ventilacion y el detector se pone amarillo, indicando que el tubo se encuentra en la traquea. El pecho de la bebe se mueve y su frecuencia cardiaca aumenta rapidamente.
De acuerdo con las mediciones de la distancia nariz-trago (DNT), se sostiene el tubo endotraqueal con la marca de 8 cm junto al labio. Los sonidos respiratorios son iguales en ambas axilas, se fija el tubo y continua la VPP. Ajusta la concentracion de oxigeno de acuerdo al oximetro de pulso. La bebe continua exhibiendo tono debil y esfuerzos respiratorios irregulares.
Rapidamente informa a sus padres y la transfiere a la sala de recien nacidos para una radiografia y cuidados adicionales.
Poco despues, su equipo de reanimacion realiza un breve analisis para hablar sobre la preparacion, el trabajo en equipo y la comunicacion.
¿ Que via aerea alternativa esta disponible para la reanimacion neonatal ?
endotraqueal a traves de la glotis, pero la mascara laringea permanece por encima de la glotis, por lo que la mascara laringea es llamada un dispositivo supraglotico de ventilacion. La mascara laringea es una alternativa eficaz cuando los intentos de ventilacion con mascara facial e intubacion no son exitosos.
Tubos endotraqueales
Los tubos endotraqueales (Figura 5.1) son tubos delgados que se introducen a traves de la glotis, entre las cuerdas vocales y se hacen avanzar en la traquea.
Aunque se ha descrito la intubacion digital utilizando solamente el dedo del operador, la intubacion endotraqueal normalmente requiere el uso de un instrumento con iluminacion (laringoscopio, para visualizar la laringe y guiar la colocacion del tubo entre las cuerdas vocales.
Mascaras laringeas
Una mascara laringea es una mascara pequena conectada a un tubo de ventilacion que se introduce en la boca y se hace avanzar hasta que la mascara cubre la glotis (Figura 5.3).
Se hace avanzar un tubo
La colocacion de una mascara facial no requiere la visualizacion de la laringe o el uso de un instrumento de insercion.
Su uso en recien nacidos prematuros es limitado, en parte porque el tamaño disponible mas pequeno puede ser demasiado grande para recien nacidos mas pequeños.
¿ Cuando se deberia considerar una via aerea alternativa ?
Se debe considerar la introduccion de tubo endotraqueal o mascara laringea en las siguientes circunstancias :
Si VPP con mascara facial no causa mejora clinica, se recomienda enfaticamente el uso de tubo endotraqueal o mascara laringea para mejorar eficacia de ventilacion.
Si VPP dura mas de algunos minutos, tubo endotraqueal o mascara laringea pueden mejorar eficacia y facilidad de ventilacion asistida.
Se recomienda enfaticamente la introduccion de tubo endotraqueal en las siguientes circunstancias :
cama. Si intubacion no es exitosa o posible, se podra usar mascara facial.
Si se necesitan compresiones toracicas, tubo endotraqueal maximizara la eficacia de cada respiracion por presion positiva y permitira al compresor que proporcione compresiones desde cabecera de la
Un tubo endotraqueal proporciona acceso a vias aereas mas confiable en circunstancias especiales, tales como :
stabilizacion de R. Nacido con sospecha de hernia diafragmatica
E
Administracion de surfactante
Succion directa de traquea si via aerea esta obstruida por secreciones espesas.
¿ Cuales son las referencias anatomicas mas importantes en ventilacion neonatal ?
Las referencias anatomicas se etiquetan en Figuras 5.4 y 5.5.
Esófago: pasaje que va desde faringe a estomago
Epiglotis: estructura similar a parpado que cuelga sobre glotis
Vallécula: bolsa formada por base de la lengua y epiglotis
Laringe: Porcion de via aerea que conecta faringe y traquea
Glotis: apertura de laringe que conduce a traquea, flanqueada por cuerdas vocales
Cuerdas vocales: Ligamentos cubiertos de membrana mucosa a ambos lados de la
Cartílagos tiroides y cricoides: Porcion inferior del cartilago que protege laringe
Tráquea: Porcion de via aerea que se extiende desde laringe a carina
Carina: Lugar donde traquea se ramifica hacia 2 bronquios principales
Bronquios principales: Los 2 pasajes de aire que van desde traquea hasta pulmones
¿ Que equipo debe estar disponible para la introduccion de una via aerea ?
1 juego completo de siguientes articulos :
Los equipos necesarios para colocar una via aerea alternativa deben mantenerse juntos y a mano.
Es importante anticipar la necesidad de introducir una via aerea y preparar el equipo antes de parto de alto riesgo.
Cada sala de partos, sala de recien nacidos y departamento de emergencias debe tener al menos
Mango de laringoscopio con juego adicional de baterias y bombillas adicionales
Hojas del laringoscopio: N.° 1 (RN a termino), N.° 0 (prematuro), N.° 00 (opcio
Son preferibles las hojas rectas (Miller) en vez de las curvas (Macintosh)
Tubos endotraqueales con diametro interno 2.5 , 3.0 y 3.5 mm
Estilete (opcional) que calza en tubos traqueales
Monitor o detector de CO2
Configuracion de succion con cateteres de succion: calibre 10 F o 12 F (para succionar faringe), calibre 8 F y/o 5 F o 6 F (para succionar tubos endotraqueales de varios tamaños)
Cinta adhesiva impermeable (de 1/2 o 3/4 pulgadas) u otro dispositivo de sujecion de tubo
Cinta metrica y/o tabla de profundidad de insercion de tubo endotraqueal
Tijeras
Aspirador de meconio
Estetoscopio (con cabeza neonatal)
Dispositivo de ventilacion a presion positiva (bolsa o reanimador con pieza en T) y tubuladura para aire y oxigeno mezclado
Oximetro de pulso, sensor y tapa
Mascara laringea (tamano 1) u otro dispositivo supraglotico y jeringa de 5 ml.
La colocacion de via aerea debe realizarse como procedimiento limpio.
Todos los suministros deben estar protegidos de la contaminacion abriendolos, armandolos y volviendolos a guardar en su envase hasta el momento inmediatamente previo al uso.
Las hojas y el mango del laringoscopio deben limpiarse, siguiendo los procedimientos de su hospital, despues de cada uso.
Intubacion endotraqueal
¿ Que tipo de tubo endotraqueal se debe usar ?
El tubo endotraqueal debe tener un diametro uniforme en toda la extension del tubo.
Los tubos en punta o con manguito no son recomendables para la reanimacion neonatal.
Los tubos endotraqueales vienen con marcas en centimetros a lo largo del tubo, identificando la distancia al extremo del tubo.
Muchos tubos tambien tendran lineas o marcas cerca de la punta que son una guia de cuerdas vocales.
Cuando se introduce el tubo de modo que las cuerdas vocales se ubican entre los 2 grupos de lineas, se espera que la punta del tubo se encuentre por encima de la carina; sin embargo, la ubicacion y el diseño de las lineas varian considerablemente entre los fabricantes.
La guia de la cuerda vocal es solo una aproximacion y puede no indicar de manera confiable la profundidad de insercion correcta.
- ñ de tubo endotraqueal recomendado para varias categorias de peso y tiempo de gestacion.
¿ Como prepara el tubo endotraqueal ?
Elija el tamaño correcto.
Los tubos endotraqueales se describen por el tamano de su diametro interno (mm DI).
El diametro adecuado del tubo endotraqueal se estima a partir del peso o edad de gestacion del bebe.
Tabla 5-1 ofrece el tama
Usar tubo demasiado pequeno aumenta la resistencia al flujo de aire y la probabilidad de que se obstruya por secreciones.
Usar tubo demasiado grande puede provocar traumatismo en via aerea.
Considere la posibilidad de usar un estilete
A muchos operadores les resulta util usar un estilete con tubo endotraqueal para dar rigidez adicional y curvatura.
Uso de estilete es opcional y depende de preferencia del operador.
Cuando se introduce un estilete, es importante asegurarse de que punta no sobresalga del extremo ni del orificio lateral del tubo endotraqueal.
Si la punta sobresale, puede provocar traumatismo en los tejidos. El estilete debe sujetarse con un tapon, o debe estar doblado en la parte superior, de modo tal que no pueda avanzar mas por el tubo durante el proceso de intubacion.
¿
Como prepara el laringoscopio y los otros equipos que necesitara ?
Los siguientes pasos describen como preparar el equipo utilizado para la intubacion:
Seleccione hoja del laringoscopio adecuada y conectela al mango.
R. Nacidos a termino.
Use hoja N.° 1 para
Use hoja N.° 0 para prematuros.
Algunos operadores pueden preferir usar una hoja N.° 00 para recien nacidos extremadamente prematuros.
Encienda la luz haciendo clic con la hoja en posicion abierta para verificar que baterias y la luz funcionen. Si luz es tenue o tintinea, ajuste o reemplace la bombilla, coloque 1 bateria nueva o reemplace el laringoscopio.
Prepare el equipo de succion.
Ocluya el extremo del tubo de succion para asegurarse de que succion se establezca entre 80 - 100 mm Hg.
Conecte cateter de succion de tamaño 10 F (o mas grande) para eliminar secreciones de boca y faringe.
Cateteres de succion mas pequeños (tamaño 8 F y tamaño 5 F o 6 F) deben estar disponibles para succionar secreciones del tubo endotraqueal, si es necesario, luego de colocacion.
- Tamanos adecuados de cateteres se enumeran en Tabla 5-2.
Se puede conectar un aspirador de meconio al tubo endotraqueal para directamente succionar el meconio o las secreciones espesas que obstruyen la traquea.
Algunos tubos endotraqueales tienen un puerto de succion incorporado.
Prepare el dispositivo de VPP con mascara para ventilar al RN , si es necesario, entre los intentos de intubacion.
Verifique el funcionamiento del dispositivo segun se describe en la Leccion 4.
Coloque un detector de CO2, estetoscopio, cinta metrica o tabla de profundidad de insercion, cinta adhesiva impermeable y tijeras (o un estabilizador de tubo) al alcance.
¿
Como debe colocar al recien nacido para intubarlo ?extendido y el cuerpo recto.
Coloque la cabeza del bebe en la linea media, el cuello ligeramente
Puede resultar util colocar un pequeno rollo debajo de los hombros del bebe para mantener la ligera extension del cuello.
Esta posicion de "olfateo" alinea la traquea para una visualizacion optima, ofreciendo una linea recta de vision dentro de la glotis luego de la colocacion correcta del laringoscopio.
Su ayudante debe asistirlo para mantener una buena posicion durante todo el procedimiento.
Demasiada extension y flexion del cuello obstruiran su vision de
Si rollo debajo de hombros es demasiado grande o cuello esta demasiado extendido, la glotis se elevara por encima de su linea de vista.
Si el cuello esta flexionado hacia el pecho, vera la faringe posterior y tal vez no visualice la glotis.
Ajuste altura de cama, si es posible, de modo que la cabeza
Revision
mascara facial, pero no mejora.
Un recien nacido ha estado recibiendo ventilacion con
Pese a realizar los 5 pasos correctivos de ventilacion, frecuencia cardiaca no aumenta y hay poco movimiento del pecho. (Se debe) / (no se debe) introducir de inmediato una via aerea alternativa, como por
En el caso de
En caso de usar estilete, punta del estilete (debe)
El tama
La guia de la cuerda vocal de un tubo endotraqueal (si)
Respuestas
ejemplo un tubo endotraqueal o una mascara laringea.
Se debe introducir de inmediato una via aerea alternativa, como por
En el caso de
La punta del estilete no debe extenderse mas alla de los orificios del
El tama
La guia de la cuerda vocal de un tubo endotraqueal no predice de
¿ Como sostiene el laringoscopio ?
laringoscopio con su mano izquierda con su pulgar sobre la superficie superior del mango del laringoscopio y la hoja apuntando en direccion opuesta a usted (Figura 5.10).
Siempre sostenga
El laringoscopio esta diseñdo para ser sostenido en la mano izquierda, tanto por usuarios diestros como zurdos.
Si lo sostiene en la mano derecha, su vision a traves de la porcion abierta y curva de la hoja estara obstruida.
¿ Como realiza el procedimiento de intubacion ?
.- Coloque al recien nacido en posicion correcta.
Los pasos para la intubacion traqueal se describen brevemente a continuacion; sin embargo, se requiere de una supervision y practica considerables para lograr la competencia.
Incluso si usted no esta realizando el procedimiento, es util comprender los pasos para poder asistir eficazmente al operador.
Preparese para introducir el laringoscopio.
1
Si es posible, ajuste la altura del calentador segun sea necesario.
Puede estabilizar la cabeza del bebe con su mano derecha (Figura 5.11) mientras un miembro del equipo garantiza que RN este acostado recto y que la cabeza se encuentre en la posicion de “olfateo”.
Use el dedo indice de la mano derecha para abrir suavemente la boca del bebe.
2.- Introduzca el laringoscopio e identifique los puntos de referencia claves.
Suavemente empuje la lengua hacia el lado izquierdo de la boca y haga avanzar hoja hasta que punta quede justo despues de pasar la base de la lengua en la valecula (Figura 5.12).
4.- Levante el laringoscopio en su totalidad en la direccion a la que apunta el mango, sacando la lengua del medio a fin de dejar expuesta la glotis. Es posible que necesite inclinar la punta de la hoja muy levemente para levantar la epiglotis.
Cuando aprenden el procedimiento por primera vez, los operadores tienen la tendencia a doblar su muneca, tirando de la parte superior del mango hacia ellos mismos, “meciendola” contra la encia superior del bebe. Esto no producira la vision deseada de la glotis y puede lesionar los labios y encias del bebe (Figura 5.13).
Nota: Esta leccion describe la colocacion de la punta de la hoja en la valecula para levantar la epiglotis.
En algunos casos, puede ser necesario usar la punta de la hoja para levantar suavemente la epiglotis de forma directa. La glotis aparece bien en la parte superior de la vista mientras mira hacia abajo del laringoscopio.
Un ayudante puede ayudar a dejar la glotis a la vista utilizando su pulgar y el primer dedo para proporcionar una presion suave en los cartilagos tiroides y cricoides del bebe
El ayudante debe dirigir la presion hacia abajo y hacia la oreja derecha del bebe.
5.- Identifique los
puntos de referencia claves (Figura 5.15).
Si la punta de la
hoja esta correctamente colocada en la valecula, deberia ver la
epiglotis colgando de la parte superior y las cuerdas vocales
directamente debajo. Las cuerdas vocales aparecen como franjas
verticales delgadas en forma de la letra “V” invertida.
Si estas estructuras no
quedaran inmediatamente a la vista, ajuste la hoja hasta que las
estructuras queden visibles. Tal vez necesite introducir o retirar
la hoja lentamente para ver las cuerdas vocales (Figura 5.16). Si la
hoja no se introduce lo suficiente, vera la base de la lengua y la
faringe posterior (Figura 5.17). Haga avanzar la hoja levemente
hasta que la epiglotis quede a la vista. Si la hoja se inserta
demasiado, solo vera el esofago (Figura 5.18) y necesitara retirar
levemente la hoja hasta que la epiglotis caiga de arriba.
Si las referencias anatomicas
se encuentran obstruidas por secreciones, use un cateter de tamano
10F o 12F para eliminar las secreciones de la boca y la faringe (Figura
5.19).
Introduzca el tubo endotraqueal.
6.- Una vez que identifique las cuerdas vocales, sostenga firmemente el laringoscopio, mantenga la vista de las cuerdas vocales y pida a un ayudante que coloque el tubo endotraqueal en su mano derecha.
Introduzca el tubo del lado derecho de la boca del bebe, con la curva concava en el plano horizontal (Figura 5.20). No introduzca el tubo a traves del canal abierto del laringoscopio. Esto obstruira su vision de las cuerdas vocales. Luego de la introduccion, dirija el tubo en la hipofaringe y haga avanzar la punta hacia las cuerdas vocales. A medida que la punta se acerca a las cuerdas vocales, gire el tubo en el plano vertical para que la punta se dirija hacia arriba. Cuando las cuerdas vocales se abran, haga avanzar el tubo hasta que las cuerdas vocales esten ubicadas entre las lineas de la guia de cuerdas vocales. Su ayudante puede sentir el tubo pasando por debajo de sus dedos. Tenga presente la marca en centimetros de la profundidad en la parte exterior del tubo que se alinea con el labio superior del bebe.
Si cuerdas vocales estan cerradas, espere a que se abran. No toque la cuerdas cerradas con la punta del tubo y jamas intente forzar el tubo entre las cuerdas vocales cerradas. Si cuerdas no se abren en 30 segundos, detengase y retome la ventilacion con mascara hasta que este listo para volver a intentar la introduccion.
Figura 5.; Insercion del tubo endotraqueal en el lado derecho de la boca
Figura 5. Succion de secreciones durante la laringoscopia
Figura 5.16.- Medidas correctivas para la mala visualizacion de la laringe durante la laringoscopia
Asegure el tubo endotraqueal.
7.- Use la mano derecha para sostener el tubo con firmeza contra el paladar duro del bebe.
Retire con cuidado el laringoscopio sin mover el tubo (Figura 5.21).
Si se uso un estilete, un ayudante debe retirarlo del tubo endotraqueal, una vez mas asegurandose de que el operador tenga cuidado de sostener el tubo en su sitio (Figura 5.22).
Si bien es importante sostener el tubo con firmeza, tenga cuidado de no apretar el tubo tan fuerte que el estilete no se pueda sacar.
Ventile a traves del tubo endotraqueal.
Para evitar la extubacion accidental, puede ser util que la misma persona sostenga el tubo traqueal y
Una vez que dispositivo de VPP este conectado, comience ventilacion a traves del tubo.
¿ Cuanto tiempo es necesario permitir al intento de intubacion ?
aproximadamente 30 segundos.
Los pasos de intubacion deben completarse en un lapso de
El bebe no esta recibiendo ventilacion durante el procedimiento, de modo que es esencial accionar rapido. Si los signos vitales del bebe empeoran durante el procedimiento (bradicardia grave o disminucion de la saturacion de oxigeno), suele ser preferible etenerse, reiniciar la VPP con una mascara y volver a intentar despues.
No se aconseja realizar reiterados intentos de intubacion debido a que aumentara la probabilidad de provocar traumatismo en el tejido blando y hara que luego el manejo de la via aerea sea mas dificil.
Si los intentos iniciales no fueran exitosos, evalue otras opciones, incluso solicitar ayuda a otro profesional con experiencia en intubacion (por ejemplo, anestesista, medico del departamento de emergencia, terapista respiratorio, enfermera neonatal profesional), colocar una mascara laringea o continuar con la ventilacion con mascara facial.
¿ Como confirma si el tubo endotraqueal esta en la traquea ?
endotraqueal dentro de la traquea son :
Los metodos primarios de confirmacion de la colocacion del tubo
Deteccion de CO2 exhalado
Aumento rapido de la frecuencia cardiaca.
En cuanto introduzca el tubo endotraqueal, conecte un detector de CO2 (Figura 5.23) y confirme la presencia de CO2 durante la exhalacion.
Si el tubo esta bien colocado y usted esta proporcionando ventilacion efectiva a traves del tubo, debe detectar CO2 exhalado dentro de 8 - 10 respiraciones de presion positiva.
Hay 2 tipos de detectores de CO2 disponibles.
Los dispositivos colorimetricos cambian de color en presencia de CO2 (Figura 5.24). Estos son los dispositivos mas usados habitualmente en la sala de parto.
Los capnografos son monitores electronicos que muestran la concentracion de CO2 con cada respiracion.
Detector colorimetrico de C02 es de color violeta o azul antes de detectar C02 exhalado .
El detector se pone amarillo en presencia de CO2
¿ Puede estar el tubo en la traquea aunque NO se detecte C02 ?
RN con frecuencia cardiaca muy baja o con funcion cardiaca disminuida (gasto cardiaco bajo) tal vez no transporten suficiente CO2 a sus pulmones como para ser detectado.
Si, existen limitaciones para el uso de detectores de CO2 .
Si tubo se coloca dentro de la traquea, pero los pulmones no se ventilan de forma adecuada, es posible que no haya suficiente CO2 exhalado como para ser detectado.
Esto puede ocurrir si el tubo endotraqueal o la traquea estan obstruidos por secreciones, usted no esta usando suficiente presion de ventilacion o hay un gran neumotorax bilateral y los pulmones estan colapsados.
Ademas, los
¿ Puede el detector de C02 cambiar de color cuando el
tubo NO esta en traquea ?O2 cambie de color incluso si el tubo no se encuentra en la traquea.
Aunque es poco comun, es posible que un dispositivo colorimetrico de C
Si detector ya ha cambiado de color en su envase y cuando se saca esta amarillo, el dispositivo esta defectuoso y no debe usarse.
Si se administra adrenalina a traves del tubo endotraqueal y toca el papel que se encuentra dentro del detector de CO2 cambiara la pantalla a amarillo permanentemente y provocara que el detector no sea utilizable.
¿ Cuales son los otros indicadores de que el tubo endotraqueal se encuentra en la traquea ?
endotraqueal dentro de la traquea son la demostracion de C02 exhalado y la observacion de un aumento rapido de la frecuencia cardiaca.
Los metodos primarios de confirmacion de la colocacion del tubo
Si el tubo esta colocado correctamente, tambien debe observar
Sonidos respiratorios audibles e iguales cerca de las dos axilas durante la VPP
Movimiento simetrico del pecho con cada respiracion
Poca o nada de perdida en la boca durante la VPP
Entrada de aire disminuida o ausente sobre el estomago
Tenga cuidado al interpretar los sonidos respiratorios en recien nacidos
¿ Que hace si sospecha que el tubo no esta en la traquea ?
O2 no muestra la presencia de CO2 exhalado dentro de 8 a 10 respiraciones.
Es probable que el tubo no este en la traquea si el detector de C
En la mayoria de los casos, debe quitar el tubo, reiniciar la ventilacion con mascara facial, asegurarse de que su equipo este preparado de forma adecuada, asegurarse de que RN este colocado en forma optima y luego repetir el procedimiento.
Usar un tubo endotraqueal colocado en esofago no proporciona ventilacion a pulmones del RN y seguir usandolo solamente retrasa la ventilacion eficaz.
Recuerde que los
Si cree que tubo esta colocado correctamente en traquea a pesar de falta de CO2 exhalado, puede optar por estabilizar el tubo, volver a introducir el laringoscopio e intentar confirmar que el tubo esta pasando entre las cuerdas vocales.
Este procedimiento de “segunda mirada” puede ser dificil y puede retrasar el hecho de establecer ventilacion efectiva si tubo no esta colocado correctamente.
Figura 5.25 .- Medicion de DNT : Medir desde medio del tabique nasal al trago de oreja y agregar 1 cm a la medicion.
¿ Que tan profundo se debe introducir el tubo dentro de la traquea ?
Objetivo es colocar punta del tubo endotraqueal en porcion media de la traquea.
Esto requiere que se introduzca el tubo de modo que punta se encuentre solamente 1 - 2 centimetros por debajo de cuerdas
Es importante no introducir el tubo demasiado para
Se pueden usar 2 metodos para estimar la profundidad de insercion.
La DNT es un metodo que ha sido validado para bebes nacidos a termino y para recien nacidos prematuros. El metodo de DNT utiliza un calculo basado en la distancia (cm) desde el tabique nasal del bebe al trago de la oreja (Figuras 5.25A, 5.25B y 5.25C). Use una cinta metrica para medir la DNT. La profundidad de insercion estimada (cm) es de DNT + 1 cm. Coloque el tubo endotraqueal de modo que la marca en el tubo que corresponda a la profundidad de insercion estimada se encuentre junto al labio del bebe.
Estudios recientes han demostrado que la edad de gestacion tambien es un predictor preciso de la profundidad de insercion correcta (Tabla 5.4.-) y tiene la ventaja de que se conoce antes de parto.
Esta tabla podria colocarse cerca de calentador radiante o con sus suministros de intubacion.
Recuerde que estos dos metodos son estimaciones de la profundidad correcta del tubo endotraqueal.
Luego de colocar el tubo, utilice un estetoscopio para escuchar los sonidos respiratorios en ambas axilas y sobre el estomago (Figura 5.26). Si el tubo esta colocado correctamente, los sonidos respiratorios deben ser iguales en ambos lados. Si el tubo esta demasiado introducido, los sonidos respiratorios pueden disminuir en un lado.
Lo mas frecuente es que si el tubo se introduce demasiado, entrara en el bronquio principal derecho provocando que los sonidos respiratorios sean mas altos en el lado derecho y mas silenciosos en el lado izquierdo.
Retire el tubo lentamente mientras escucha los sonidos respiratorios en el lado mas silencioso.
Cuando el tubo este en la posicion correcta, los sonidos respiratorios deben mejorar y volverse iguales.
Si planea mantener el tubo en el lugar, ¿ como lo sujeta ?
adhesiva impermeable o un dispositivo especificamente disenado para sujetar un tubo endotraqueal.
Se han descrito varios metodos para sujetar el tubo. Se puede usar cinta
Un metodo se describe de la siguiente manera
Luego de haber colocado correctamente el tubo, tenga presente la
Corte un trozo de cinta adhesiva de 3/4 o 1/2 pulgada para que sea lo
Divida la cinta adhesiva por la mitad de su longitud de modo que
Coloque la seccion de la cinta adhesiva sin cortar sobre la mejilla del
Cuidadosamente envuelva la “pierna” inferior alrededor del tubo
En la punta, doble la cinta adhesiva sobre si para dejar una pequena “lengueta” que pueda sostener para desenrollar la cinta cuando quiera retirar el tubo (Figura 5.28E). Figura 5.2 Divida la cinta adhesiva por la mitad de su longitud (A). Coloque la parte sin cortar sobre la mejilla del bebe cerca de la comisura de los labios y la "pierna” superior de la cinta adhesiva por encima del labio del bebe (B). Envuelva la "pierna" inferior de la cinta alrededor del tubo (C y D). Deje una pequena lengueta de cinta adhesiva doblada en la punta para que ayude a quitarla (E).
Escuche con el estetoscopio a ambos lados del pecho para asegurarse
Si tubo se va a dejar colocado despues de la reanimacion inicial, haga una radiografia de torax como confirmacion final de la ubicacion.
La punta del tubo deberia aparecer en la traquea media junto a la primera o segunda vertebra toracica (Figura 5.29).
La punta debe estar encima de la carina, que generalmente se encuentra junto a la tercera o cuarta vertebra toracica.
Evite usar las claviculas como referencia porque su ubicacion varia segun la posicion del bebe y el angulo en que se tomo la radiografia.
Si el tubo avanzo demasiado, puede tocar la carina o ingresar en el bronquio principal derecho y causar que el lobulo superior derecho o el pulmon izquierdo colapsen (Figura 5.30).
¿ Que puede hacer un ayudante para ayudar al operador durante el procedimiento de intubacion?
endotraqueal del tamano correcto segun la edad de gestacion o el peso esperados del bebe.
Verifique que la succion este fijada a 80 a 100 mmHg.
Asegurese de que se seleccionen la hoja de laringoscopio y el tubo
Comuniquese con el operador acerca del metodo que se usara para
Verifique que el estilete, si se usa, no sobresalga mas alla del orificio del
Sostenga el equipo de modo que el operador no necesite quitar la vista de los puntos de referencia anatomica para succionar las secreciones o tomar el tubo para prepararse para la insercion.
Controle la frecuencia cardiaca del bebe y alerte al operador si el intento de intubacion dura mas de 30 segundos.
Proporcione presion en los cartilagos tiroides y cricoides.
Despues de la insercion del tubo endotraqueal, quite el estilete y conecte el detector de CO2.
Escuche si aumenta la frecuencia cardiaca.
Verifique la profundidad de insercion punta a labio.
Escuche los sonidos respiratorios en ambas axilas.
Ayude a asegurar el tubo.
Consideraciones especiales: Intubacion endotraqueal
para SuccionRN no ha mejorado y no ha podido lograr el movimiento del pecho a pesar de todos los pasos correctivos de ventilacion y un tubo endotraqueal correctamente colocado, es posible que haya secreciones espesas obstruyendo la via aerea.
Si el estado del
Las secreciones espesas pueden provenir de sangre, residuos celulares, vernix o meconio.
Puede intentar despejar las vias aereas usando un cateter de succion introducido en tubo endotraqueal .
Si no puede despejar la via aerea rapidamente con cateter de succion, es posible que pueda despejar la via aerea aplicando succion directamente en tubo endotraqueal usando un aspirador de meconio.
Aunque el dispositivo se llama aspirador de meconio, puede usarse para cualquier secrecion espesa que este obstruyendo la via aerea.
Usar un aspirador de meconio para succionar la traquea
Una vez que se haya introducido el tubo endotraqueal :
Conecte el aspirador de meconio, conectado a una fuente de succion (succion 80 - 100 mmHg), directamente al conector del tubo endotraqueal.
Hay varios tipos de aspiradores de meconio disponibles en el mercado.
Algunos tubos endotraqueales tienen un puerto de succion incorporado.
Ocluya puerto de control de succion del aspirador con su dedo y retire gradualmente el tubo en 3 - 5 segundos a medida que sigue succionando las secreciones en traquea (Figura 5.31).
¿ Cuantas veces se debe repetir succion si secreciones espesas evitan que Ud. pueda lograr una ventilacion eficaz a traves de tubo endotraqueal?
Si la via aerea esta obstruida por secreciones que evitan que logre una ventilacion eficaz, debe repetir el procedimiento hasta que haya despejado la via aerea lo suficiente como para lograr una ventilacion eficaz.
¿ Que problemas debe considerar si el estado del bebe empeora despues de la intubacion endotraqueal ?
RN empeora repentinamente luego de intubacion, es posible que el tubo endotraqueal haya avanzado demasiado en la via aerea de manera inadvertida o que haya sido jalado hacia la faringe y fuera de la traquea.
Si el estado del
El tubo puede estar obstruido con sangre, meconio u otras secreciones espesas.
El RN puede haber desarrollado un neumotorax a tension que hace que los pulmones colapsen y evita el intercambio gaseoso.
Por ultimo, el dispositivo utilizado para proporcionar la VPP puede haberse desconectado del tubo endotraqueal o de la fuente de gas comprimido, o puede haber desarrollado una perdida.
El acronimo mnemotecnico “DOPE” ha sido utilizado para ayudar a recordar estos posibles problemas .
Tabla 5-5. Deterioro repentino luego de la intubacion
El acronimo mnemotecnico DOPE
D Tubo endotraqueal desplazado
O Tubo endotraqueal obstruido
P P: Neumotorax
E Falla del equipo
Mascaras laringeas
Caso 2. No se puede ventilar y no se puede intubar
Se llama a su equipo de reanimacion para atender un parto complicado por desaceleraciones fetales.
Usted le pregunta al Obstetra acerca de factores de riesgo perinatales y completa una exposicion informativa para el equipo previa a la reanimacion. El liquido esta claro, sin meconio.
Nace un bebe a termino y se lo estimula para que respire, pero sigue flacido y apneico.
Se pinza y corta el cordon umbilical, y lo llevan al calentador radiante.
Se realizan Pasos iniciales de atencion al recien nacido.
Se inicia VPP y se coloca un sensor de oximetro de pulso en mano derecha.
Frecuencia cardiaca sigue baja y el equipo no puede lograr movimiento del pecho a pesar de realizar Pasos correctivos de ventilacion.
Un miembro del equipo realiza 2 intentos para colocar tubo endotraqueal, pero, todas las veces, el tubo ingresa en el esofago.
El lider del equipo nota que RN tiene mandibula pequena y una lengua grande .
Un ayudante rapidamente prepara la mascara laringea.
Los miembros del equipo de reanimacion introducen la mascara laringea, conectan un dispositivo de VPP y detector de CO2 y comienzan VPP.
Se nota movimiento del pecho con cada respiracion de VPP, detector de CO2 cambia de color indicando que ventilacion insufla los pulmones y frecuencia cardiaca del RN aumenta.
Aunque comienza a tener esfuerzo respiratorio espontaneo, el equipo de reanimacion sospecha que tiene una obstruccion congenita de vias aereas y se asegura la mascara laringea y se la deja colocada mientras se lo transfiere a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) para realizarle mas evaluaciones y administrar la atencion posterior a la reanimacion.
Poco despues, los miembros del equipo de atencion realizan un analisis para hablar sobre la preparacion, el trabajo en equipo y la comunicacion.
¿ Que es una mascara laringea ?
alternativa a mascara facial o tubo endotraqueal.
La mascara laringea es un dispositivo para las vias aereas que es
La mascara se introduce en la boca del RN y se la hace avanzar hasta que la punta casi llegue al esofago.
Una vez que la mascara este totalmente introducida, se infla el manguito.
Un pequeño balon piloto controla la inflacion del manguito.
La mascara cubre la glotis (abertura laringea) como un tapon y el manguito inflable crea un sello contra la hipofaringe (Figura 5.33).
Abertura de mascara esta cubierta por barras pequenas (barras de apertura) que evitan que la epiglotis sea atraida hacia el tubo de ventilacion.
El tubo de ventilacion tiene un conector estandar de 15 mm que puede estar unido a cualquier dispositivo de VPP.
Cuando se aplica presion positiva en el tubo de ventilacion, la presion se transmite a traves del tubo y la mascara a la traquea del bebe.
No se requiere ningun instrumento para introducir una mascara laringea y no necesita visualizar las cuerdas vocales durante la insercion.
¿ Cuando debe considerar usar una mascara laringea ?
la cara, evita la lengua y no requiere visualizar las cuerdas vocales para colocarla, puede ser un metodo alternativo eficaz cuando no son exitosos los intentos de ventilacion con mascara e intubacion endotraqueal.
Debido a que la mascara laringea no requiere crear un sello hermetico contra
Cuando “no se puede ventilar y no se puede intubar", probablemente la mascara laringea ofrezca una via aerea de rescate exitosa.
Los ejemplos habituales de cuando se debe considerar la mascara laringea durante la reanimacion incluyen los siguientes :
R
Ejemplos habituales incluyen el Sindrome de Pierre Robin y Trisomia 21.
Cuando la VPP administrada con una mascara facial resulta inefectiva y los intentos de intubacion son inviables o fracasan.
¿ Cuales son las limitaciones de una mascara laringea ?
la reanimacion neonatal.
Las mascara laringeas tienen muchas limitaciones para considerar durante
El dispositivo no ha sido estudiado para succionar secreciones de via aerea.
Si necesita usar altas presiones de ventilacion, es posible que salga aire por sello entre faringe y la mascara, lo cual dara como resultado una
Algunos informes describen el uso de la mascara laringea durante las
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de una mascara
Las mascaras laringeas no se pueden usar en recien nacidos muy
M
Muchos informes describen su uso en RN que pesan entre 1500 g a 2000 g.
Algunos informes han descrito el uso exitoso de la mascara laringea de tamano 1 en bebes que pesan menos de 1500 g.
Recuerde pedir ayuda a un profesional con amplia experiencia en el manejo de las vias aereas en seguida si es evidente la necesidad de requerir ventilacion asistida en un RN pequeño o RN con anomalia craneofacial.
¿ Como coloca una mascara laringea ?
Si esta usando una mascara laringea reutilizable, consulte las instrucciones del fabricante respecto a la limpieza adecuada y a los procedimientos de mantenimiento.
Nota: Si piensa que un bebe a quien decidio colocar una mascara laringea que no tiene un puerto de drenaje gastrico tiene el estomago distendido, debera colocar una sonda orogastrica y se debe aspirar el aire del estomago antes de introducir la mascara laringea.
Prepare la mascara laringea.
Use guantes y siga las precauciones estandar.
Usando una tecnica higienica, retire el dispositivo de tamaño 1 del envase esteril.
Conecte 1 jeringa al puerto de inflacion y desinfle completamente el manguito que rodea la mascara, lo que crea un vacio dentro del manguito, para que la mascara logre una forma cuña (Figura 5.34).
Manteniendo la tension, desconecte la jeringa del puerto de inflacion.
Si opta por hacer esto, tenga cuidado y mantenga el lubricante lejos de las aberturas dentro de la mascara.
Preparese para introducir una mascara laringea.
5.- Parese en cabecera del bebe y coloque cabeza en posicion de "olfateo", tal como lo haria para una intubacion endotraqueal.
6.- Sostenga el dispositivo como se ilustra . Puede sostener la mascara laringea en su mano derecha o izquierda.
Introduzca la mascara laringea.
7.- Abra suavemente la boca del bebe y presione la punta principal de la mascara contra el paladar duro del bebe .
8.- Mientras mantiene la presion contra el paladar, haga avanzar eldispositivo hacia adentro con un movimiento circular (Figura 5.37). La mascara seguira el contorno de la boca y el paladar. Continue hasta que sienta resistencia.
Infle la mascara laringea.
9.- Infle el manguito inyectando el aire suficiente en el puerto de inflacion para lograr un sello.
Luego de inflar el manguito, quite la jeringa.
La inflacion maxima demostrada de la mascara es de 5 ml.
Puede evaluar la inflacion del manguito mirando el balon piloto.
La mascara laringea se movera un poquito hacia afuera al inflarla.
Nunca infle la máscara con más volumen de aire del recomendado por el fabricante.
Ventile a traves de la mascara laringea.
Conecte un dispositivo de VPP y un detector de C02 al tubo de ventilacion y comience la VPP (Figura 5.39).10.-
Asegure la mascara laringea.
11.- Presione un trozo de cinta adhesiva transversalmente al otro lado de la lengueta de fijacion del tubo de ventilacion, apretando hacia abajo
para que la cinta se adhiera a las mejillas del bebe y presione suavemente el dispositivo hacia adentro.
¿ Como confirma que la mascara laringea esta correctamente colocada ?
detector de C02 y confirme la presencia de C 0 2 durante exhalacion.
En cuanto introduzca la mascara laringea y comience la VPP, conecte un
Si mascara laringea se encuentra colocada correctamente y usted esta proporcionando ventilacion que insufla los pulmones, deberia detectar CO2 exhalado en 8 a 10 respiraciones por presion positiva.
De igual modo que un tubo endotraqueal correctamente colocado, debe notar un rapido aumento de la frecuencia cardiaca del RN , movimientos de paredes toracicas, sonidos respiratorios parejos al escuchar con un estetoscopio y un aumento de SpO2.
No deberia escuchar una gran perdida de aire proveniente de la boca del bebe ni ver un bulto que aumenta de tamano en el cuello del bebe.
La mascara laringea no obstruye las cuerdas vocales; por lo tanto, puede que escuche resoplidos o llantos a traves del dispositivo cuando el bebe comience a respirar espontaneamente.
Inserte una sonda de drenaje gastrico (opcional).
Puede lubricar una sonda gastrica de tamano 5F o 6F e insertarla con cuidado en el puerto de drenaje gastrico conectado al tubo de ventilacion
Conecte una jeringa y aspire suavemente el aire y los contenidos del estomago. Desconecte la jeringa y deje la sonda gastrica abierta.
¿ Cuando debe retirar la mascara laringea?
endotraqueal.
La mascara laringea se puede retirar cuando el RN establece respiraciones espontaneas eficaces o cuando se pueda insertar con exito un tubo
Si fuera necesario, se puede conectar la mascara laringea a un ventilador o a un dispositivo de presion positiva continua en las vias aereas (CPAP) durante el traslado.
Cuando decida retirar la mascara laringea, succione las secreciones de la boca y de la garganta antes de desinflar y retirar el dispositivo.
¿ Que complicaciones pueden ocurrir con una mascara laringea?
El dispositivo puede causar traumatismos en el tejido blando, laringoespasmo o distension gastrica por la perdida de aire alrededor de la mascara.
El uso prolongado durante horas o dias se ha asociado, con poca frecuencia, con el daño en los nervios orofaringeos o la inflamacion de la lengua en adultos; no obstante, no hay informacion disponible sobre la incidencia de estas complicaciones en recien nacidos.
Enfocarse en el trabajo en equipo
Insertar una via aerea alternativa destaca muchas oportunidades para que los equipos eficaces utilicen las habilidades de comportamiento claves del Programa de Reanimacion Neonatal (PRN).
Tabla
Preguntas frecuentes
¿ Por que debo colocar un tubo endotraqueal antes de comenzar las compresiones toracicas? ¿ Eso retrasa el inicio de las compresiones toracicas ?
En la mayoria de las situaciones, este programa recomienda colocar un tubo endotraqueal antes de comenzar las compresiones toracicas para asegurar la mayor eficacia de la ventilacion tanto antes como despues de comenzadas las compresiones toracicas.
En muchos casos, el estado del bebe mejorara durante los 30 segundos de ventilacion luego de la intubacion y no se necesitaran las compresiones.
¿ El profesional capacitado para intubar puede estar de guardia fuera del hospital o en un lugar alejado ?
No. Debe haber una persona capacitada para intubar en el hospital y debe estar disponible para ser llamada a brindar ayuda inmediata de ser necesario.
Esta persona debera estar presente en el momento del parto si se anticipa la necesidad de reanimacion.
No es suficiente tener a alguien "de guardia" en el hogar o en un lugar remoto del hospital.
¿ Se debe usar medicacion previa de sedacion antes de la intubacion ?
medicacion previa.
Antes de una intubacion de no emergencia en UCIN, se recomienda administrar medicacion previa debido a que alivia el dolor, disminuye el numero de intentos necesarios para completar el procedimiento y disminuye la probabilidad de traumatismos de la via aerea relacionados con la intubacion.
Cuando la intubacion de emergencia se realiza como parte de la reanimacion, suele no haber tiempo o acceso vascular suficiente para administrar medicacion previa de sedacion.
Este programa se concentra en la reanimacion del bebe recien nacido y, por lo tanto, no se incluyen los detalles de
¿ Una enfermera o terapista respiratorio puede colocar una mascara laringea
?
Si bien la colocacion de una mascara laringea coincide con las pautas generales para la practica de las enfermeras y de los terapistas respiratorios, usted debe consultar a la junta estatal de licencias y su institucion.
Puntos claves
Una mascara laringea puede proporcionar una via aerea de rescate cuando la VPP con mascara facial no logra una ventilacion eficaz y la intubacion endotraqueal no es exitosa.
Se debe considerar la introduccion de un tubo endotraqueal o una mascara laringea
Si la ventilacion a presion positiva (VPP) con una mascara facial no da como resultado una mejora clinica
Si la VPP dura mas de algunos minutos
Se recomienda enfaticamente la introduccion de un tubo endotraqueal
Si se necesitan compresiones toracicas. Si la intubacion no es exitosa o posible, se podra usar una mascara facial.
En circunstancias especiales, tales como (1) estabilizacion de un recien nacido con una hernia diafragmatica sospechada, (2) para la administracion de surfactante, y (3) para la succion directa de la traquea si la via aerea esta obstruida por secreciones espesas.
Debe haber una persona capacitada para intubar en el hospital y debe estar disponible para ser llamada a brindar ayuda inmediata de ser necesario. Esta persona debera estar presente en el momento del parto si se anticipa la necesidad de reanimacion. No es suficiente tener a alguien "de guardia" en el hogar o en un lugar remoto del hospital.
Los equipos necesarios para colocar una via aerea alternativa deben mantenerse juntos y a mano. Anticipe la necesidad de introducir una via aerea y preparar el equipo antes de un parto de alto riesgo.
El tamano adecuado del tubo endotraqueal se estima a partir del peso o edad de gestacion del bebe.
La hoja de laringoscopio adecuada para un bebe nacido a termino es la de tamano N.° 1. La hoja correcta para un recien nacido prematuro es la de tamano N.° 0 (el tamano N.° 00 es opcional para los recien nacidos muy prematuros).
Lo ideal es que el procedimiento de intubacion se complete en 30 segundos. Se requiere un trabajo en equipo eficaz para realizar este procedimiento rapidamente.
Para la intubacion, el bebe debe ser colocado sobre una superficie plana con la cabeza en la linea media, el cuello ligeramente extendido y el cuerpo recto. Si es posible, ajuste la cama, de modo que la cabeza del bebe se encuentre al nivel del abdomen superior o la parte inferior del pecho del operador.
Los metodos primarios de confirmacion de la colocacion del tubo endotraqueal dentro de la traquea son la demostracion de C02 exhalado y la observacion de un aumento rapido de la frecuencia cardiaca.
- estimarse utilizando la DNT + 1 cm (DNT = distancia desde el tabique nasal al trago de la oreja) o la edad de gestacion del bebe; sin embargo, la profundidad estimada debe confirmarse con sonidos respiratorios iguales. Si el tubo va a permanecer en su sitio, haga una radiografia para la confirmacion final.
La profundidad de insercion (cm) de un tubo endotraqueal puede
- pecho con la ventilacion a traves de un tubo endotraqueal correctamente colocado, es posible que haya secreciones espesas obstruyendo la via aerea. Despeje las vias aereas usando un cateter de succion introducido a traves del tubo endotraqueal. Si no puede despejar la via aerea rapidamente con el cateter de succion, es posible que pueda despejar la via aerea aplicando succion directamente en el tubo endotraqueal usando un aspirador de meconio.
Si el estado del bebe no ha mejorado y no ha logrado el movimiento del
Si la condicion del bebe empeora luego de la intubacion endotraqueal, el tubo puede haberse Desplazado u Obstruido, puede haber un Pmeumotorax o una falla en el Equipo de ventilacion a presion positiva (acronimo mnemotecnico DOPE).
Evite realizar reiterados intentos fallidos de intubacion endotraqueal.
REPASO DE LECCION 5
facial, pero no mejora. Pese a realizar los 5 pasos correctivos de ventilacion, la frecuencia cardiaca no aumenta y hay poco movimiento del pecho. (Se debe)/(no se debe) introducir de inmediato una via aerea alternativa, como por ejemplo un tubo endotraqueal o una mascara laringea.
Un recien nacido ha estado recibiendo ventilacion con mascara
En el caso de bebes que pesen menos de 1000 g, el tamano del tubo
En caso de usar un estilete, la punta del estilete (debe)/(no debe)
El tamano de hoja del laringoscopio preferido para usar en bebes
La guia de la cuerda vocal de un tubo endotraqueal (si)/(no) predice
.Que ilustracion muestra la vista de la cavidad oral que debe ver si
Tanto las personas diestras como las zurdas deben sostener el
Debe intentar no tardar mas de (30)/(60) segundos en completar el
Si no completo la intubacion endotraqueal dentro del limite de
Que imagen muestra la manera correcta de levantar la lengua para
Tiene la glotis a la vista, pero las cuerdas vocales estan cerradas. (Debe)/(no debe) esperar a que se abran para introducir el tubo.
Ha introducido un tubo endotraqueal y el detector de C 0 2 cambio
Ha introducido un tubo endotraqueal y esta administrando
Un bebe nace a termino con labio leporino y fisura palatina bilateral
En la foto,
Introdujo un laringoscopio e intenta la intubacion. Observa la vista
Si el estado del bebe empeora despues de la intubacion
Respuestas
ejemplo un tubo endotraqueal o una mascara laringea.
Se debe introducir de inmediato una via aerea alternativa, como por
En el caso de bebes que pesen menos de 1000 g, el tamano del tubo
La punta del estilete no debe extenderse mas alla de los orificios del
El tamano de hoja del laringoscopio preferido para usar en bebes
La guia de la cuerda vocal de un tubo endotraqueal no predice de
La imagen C muestra la vista de la cavidad oral que debe ver si tiene
Tanto las personas diestras como las zurdas deben sostener el
Debe intentar no tardar mas de 30 segundos en completar el
Si no completo la intubacion endotraqueal dentro del limite de
La imagen A muestra la manera correcta de levantar la lengua para
Debe esperar a que se abran para introducir el tubo.
Debe retirar apenas el tubo y escuchar otra vez con el estetoscopio.
Es mas probable que el tubo este colocado en el esofago.
La radiografia A muestra la colocacion correcta de un tubo
Se indica la colocacion de una mascara laringea.
La flecha A esta apuntando a la epiglotis.
La accion correcta es hacer avanzar mas el laringoscopio.
Las causas posibles son, por ejemplo, (1) tubo endotraqueal
Leccion 5: Lista de verificacion de
desempeño Vias aereas alternativas:
Verificacion de conocimientos
¿ Cuales son las indicaciones para una intubacion endotraqueal durante la reanimacion ?
¿ Como determina el tamano del tubo endotraqueal que debe usarse para varias edades gestacionales y pesos ?
¿ Que 2 estrategias se pueden usar para determinar la profundidad de insercion del tubo endotraqueal ?
¿ Que indicadores determinan la colocacion correcta del tubo endotraqueal ?
- ¿ Cual es el rol del ayudante durante la intubacion?
¿ Cuando debe considerar usar una mascara laringea?
Indique al menos 3 limitaciones de la mascara laringea.
¿ Que indicadores se usan para determinar la colocacion correcta de la mascara laringea?
¿ Cuando y como debe retirar la mascara laringea?
Objetivos de aprendizaje
Identificar al recien nacido que necesita intubacion endotraqueal.
Demostrar la preparacion para la intubacion, incluyendo la eleccion del tamano correcto del tubo para el peso estimado del recien nacido.
Demostrar la tecnica correcta para colocar un tubo endotraqueal (operador).
Demostrar el rol del ayudante durante la intubacion (ayudante).
Demostrar las estrategias para determinar si el tubo endotraqueal esta en la traquea.
Demostrar como usar el cateter de succion o el aspirador de meconio para succionar secreciones espesas de la traquea.
Identificar cuando esta indicada la colocacion de una mascara laringea.
Indicar cuales son las limitaciones de la mascara laringea.
Demostrar la tecnica correcta para colocar y retirar una mascara laringea.
racticar las habilidades de comportamiento para garantizar una comunicacion clara y un buen trabajo de equipo durante este componente fundamental de la reanimacion de recien nacidos.
Intubacion endotraqueal
Situaciones
"Lo llaman para atender un parto complicado por el patron de la frecuencia cardiaca del feto de categoria III.
La madre en trabajo de parto es una madre primeriza de 28 anos con 39 semanas de gestacion.
Demuestre como se prepararia para el nacimiento de este bebe.
A medida que trabaja, diga en voz alta lo que piensa y lo que hace asi sabre lo que esta pensando y haciendo".
✓ Pasos de desempeno fundamentales
Evalua el riesgo perinatal (El estudiante realiza las 4 preguntas basicas).
Edad de gestacion? "39 semanas de gestacion".
Liquido claro? "El liquido amniotico es claro".
Cuantos bebes? "Se espera un bebe".
Factores de riesgo adicionales? "La madre tiene fiebre".
Arma el equipo, identifica al lider, delega tareas
Realiza verificacion del equipo
"Ha nacido el bebe".
Evaluacion rapida
¿ Nacido a termino ? ¿ Tiene buen tono ? ¿ Respira o llora ?
"Aparentemente a termino, no tiene buen tono, no respira".
Pasos iniciales
Colocar en posicion, succionar boca y nariz, secar, retirar los campos, estimular
Signos vitales
Verifica la respiracion
"El RN esta apneico".
Ventilacion a presion positiva
Coloca la cabeza en posicion, aplica la mascara, inicia la VPP a 20 a 25 cm de H20; frecuencia de 40 a 60 respiraciones/minuto, pide oximetria de pulso, solicita un monitor de ECG (opcional)
Dentro de los 15 segundos a partir de comenzar la VPP, solicita verificacion para evaluar si Frecuencia cardiaca esta aumentando
"Frecuencia cardiaca de aproximadamente 40 Ipm, no aumenta".
Evalua el movimiento del pecho
Si se observa movimiento del pecho, continue la VPP x 15 segundos
De no observar movimiento del pecho, proceda con Pasos correctivos (MR. SOPA) hasta que haya movimiento del pecho, luego administre VPP x 30 segundos
De no ver movimiento del pecho con pasos correctivos, indique que necesita Vía aérea alternativa y proceda directamente a intubar
Frecuencia cardiaca
Evalua la frecuencia cardiaca
"Frecuencia cardiaca de aproximadamente 40 Ipm, todavia no aumenta".
Indica la necesidad de via aerea alternativa
Preparacion para intubar
Operador
Asistente
Se prepara para intubar
• Asegura succion fijada a 80 - 100 mm Hg
• Pide tubo del tamano correcto
• Selecciona tubo de tamano correcto
• Pide hoja de laringoscopio del tamano correcto
• Elige hoja de laringoscopio correcta (tamaño 1 [a termino], tamaño 0 [prematuro])
• Comunica preferencias para uso de estilete
• Verifica luz del laringoscopio
• Introduce correctamente estilete (estilete opcional)
• Obtiene detector de C02
• Prepara cinta adhesiva o dispositivo para asegurar el tubo
• Coloca electrodos del monitor cardiaco electronico (ECG) y conecta el monitor (opcional)
Intubar al recien nacido
Operador
Asistente
Sostiene correctamente laringoscopio en mano izquierda
Coloca al recien nacido en posicion de "olfateo", con el cuerpo recto y la mesa a la altura correcta
Abre la boca con dedo e introduce con cuidado la hoja en la base de la lengua
Controla la frecuencia cardiaca y anuncia si los intentos duran mas de 30 segundos
Levanta la hoja correctamente (sin mecer)
Aplica presion del cricoides, si se solicita
Solicita presion del cricoides, si fuera necesario
Le da el tubo endotraqueal al operador
Identifica los puntos de referencia, toma medidas correctivas para visualizar la glotis, si fuera necesario
Quita el estilete (si se uso)
Inserta el tubo por el lado derecho, no por el medio de la hoja del laringoscopio
Conecta el detector de C02 y un dispositivo de VPP al tubo endotraqueal
Alinea la guia de cuerda vocal con las cuerdas vocales
Le da el dispositivo de VPP al operador
Quita el laringoscopio
Sostiene el tubo contra el paladar del bebe
•
Ventilacion a presion positiva y confirmacion de la colocacion del tubo endotraqueal
|
Operador |
Asistente |
|
Administra VPP |
Evalua el cambio de color del detector de C02 |
|
Observa si hay movimiento simetrico del pecho |
Escucha si hay aumento de la frecuencia cardiaca y sonidos respiratorios bilaterales, e informa el hallazgo de sonidos respiratorios |
Si el tubo endotraqueal no está colocado correctamente :
"El color en el detector de C02 no cambia y la frecuencia cardiaca no aumenta".
Quita el tubo endotraqueal
Retoma la VPP mediante mascara facial
Vuelve a intentar la intubacion o indica la necesidad de una mascara laringea
Si el tubo endotraqueal está colocado correctamente
"El color en el detector de C02 cambia y la frecuencia cardiaca aumenta".
El operador continua la VPP X 30 segundos
El ayudante verifica la profundidad de punta a labio usando la tabla de edad de gestacion/peso o las mediciones de
DNT
Si usa DNT, mide la distancia del tabique nasal al trago de oreja.
La profundidad de insercion (cm) es = DNT + 1 cm.
El ayudante asegura el tubo endotraqueal
Signos vitales
Verifica la frecuencia cardiaca despues de 30 segundos de VPP a traves de un tubo endotraqueal
"La frecuencia cardiaca es >100 Ipm; el bebe permanece apneico. La saturacion de oxigeno es de 72 %".
Continua la VPP y ajusta la concentracion de oxigeno por oximetria
Se prepara para el traslado a la sala de recien nacidos
Se actualiza la informacion a los padres
Mascara laringea
Situaciones
“Una mujer de 17 anos sin atencion prenatal fue admitida en el hospital en trabajo de parto.
La mujer cree que tiene aproximadamente 36 semanas de gestacion.
Usted ingresa a la habitacion unos minutos despues del parto.
Los primeros en responder no pudieron lograr movimiento del pecho con ventilacion con mascara facial.
Han intentado intubar dos veces sin exito. La frecuencia cardiaca del recien nacido es de 40 Ipm y no aumenta.
El recien nacido tiene una mandibula pequena y una lengua grande y usted sospecha que tiene Sindrome de Pierre Robin.
Decide insertar una mascara laringea "
Colocacion de la mascara laringea
Obtiene una mascara laringea de tamano 1 y una jeringa de 5 mi
Inspecciona rapidamente el dispositivo para asegurarse de que no tenga cortes, fisuras o pliegues
Conecta una jeringa y desinfla el manguito completamente. Manteniendo la tension, desconecta la jeringa del puerto de
inflacion.
Lubrica el dorso de la mascara con un lubricante hidrosoluble (opcional)
Coloca la cabeza del bebe en posicion de "olfateo"
Abre la boca y presiona la punta principal de la mascara contra el paladar duro del bebe
Hace avanzar el dispositivo hacia adentro junto al paladar con un movimiento circular hasta que sienta resistencia
Conecta la jeringa, infla el manguito (2 a 5 mi de aire) segun las recomendaciones del fabricante
El ayudante conecta un dispositivo de VPP y un detector de C02 al adaptador
Ventilacion a presion positiva y confirmacion de la colocacion de la mascara laringea
Sostiene la mascara laringea en su sitio, administra VPP
El ayudante confirma la colocacion mediante el cambio de color en el detector de C02, auscultando la frecuencia cardiaca, los sonidos respiratorios bilaterales y observando movimiento simetrico en el pecho.
Si la mascara laringea no esta colocada correctamente
"El color en el detector de C02 no cambia y la frecuencia cardiaca no aumenta".
Quita la mascara laringea
Retoma la VPP mediante mascara facial
Vuelve a intentar la insercion de la mascara laringea
Si la mascara laringea esta colocada correctamente
"El color en el detector de C02 cambia y la frecuencia cardiaca aumenta".
El operador continua la VPP x 30 segundos
El ayudante asegura la mascara laringea presionando la cinta adhesiva al otro lado de la lengueta de fijacion y las mejillas del bebe
Signos vitales
Verifica la frecuencia cardiaca despues de 30 segundos de VPP
"La frecuencia cardiaca es >100 Ipm; el bebe permanece apneico. La saturacion de oxigeno es de 72 %".
Continua la VPP y ajusta la concentracion de oxigeno por oximetria
Se prepara para el traslado a la sala de recien nacidos
Se actualiza la informacion a los padres
El instructor le formula preguntas de analisis a la persona que esta
aprendiendo para permitir la autoevaluacion, como por ejemplo:¿ Que salio bien durante esta reanimacion ?
¿ Que cosa hara diferente al enfrentarse con esta situacion en un futuro escenario ?
Deme un ejemplo de como us
Habilidades de comportamiento claves del Programa de Reanimacion
Neonatal
Conozca su entorno.
Use la informacion disponible.
Anticipese y planifique.
Identifique claramente al lider del equipo de reanimacion.
Comuniquese eficazmente.
Delegue la carga de trabajo en forma optima.
Dirija su atencion de manera inteligente.
Use los recursos disponibles.
Pida ayuda adicional cuando se necesite.
Mantenga una conducta profesional.
