Medicamentos

Caso : Reanimacion con ventilacion a presion positiva,  compresiones toracicas y medicamentos

• Mujer embarazada de 36 semanas de gestacion es llevada al departamento de emergencias luego de un accidente automovilistico.

• Se observa bradicardia fetal en el monitor.

• Su equipo de reanimacion se reune rapidamente en la sala de parto, completa la exposicion informativa para el equipo previa a la reanimacion y prepara el equipo.

• Se preparan un tubo endotraqueal, cateter venoso umbilical, adrenalina y un reemplazo de volumen debido a que se anticipa una reanimacion extensa.

• Se realiza un parto por cesarea de emergencia, se pinza y se corta el cordon umbilical de inmediato, y nace RN sexo masculino flacido y palido.

• Un miembro del equipo de reanimacion comienza a documentar los eventos de la reanimacion a medida que ocurren.

• Usted realiza Pasos iniciales bajo el calentador radiante.

• No obstante, RN sigue flacido sin respiraciones espontaneas.

• Inicia la ventilacion a presion positiva (VPP) con oxigeno al 21 %, se coloca sensor de oximetro de pulso en mano derecha y se colocan electrodos del monitor cardiaco electronico (ECG) en su pecho.

• La frecuencia cardiaca del bebe es 40 latidos por minuto (lpm) segun ECG y la auscultacion. El oximetro de pulso no registra senal.

• Si bien la VPP parece lograr un buen movimiento del pecho, su frecuencia cardiaca no aumenta.

• Rapidamente realiza Pasos correctivos de ventilacion sin  mejoria.

• Se intuba con exito al bebe y se continua la VPP a traves del tubo durante 30 segundos, pero Frecuencia cardiaca sigue siendo 40 lpm.

• Se realizan   compresiones toracicas coordinadas con VPP usando oxigeno al 100 %.

• Un miembro del equipo confirma la calidad de las compresiones y de la ventilacion, pero, luego de 60 segundos, la frecuencia cardiaca del bebe disminuye a 30 lpm.

• Un miembro del equipo rapidamente introduce un cateter venoso umbilical.

• Con ayuda de otro miembro del equipo, se administra 1 dosis de adrenalina por cateter seguida de un lavado con solucion salina normal.

• Se continuan la ventilacion y las compresiones y, 1 minuto despues, frecuencia cardiaca del RN aumenta a 50 lpm.

• Como el RN tiene bradicardia persistente y antecedentes de posible perdida de sangre, se le administran 30 ml de solucion salina por el cateter umbilical.

• Frecuencia cardiaca aumenta y compresiones toracicas se interrumpen cuando aumenta por encima de los 60 lpm.

• A medida que la frecuencia  cardiaca continua aumentando, el oximetro comienza a detectar señal confiable y muestra SaO2 70 % y en aumento.

• Continua la ventilacion asistida y se ajusta la concentracion de oxigeno para mantener la saturacion de oxigeno del RN dentro del rango objetivo.

• Diez minutos despues de nacer, el RN realiza un boqueo inicial.

• Se lo transfiere a la sala de recien nacidos para brindarle atencion posterior a la reanimacion.

• Poco despues, los miembros de su equipo de  reanimacion realizan un analisis para hablar de su preparacion, trabajo en equipo y comunicacion.

Pequeña cantidad de recien nacidos requeriran medicamentos de emergencia

• La mayoria de recien nacidos que necesitan reanimacion mejoraran sin medicamentos de emergencia.

• Antes de administrar medicamentos, debe verificar la efectividad de la ventilacion y las compresiones.

• En la mayoria de los casos, deberia haber introducido un tubo endotraqueal o una mascara laringea para mejorar la eficacia de la ventilacion.

•  Pese a insuflar los pulmones y aumentar el gasto cardiaco con las compresiones toracicas, un pequeno numero de recien nacidos (aproximadamente 1 a 3 de  cada 1.000 nacidos a termino y prematuros tardios) igual tendra una frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm.

• Esto ocurre cuando el flujo sanguineo en las arterias coronarias ha disminuido gravemente, causando un suministro de oxigeno al corazon del recien nacido tan bajo que este no puede contraerse eficazmente.

• Estos recien nacidos deben recibir adrenalina para mejorar la perfusion de las arterias coronarias y el suministro de oxigeno .

• Los recien nacidos en shock por perdida de sangre aguda (por ejemplo, sangrado de la vasa previa, traumatismo fetal, alteracion del cordon, compresion grave del cordon) tambien es probable que requieran expansion de volumen de emergencia.

¿ Que es la adrenalina y que hace ?

• La adrenalina es un estimulante cardiaco y vascular.

• Causa constriccion de los vasos sanguineos fuera del corazon, lo cual aumenta el flujo sanguineo en las arterias coronarias.

• La sangre que fluye en las arterias coronarias transporta el oxigeno requerido para restablecer la funcion cardiaca.

• Ademas, la adrenalina aumenta la frecuencia y la fuerza de las contracciones cardiacas.

¿ Cuando se indica la adrenalina y como debe administrarse?

Indicacion

• Adrenalina se indica si frecuencia cardiaca del RN sigue por debajo de 60 lpm luego de :

  • Al menos 30 segundos de VPP que insufla los pulmones (mueve el pecho) y

  • Otros 60 segundos de compresiones toracicas coordinadas con VPP usando oxigeno al 100 %.

• En la mayoria de los casos, se deberia haber proporcionado al menos 30 segundos de ventilacion a traves de un tubo endotraqueal o una mascara laringea correctamente introducidos.

• No se indica el uso de adrenalina antes haber establecido una ventilacion que insufle los pulmones de manera eficaz.

Concentracion

• Adrenalina se encuentra disponible en 2 concentraciones.

• Solamente se puede usar la preparacion de 1:10.000 (0.1 mg/ml) en reanimacion neonatal.

Via

• Intravenosa (preferida) o intraosea:

  • La adrenalina debe llegar rapidamente a la circulacion venosa central.

  • Los medicamentos llegan rapidamente a la circulacion venosa central cuando son administrados por un cateter venoso umbilical o una aguja intraosea.

  • No se recomienda intentar la insercion de un cateter intravenoso periferico para administrar medicamentos de emergencia en el contexto de un colapso cardiovascular debido a que es probable que no tenga exito, que cause la extravasacion de adrenalina en el tejido y que retrase la administracion de una terapia que pueda salvar la vida.

• Endotraqueal (menos eficaz):

  • Es posible que algunos medicos opten por administrar una dosis de adrenalina por el tubo endotraqueal mientras se esta estableciendo un acceso vascular.

  • Aunque puede ser mas rapido administrar adrenalina endotraqueal, estudios sugieren que absorcion no es confiable y que la ruta endotraqueal es menos eficaz.

• Por esta razon se recomiendan Vias intravenosa e intraosea.

Preparacion:

• Use un conector o una llave de paso esteril para transferir la adrenalina desde vial de vidrio del inyector a la jeringa (Figura 7.2).

• Intravenosa / Intraosea: Prepare la adrenalina intravenosa o intraosea en jeringa de 1 mi etiquetada.

  • Etiquete claramente la jeringa: “Adrenalina - IV”.

• Endotraqueal: Prepare la adrenalina endotraqueal en jeringa de 3 a 5 mi.

  • Etiquete claramente la jeringa: “Adrenalina - SOLO E T

• Asegurese de no utilizar esta jeringa mas grande para la administracion intravenosa o intraosea.

Dosis

• Intravenosa o intraosea: La dosis intravenosa o intraósea recomendada es de 0.1 a 0.3 ml/kg (equivalente a 0.01 a 0.03 mg/kg). Necesitara calcular el peso del bebe despues del parto.

• Endotraqueal: Si decide administrar una dosis endotraqueal mientras se establece el acceso vascular, la dosis recomendada es de 0.5 a 1 ml/kg (equivalente a 0.05 a 0.1 mg/kg).

  • Esta dosis mas alta solamente se recomienda para la administracion endotraqueal. NO administre la dosis más alta por vía intravenosa o intraósea.

Administracion

• Adrenalina se administra rapidamente.

• Intravenosa o intraosea: El farmaco debe ir seguido de un lavado de 0.5 a 1 ml   de solucion salina normal.

• Endotraqueal:

  • Cuando administre adrenalina endotraqueal, asegurese de administrar el farmaco directamente en el tubo, teniendo cuidado de no dejarla depositada en el conector del tubo.

  • Debido a que administrara un gran volumen de liquido en el tubo endotraqueal, la administracion del farmaco debe ir seguida de varias respiraciones a presion positiva para distribuir el farmaco por los pulmones.

• Evalue Frecuencia cardiaca un minuto despues de la administracion de adrenalina.

• A medida que continua con la VPP con oxigeno al 100 % y compresiones toracicas, la frecuencia cardiaca deberia aumentar a 60 lpm o mas, dentro de aproximadamente 1 minuto despues de administracion de adrenalina intravenosa o intraosea.

• Si frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm despues de la primera dosis de adrenalina intravenosa o intraosea, puede repetir dosis cada 3 a 5 minutos.

• Si comenzo en extremo inferior del rango de dosis, debe considerar la posibilidad de aumentar las dosis posteriores.

• No exceda la dosis maxima recomendada.

• Si no hay una respuesta satisfactoria despues de la adrenalina intravenosa o intraosea, considere la posibilidad de que haya otros problemas como :

  • Hipovolemia y

  • Neumotorax a tension.

• Si administra adrenalina endotraqueal, la respuesta puede tardar mas, o es posible que no ocurra.

• Si la primera dosis se administra por via endotraqueal y no hay una respuesta satisfactoria, se debe repetir la dosis apenas se introduzca un cateter venoso umbilical o una aguja intraosea.

• Si es necesario, todas las dosis posteriores deben administrarse por via intravenosa o intraosea.

• Ademas, verifique para asegurarse de que :

  • Se este ventilando debidamente pulmones como lo indica el movimiento del pecho.

  • Debe tenerse muy en cuenta la introduccion de un tubo endotraqueal o una mascara laringea, si aun no se hizo.

  • Si se administra VPP a traves de un tubo endotraqueal o una mascara laringea, debe haber sonidos respiratorios parejos.

  • El tubo endotraqueal no este desplazado, doblado u obstruido por secreciones.

  • Las compresiones toracicas se esten administrando a la correcta profundidad (un tercio del diametro anteroposterior [AP] del torax) y a una frecuencia correcta (90/min).

  • Las interrupciones de las compresiones toracicas se minimicen debido a que cada interrupcion disminuye la perfusion de las arterias coronarias.

Resumen de la adrenalina

• Concentracion :   Adrenalina 1:10 000 (0.1 mg/ml)

• Via Intravenosa (preferida) o intraosea

  • Opción: Via endotraqueal solamente mientras se obtiene un acceso intravenoso o !ntraoseo

• Preparacion

  • Jeringa intravenosa o intraosea de = 1 ml con la etiqueta "Adrenalina-IV"

  • Jeringa endotraqueal = de 3 a 5 ml con la etiqueta "Adrenalina-solo ET"

• Dosis

  • Intravenosa o intraosea = 0.1 a 0.3 ml/kg

  • Endotraqueal = 0.5 a 1 ml/kg

• Administracion

  • Rápidamente - lo mas rapido posible

  • Intravenosa o intraosea: Lave con 0.5 a 1 mi de solucion salina normal

  • Endotraqueal: Respiraciones VPP para distribuir en los pulmones

  • Repetir cada 3 - 5 minutos si la frecuencia cardiaca sigue siendo menor de 60 Ipm.

• La ausencia persistente de frecuencia cardiaca detectable (Apgar 0) a los 10 minutos es un elemento pronostico firme, pero no absoluto, de mortalidad y de morbilidad grave en los prematuros tardios y R. Nacidos a termino.

• Si se confirma la ausencia de frecuencia cardiaca luego de 10 minutos de reanimacion, es razonable detener los esfuerzos de reanimacion; sin embargo, la decision de continuar o suspender debe ser individualizada.

• Al tomar la decision de seguir con la reanimacion pasados los 10 minutos, las variables a tener en cuenta pueden incluir la incertidumbre respecto a la duracion de la asistolia, si se considera que las intervenciones de reanimacion fueron optimizadas, la disponibilidad de cuidados neonatales avanzados tales como la hipotermia terapeutica, la edad de gestacion del bebe, las circunstancias especificas antes del parto, tales como la supuesta etiologia y el momento de los eventos perinatales que llevan a un paro cardiorrespiratorio, y los sentimientos previamente expresados por la familia acerca del riesgo aceptable de morbilidad.

• Hay otras situaciones, como Bradicardia prolongada sin mejoria, en las que, luego de esfuerzos de reanimacion completos y adecuados, seria adecuado suspender la reanimacion.

• No obstante, no hay suficiente informacion sobre los resultados en estas situaciones como para hacer recomendaciones especificas.

• Las decisiones sobre como proceder en estas circunstancias deben tomarse basandose en cada caso.

• Si es posible, puede ser util realizar una consulta de emergencia con un colega o un individuo con mas experiencia.

1. La adrenalina (aumenta) / (disminuye) el flujo sanguineo de las arterias coronarias y (aumenta)/(disminuye) la fuerza y la frecuencia de las contracciones cardiacas.

2. Se realizo ventilacion que mueve el pecho a traves de un tubo endotraqueal durante 30 segundos y se coordino con compresiones toracicas y oxigeno al 100 % durante unos 60 segundos mas. Si la frecuencia cardiaca del bebe permanece por debajo de los (60 latidos por minuto)/(80 latidos por minuto), debe administrar adrenalina mientras sigue con las compresiones toracicas y la ventilacion.

3. La via preferida para la adrenalina es (intravenosa)/(endotraqueal).

4. (Se recomienda)/(No se recomienda) la administracion a modo de rutina de un expansor de volumen en ausencia de choque o antecedentes de perdida de sangre aguda.

5. Si se indica un expansor de volumen de emergencia, la dosis inicial es de (1 ml/kg)/(10 ml/kg).

1. La adrenalina aumenta el flujo sanguineo de las arterias coronarias y aumenta la fuerza y la frecuencia de las contracciones cardiacas.

2. Si la frecuencia cardiaca del bebe permanece por debajo de los 60 latidos por minuto, debe administrar adrenalina mientras sigue con las compresiones toracicas y la ventilacion.

3. La via preferida para la adrenalina es intravenosa.

4. No se recomienda la administracion a modo de rutina de un expansor  de volumen en ausencia de choque o antecedentes de perdida de sangre aguda.

5.  La dosis inicial es de 10 ml/kg.

F i g u r a 7.11.-  Abra la llave de paso hacia el bebe e infunda los medicamentos.

F i g u r a 7.12.-  Sujete temporalmente el cateter umbilical con una cinta adhesiva transparente.

Aguja intraosea

• Si bien un cateter venoso umbilical normalmente es el metodo preferido para obtener acceso vascular de emergencia en la sala de parto, la aguja intraosea es una alternativa razonable y se utiliza frecuentemente para el acceso de emergencia en el entorno prehospitalario y los departamentos de emergencia.

• Se introduce una aguja intraosea (Figura 7.13) a traves de piel en parte plana de un hueso grande y se hace avanzar en la cavidad de la medula osea (Figura 7.14).

• Cuando se infunden medicamentos y liquidos, rapidamente llegan a la circulacion venosa central y tienen el mismo efecto hemodinamico que la administracion intravenosa.

• Todos los medicamentos y liquidos que pueden ser infundidos en un cateter venoso umbilical pueden ser infundidos en una aguja intraosea.

Procedimiento de introduccion de la aguja intraosea

• Identifique el lugar de insercion. En el caso de R. Nacidos a termino, el lugar preferido es la superficie plana de la pierna inferior, aproximadamente 2 cm por debajo y 1 a 2 cm medial a la tuberosidad de la tibia (protuberancia osea debajo de la rotula) (Figura 7.15).

• Limpie el lugar de insercion con solucion antiseptica.

• Sostenga aguja intraosea en forma perpendicular a piel y haga avanzar la aguja a traves de piel hacia superficie del hueso (periostio) .

• Dirija la aguja perpendicular al hueso y haga avanzar la aguja a traves de la piel hacia la superficie del hueso (periostio) (Figura 7.17).

• Dirija la aguja perpendicular al hueso y haga avanzar la aguja a traves de la corteza del hueso hacia la medula osea.

  • Si hace avanzar la aguja a mano, use una fuerte presion hacia abajo con un movimiento de giro.

  • Si hace avanzar la aguja con un dispositivo de insercion electrico, presione el gatillo mientras mantiene la presion hacia abajo como se describe en las instrucciones del fabricante.

  • Cuando la aguja ingresa en el espacio de la medula osea, se nota un cambio caracteristico en la resistencia (“pequena explosion”) .

• Siga las instrucciones del fabricante para quitar el estilete y asegurar la aguja (Figura 7.18).

• Conecte un equipo de infusion al collector de la aguja, abra la llave de paso hacia la aguja, lave la aguja y administre los medicamentos o liquidos

• Controle el lugar de insercion en busca de pruebas de la presencia de inflamacion o extravasacion de liquido.

• La administracion de adrenalina y volumen durante la reanimacion destaca muchas oportunidades para que los equipos eficaces utilicen las habilidades de comportamiento claves del PRN.                          

• Tabla

• La caja de la adrenalina dice "1:10 000", pero la dosis en la leccion se describe como ml/kg. ¿ Que quiere decir 1:10 000?  ¿ Podemos usar la preparacion de 1:1000 ?

  • La descripcion “1:10.000” es un metodo antiguo de descripcion de concentracion de farmacos que persiste en las etiquetas de adrenalina.

  • Una concentracion de 1:10 000 significa que 1 g de adrenalina se disuelve en 10 000 ml de liquido.

  • Esto equivale a 0.1 mg por ml.

  • No use la preparacion de 1:1000. Es 10 veces mas concentrada y no es adecuada para la reanimacion neonatal.

• ¿ Por que la via intravenosa para la administracion de adrenalina es preferida sobre la via endotraqueal ?  ¿ No es mas facil y rapida la via endotraqueal ?

  • La adrenalina administrada en el tubo endotraqueal podria ser absorbida por los pulmones e ingresar a la sangre que fluye directamente al corazon.

  • Si bien administrar adrenalina a un RN intubado a traves de un tubo endotraqueal puede ser mas rapido, el proceso de absorcion por los pulmones hace que el tiempo de respuesta sea mas lento y mas impredecible que en el caso de administrar adrenalina directamente en la sangre.

  • Los datos de modelos animales y estudios clinicos sugieren que la dosis intravenosa estandar es inefectiva si se administra a traves del tubo endotraqueal.

  • Existe alguna evidencia en modelos de animales de que la administracion de una dosis mas alta puede compensar la absorcion retrasada de los pulmones; no obstante, no hay estudios que confirmen la eficacia ni la seguridad de esta practica en recien nacidos.

• Luego de la insercion de una aguja intraosea, ¿ es necesario aspirar la jeringa antes de infundir liquidos ?

  • No. En el recien nacido, la aspiracion de la aguja intraosea no es un indicador confiable de la colocacion correcta de la aguja y no es necesaria.

  • Si la aguja esta colocada correctamente, deberia sentirse firmemente sujetada al hueso y no “moverse”. Cuando se infunde liquido, el tejido blando que rodea al hueso no debe hincharse.

1. La adrenalina se indica si la frecuencia cardiaca del bebe sigue por debajo de 60 latidos por minuto (lpm) luego de

   • Al menos 30 segundos de ventilacion a presion positiva (VPP) que insufla los pulmones como evidencia el movimiento del pecho y

   • Otros 60 segundos de compresiones toracicas con VPP usando oxigeno al 100 %.

   • En la mayoria de los casos, se deberia haber proporcionado ventilacion a traves de un tubo endotraqueal o una mascara laringea correctamente introducidos.

2. No se indica el uso de adrenalina antes de haber establecido una ventilacion que insufle los pulmones eficazmente, como lo evidencia el movimiento del pecho.

3. Recomendaciones de la adrenalina

   • a.- Concentracion: 1:10.000 (0.1 mg/ml)

   • b.-  Via:

     • Intravenosa (preferida) o intraosea

     • Se puede acceder rapidamente a la circulacion venosa central usando un cateter venoso umbilical o una aguja intraosea.

     • Se puede tener en cuenta una dosis endotraqueal mientras se esta estableciendo un acceso vascular.

   • c. Preparacion :

     • Intravenosa o intraosea: Jeringa de 1 mi (con la etiqueta Adrenalina-lV)

     • Endotraqueal: Jeringa de 3 a 5 mi (con la etiqueta Adrenalina-SOLO ET)

   • d. Dosis:

     • Intravenosa o intraosea = 0.1 a 0.3 ml/kg. Se puede repetir cada 3 a 5 minutos.

     • Tenga en cuenta una dosis mayor (0.5 a 1 ml/kg), SOLO por via endotraqueal.

   • e.- Velocidad: Rapidamente: lo mas rapido posible

4. Se indica la administracion de un expansor de volumen si el bebe no responde a los pasos de reanimacion Y hay signos de choque o antecedentes de perdida de sangre aguda.

5. Recomendaciones de Expansion de volumen

   • a. Solucion: Solucion salina normal (NaCl al 0.9 %) o sangre tipo O Rh negativo

   • b. Via: Intravenosa o intraosea

   • c. Preparacion: Volumen en una jeringa de 30 a 60 mi (etiquetada)

   • d. Dosis: 10 ml/kg

   • e. Administracion: Durante 5 a 10 minutos

6. La ausencia persistente de frecuencia cardiaca detectable (Apgar 0) a los 10 minutos es un elemento pronostico firme, pero no absoluto, de mortalidad y de morbilidad grave en los prematuros tardios y bebes nacidos a termino. Si se confirma la ausencia de frecuencia cardiaca luego de 10 minutos de reanimacion, es razonable detener los esfuerzos de reanimacion; sin embargo, la decision de continuar o suspender debe ser individualizada.

REPASO  DE  LECCION 7

1. La adrenalina (aumenta)/(disminuye) el flujo sanguineo de las arterias coronarias y (aumenta)/(disminuye) la fuerza y la frecuencia de las contracciones cardiacas.

2. Se realizo ventilacion que mueve el pecho a traves de un tubo endotraqueal durante 30 segundos y se continuo con compresiones toracicas y oxigeno al 100 % durante unos 60 segundos mas. Si la frecuencia cardiaca del bebe permanece por debajo de los (60 latidos por minuto)/(80 latidos por minuto), debe administrar adrenalina mientras sigue con las compresiones toracicas y la ventilacion.

3. La via preferida para la adrenalina es (intravenosa)/(endotraqueal).

4. (Se recomienda)/(No se recomienda) la administracion a modo de rutina de un expansor de volumen en ausencia de choque o con antecedentes de perdida de sangre aguda.

5. Si se indica un expansor de volumen de emergencia, la dosis inicial es de (1 ml/kg) / (10 ml/kg).

6. La concentracion recomendada de adrenalina para recien nacidos es (1:1000) / (1:10 000).

7. Usando la concentracion correcta de adrenalina, la dosis intravenosa recomendada es de (0.1 a 0.3 ml/kg) / (0.5 a 1 ml/kg).

8. Adrenalina debe administrarse (lentamente) / (lo mas rapido posible).

9. Si  Frecuencia cardiaca del RN permanece por debajo de 60 latidos por minuto, puede reiterar dosis de adrenalina cada (3 a 5 minutos)/(8 a 10 minutos).

10. En un RN a termino, inserte un cateter venoso umbilical de emergencia (al menos 8 a 10 cm o hasta que llegue al higado)/ (aproximadamente 2 a 4 cm o hasta que se pueda aspirar la sangre).

11. Su equipo de reanimacion esta reanimando a un recien nacido a termino.

    • Frecuencia cardiaca es 40 latidos por minuto luego de la ventilacion a traves de un tubo endotraqueal y compresiones toracicas coordinadas.

    • Usted determina que se indique la adrenalina.

    • Su equipo debe (rapidamente intentar colocar un cateter intravenoso periferico en su mano derecha)/(insertar un cateter venoso umbilical o una aguja intraosea).

Respuestas

1. La adrenalina aumenta el flujo sanguineo de las arterias coronarias y aumenta la fuerza y la frecuencia de las contracciones cardiacas.

2. Si la frecuencia cardiaca del bebe permanece por debajo de los 60 latidos por minuto, debe administrar adrenalina mientras sigue con las compresiones toracicas y la ventilacion.

3. La via preferida para la adrenalina es intravenosa.

4. No se recomienda la administracion a modo de rutina de un expansor de volumen en ausencia de choque o con antecedentes de perdida de sangre aguda.

5. Dosis inicial es de 10 ml/kg.

6. La concentracion recomendada de adrenalina para recien nacidos es 1:10 000 (0.1 mg/ml).

7. Usando la concentracion correcta de adrenalina, la dosis intravenosa recomendada es de 0.1 a 0.3 ml/kg.

8. La adrenalina debe administrarse lo mas rapido posible.

9. Si la frecuencia cardiaca del RN permanece por debajo de los 60 latidos por minuto, puede reiterar la dosis de adrenalina cada 3 a 5 minutos.

10. En un bebe a termino, inserte un cateter venoso umbilical de emergencia aproximadamente 2 a 4 cm o hasta que se pueda aspirar la sangre.

11. Su equipo debe insertar un cateter venoso umbilical o una aguja intraosea. Durante un colapso cardiopulmonar, es poco probable que un cateter intravenoso periferico tenga exito y los intentos de insercion pueden retrasar la terapia adecuada.

Leccion 7: Lista de verificacion de desempeno Medicamentos de emergencia

1. ¿ Cuales son las indicaciones para administrar adrenalina durante la reanimacion neonatal ?

2. ¿ Que concentracion de adrenalina se usa durante la reanimacion neonatal ?

3. ¿ Cual es la via de administracion preferida ?   ¿ Cual es la via alternativa?

4. ¿ Cual es el rango de dosis correcto para cada via ?   ¿ Donde esta el cuadro de dosificacion del farmaco que usa nuestro hospital durante un codigo neonatal?

5. ¿ Que tan rapido espera ver un aumento en la frecuencia cardiaca luego de administrar adrenalina intravenosa?   ¿ Cuan a menudo puede repetir la adrenalina ?

6. Si la frecuencia cardiaca no responde a la adrenalina intravenosa,   ¿ que condiciones clinicas podrian considerarse?

7. ¿ Cuales son los signos de choque en un recien nacido, indicando la necesidad de un expansor de volumen?

8. ¿ Que expansores de volumen se usan ?     ¿ Cual es la dosis del expansor de volumen seleccionado ?

9. ¿ Cual es la via de administracion de un expansor de volumen y que tan rapido se administra ?

• Evalua el riesgo perinatal (El estudiante realiza las 4 preguntas basicas)

  • ¿ Tiempo de gestacion ?                      "Nacido a termino".

  • ¿ Liquido claro ?                                     "El liquido es claro".

  • ¿ Cuantos bebes?                                  "Se espera un bebe".

  • ¿ Factores de riesgo adicionales ?    "Cordon prolapsado y bradicardia fetal durante los ultimos 3 minutos".

• Arma el equipo de reanimacion, identifica al lider, delega tareas

• Realiza verificacion del equipo

• "Ha nacido el bebe".

• Evaluacion rapida

  • ¿ Nacido a termino ?     ¿ Tiene buen tono  ?     ¿ Respira o llora?

  • "Aparentemente a termino, no tiene buen tono, no respira".

• Pasos iniciales

  • Coloca en posicion, succiona, seca, quita sabanas, estimula.

• Signos vitales

  • Verifica la respiracion

    • "El bebe esta apneico".

• Ventilacion a presion positiva

  • Comienza la VPP.

    • En plazo de 15 segundos luego de comenzar VPP, solicita verificacion de frecuencia cardiaca para evaluar si frecuencia cardiaca esta aumentando.

    • Le pide al ayudante que coloque los electrodos del ECG y que los conecte a un monitor cardiaco (opcional)

    • "Frecuencia cardiaca de 30 Ipm, no aumenta".

  • Movimiento del pecho

    • Si se observa movimiento del pecho, continue VPP x 15 segundos

    • De no observar movimiento del pecho, proceda con pasos correctivos (MR. SOPA) hasta que haya movimiento del pecho, luego administre VPP x 30 segundos

    • De no ver movimiento del pecho con los pasos correctivos, indique que necesita vía aérea alternativa y proceda directamente a intubar.

• Frecuencia cardiaca

  • Evalua la frecuencia cardiaca

    • "Frecuencia cardiaca de 30 Ipm, todavia no aumenta".

  • Indica la necesidad de una via aerea alternativa

• Via aerea alternativa (tubo endotraqueal o mascara laringea)

  • Intuba (hoja tamano 1 y tubo endotraqueal de 3.5 mm) o introduce mascara laringea (tamano 1)

  • Verifica el cambio de color del detector de dioxido de carbono (C02), los sonidos respiratorios bilaterales, el movimiento del pecho y el aumento de la frecuencia cardiaca

  • Para el tubo endotraqueal: verifique la profundidad de insercion de punta a labio usando la distancia nariz-trago o el cuadro de profundidad de insercion.

  • Pida al ayudante que asegure el tubo endotraqueal o la mascara laringea

  • Pida al ayudante que coloque los electrodos del ECG y los conecte al monitor cardiaco (opcional)

  • Si el dispositivo no está colocado correctamente

    • "El color en el detector de C02 no cambia, el pecho no se mueve y la frecuencia cardiaca no aumenta".

    • Quita el dispositivo

    • Retoma la VPP mediante mascara facial

    • Repite el intento de insercion

  • Si el dispositivo está colocado correctamente

    • "El color en el detector de C02 cambia levemente, el pecho se mueve, los sonidos respiratorios son parejos, el oximetro de pulso no detecta la senal".

    • Continua la VPP X 30 segundos

    • El ayudante verifica la profundidad de punta a labio (tubo endotraqueal) y asegura el dispositivo

• Frecuencia cardiaca

  • Verifica la frecuencia cardiaca despues de 30 segundos de VPP

  • "La frecuencia cardiaca es de 30 Ipm y no aumenta, el oximetro de pulso no detecta la senal".

• Compresiones toracicas

  • Pide ayuda adicional

  • Le pide al ayudante que aumente el oxigeno al 100 %

  • Pide al ayudante que coloque los electrodos del ECG y los conecte al monitor (recomendado)

  • Administra las compresiones desde la cabecera de la cama con ventilacion coordinada (pulgares sobre el tercio inferior del esternon, compresiones en un tercio del diametro AP del torax, 3 compresiones: 1 ventilacion cada 2 segundos).

• Frecuencia cardiaca

  • Verifica la frecuencia cardiaca despues de 60 segundos de compresiones y ventilaciones usando el monitor ECG

  • "La frecuencia cardiaca es de 30 Ipm y no aumenta. El oximetro de pulso no detecta la senal".

  • Indica la necesidad de acceso vascular de emergencia

• Administración de los medicamentos a través de un tubo endotraqueal (opcional)

  • Solicita adrenalina 1:10 000 a traves de un tubo endotraqueal mientras se prepara el cateter venoso umbilical

  • Solicita el peso estimado "Peso estimado es 3.5 kg".

  • Ordena 1.7 ml a 3.5 ml (0.5-1 ml/kg) de adrenalina (1:10 000) a traves del tubo endotraqueal usando una comunicacion de circuito cerrado con confirmacion de medicamentos, dosis y via de administracion.

  • El ayudante verifica la etiqueta del medicamento, abre el medicamento, conecta la llave de paso o el conector de jeringa de bloqueo Luer lock y una jeringa de 5 ml.

  • El ayudante prepara el volumen correcto, etiqueta la jeringa con el nombre de la medicacion y la via prevista

  • Corrige la dosis de adrenalina administrada por tubo endotraqueal

  • Anuncia, "se administro la adrenalina endotraqueal".

• Solicita la verificacion de frecuencia cardiaca despues de 60 segundos con el monitor ECG

  • "La frecuencia cardiaca es de 30 Ipm y no aumenta. El oximetro de pulso no detecta la senal".

  • Continua la VPP y las compresiones

• Preparacion del cateter venoso umbilical de emergencia (puede realizarla un ayudante u operador)

  • Obtiene la jeringa con un lavado de solucion salina normal

  • Conecta una llave de paso de 3 vias al cateter venoso umbilical

  • Lava el cateter venoso umbilical y la llave de paso con la solucion salina normal

  • Cierra la llave de paso al cateter

• Insercion de un cateter venoso umbilical de emergencia

  • Limpia el segmento inferior del cordon umbilical con una solucion antiseptica

  • Anuda la cinta umbilical floja en la base del cordon

  • Corta el cordon a aproximadamente 1 a 2 cm por encima de la base (puede solicitar una pausa en las compresiones)

  • Introduce un cateter en la vena, abre la llave de paso y aspira suavemente la jeringa, hace avanzar el cateter aproximadamente 2 a 4 cm hasta detectar el reflujo de sangre

  • Lava el cateter y cierra la llave de paso al cateter

• Administracion de medicamentos a traves de un cateter venoso umbilical

  • Solicita adrenalina 1:10 000 a traves de un cateter venoso umbilical

  • Solicita el peso estimado "El peso estimado es 3.5 kg".

  • Ordena 0.35 mi a 1 mi (0.1 -0.3 ml/kg) de adrenalina (1:10 000) a traves de un cateter venoso umbilical usando una comunicacion de circuito cerrado con confirmacion de medicamentos, dosis y via de administracion

  • El ayudante verifica la etiqueta del medicamento, abre el medicamento, conecta la llave de paso o el conector de jeringa de bloqueo Luer lock y una jeringa de 1 ml.

  • El ayudante prepara el volumen correcto, etiqueta la jeringa con el nombre de la medicacion y la via prevista

  • Administra la adrenalina via cateter venoso umbilical (puede realizarlo un ayudante u operador)

  • Garantiza que el cateter se este sosteniendo en su sitio; conecta la jeringa a la llave de paso, abre la llave de paso al cateter y la jeringa, administra adrenalina rapidamente sin burbujas de aire

  • Lava el cateter venoso umbilical con 0.5 a 1 mide solucion salina normal

  • Anuncia, "se administró la adrenalina intravenosa

• Frecuencia cardiaca

  • Continua la VPP y las compresiones

  • Verifica la frecuencia cardiaca 60 segundos despues de la adrenalina via cateter venoso umbilical usando ECG

  • "La frecuencia cardiaca es de 50 Ipm, el oximetro de pulso no detecta la senal, se ve palido".

  • Continua la VPP y las compresiones

• Administracion de un expansor de volumen

  • Solicita 35 ml (10 ml/kg) de solucion salina normal por cateter venoso umbilical durante 5 a 10 minutos usando comunicacion de circuito cerrado

  • Extrae el volumen correcto o usa jeringas previamente cargadas. Numera mas de una jeringa (n.° 1, n.° 2)

  • Garantiza que el cateter se este sosteniendo en su sitio; conecta la jeringa a la llave de paso, abre la llave de paso al cateter y la jeringa, administra volumen en una infusion lenta durante 5 a 10 minutos sin burbujas de aire.

  • Anuncia "se administraron 35 mi de solución salina normal".

• Frecuencia cardiaca

  • Continua la VPP y las compresiones

  • Controla la frecuencia cardiaca mientras se administra el volumen

  • "La frecuencia cardiaca es 100 Ipm y en aumento. Spo2 de 68 %".

• Suspende las compresiones - sigue la VPP

  • Suspende las compresiones toracicas

  • Continua la VPP con una frecuencia de ventilacion mas alta (40-60 respiraciones/min)

  • "La frecuencia cardiaca es >100 Ipm. La saturacion de oxigeno es de 80 %. No hay respiraciones espontaneas".

• Signos vitales

  • Continua la VPP y ajusta la concentracion de oxigeno por oximetria

  • "La frecuencia cardiaca es >100 Ipm. La saturacion de oxigeno es de 90 %. Comienza a tener tono y algunas

  • respiraciones espontaneas".

  • Continua la VPP y ajusta la concentracion de oxigeno por oximetria

  • Se prepara para el traslado a la sala de recien nacidos

• Se actualiza la informacion a los padres

El instructor le formula preguntas de analisis a la persona que esta aprendiendo para permitir la autoevaluacion, como por ejemplo :

• ¿ Que salio bien durante esta reanimacion ?

• ¿ Que cosa hara diferente al enfrentarse con esta situacion compleja en un futuro escenario ?

• ¿ Tiene comentarios o sugerencias adicionales para su equipo de reanimacion ?

• Deme un ejemplo de como uso al menos una de las habilidades de comportamiento claves del PRN.

Habilidades de comportamiento claves del programa de reanimacion neonatal