Leccion 8
Agosto 2018
Cuidados posreanimaci
on
reanimacion neonatal
Lo que aprenderaQue hacer luego de la reanimacion neonatal
Condiciones medicas que pueden presentarse despues de la
Consideraciones sobre el manejo despues de la reanimacion neonatal
El rol de la hipotermia terapeutica en los cuidados posreanimacion
Caso: Un embarazo a termino temprano con
sufrimiento fetaldebido a la fiebre de la madre y sufrimiento fetal durante el trabajo de parto.
Una bebe nace a las 37 semanas de gestacion por cesarea de emergencia
Luego del nacimiento, la bebe se encontraba flacida y apneica y no respondio
Durante varios minutos despues, desarrollo dificultad para respirar y requirio oxigeno suplementario para mantener su saturacion dentro del rango objetivo.
El lider del equipo de reanimacion actualizo la informacion a los padres, les explico su afeccion, y describio el plan de atencion posterior a la reanimacion.
La bebe llega a la sala de recien nacidos donde se registran sus signos vitales, incluyendo la temperatura, saturacion de oxigeno y presion arterial.
Sigue requiriendo oxigeno suplementario y se solicita una radiografia de torax. Un miembro del equipo de reanimacion obtiene una muestra de sangre para evaluar la glucosa, cultivo y gases arteriales.
Se introduce un cateter intravenoso y la bebe recibe liquidos y antibioticos parenterales. Los proveedores de atencion medica hablan sobre su plan de una estrecha vigilancia y evaluacion frecuente.
El padre llega a un lado de la cama donde toca y consuela a su bebe. El medico le brinda una actualizacion de intervalo al padre y le explica el plan de tratamiento.
Poco despues, los miembros de su equipo de reanimacion realizan un analisis para revisar la preparacion, el trabajo en equipo y la comunicacion.
Cuidado posnatal
La transicion psicologica a la vida extrauterina continua durante varias horas despues del parto. Los bebes que necesitaron reanimacion pueden tener problemas para realizar esta transicion incluso despues de que sus signos vitales parecen haber regresado a la normalidad.
Las complicaciones medicas luego de la reanimacion pueden involucrar muchos sistemas de organos.
Muchas de estas complicaciones se pueden anticipar y tratar de inmediato con un adecuado seguimiento.
Este programa se refiere a 2 categorias amplias del cuidado posnatal.
La intensidad del control y las intervenciones requeridas para cada bebe en particular variaran dentro de estas categorias.
sin factores de riesgo y deben permanecer con sus madres para promover la formacion del vinculo, comenzar la lactancia y recibir la atencion de recien nacido de rutina (Figura 8.1).
Atención de rutina
Casi el 90 % de los recien nacidos son bebes energicos nacidos a termino
De manera similar, un bebe con ciertos factores de riesgo prenatales o durante el parto, que respondio bien a los pasos iniciales de la atencion del recien nacido, tal vez solamente necesite una estrecha observacion pero no es necesario separarlo de su madre.
La observacion constante de la respiracion, termorregulacion, alimentacion y actividad es importante para determinar si se requieren intervenciones adicionales.
La frecuencia de estas evaluaciones se vera determinada por los factores de riesgo perinatales especificos y el estado del bebe.
Cuidado posreanimación
necesitaran una evaluacion mas minuciosa.
Los bebes que requirieron oxigeno suplementario o VPP despues del parto
Pueden desarrollar problemas asociados con una transicion anormal y deben ser evaluados frecuentemente durante el periodo neonatal inmediato.
A menudo requieren apoyo respiratorio continuado, como oxigeno suplementario, presion positiva continua en las vias aereas (CPAP) o ventilacion mecanica.
Muchos necesitaran ser admitidos en un ambiente de la sala de recien nacidos donde el monitoreo cardiorrespiratorio continuo este disponible y los signos vitales se puedan medir con frecuencia (Figura 8.2).
Algunos necesitaran ser transferidos a la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Si un recien nacido requiere atencion posterior a la reanimacion en un lugar fuera de la habitacion de la madre, es preciso alentar a los padres a que vean y toquen a su bebe tan pronto como sea posible.
El periodo de tiempo necesario para la atencion posterior a la reanimacion depende de la afeccion del bebe, el progreso hacia una transicion normal y la presencia de factores de riesgo identificabas.
¿ Que condiciones medicas pueden presentarse en los bebes que necesitaron reanimacion ?
reanimacion neonatal.
Pueden presentarse anomalias en varios sistemas de organos despues de la
Los signos clinicos previstos, los hallazgos de laboratorio y las consideraciones de manejo se resumen en Tabla 8-1.
Las circunstancias individuales determinaran cuales de estas consideraciones de manejo son adecuadas.
Tabla
Neumonia y otros problemas respiratorios
La necesidad de reanimacion puede ser un primer signo de que el recien nacido tiene neumonia, infeccion perinatal o un evento de aspiracion.
La neumonia neonatal puede presentarse con taquipnea y otros signos de dificultad respiratoria tales como quejido, aleteo nasal y retraccion.
Puede resultar dificil diferenciar entre sindrome de dificultad respiratoria, liquido pulmonar fetal retenido y neumonia neonatal con una radiografia de torax.
Si un bebe que fue reanimado continua presentando sintomas de dificultad respiratoria o necesita oxigeno suplementario, considere evaluar al bebe por neumonia e infeccion perinatal. Obtenga los analisis de laboratorio adecuados y comience con los antibioticos parenterales.
Si se presenta un deterioro respiratorio agudo durante o despues de la reanimacion, tenga en cuenta la posibilidad de que RN tenga un neumotorax .
Si RN esta intubado, asegurese de que el tubo endotraqueal no se haya salido o este obstruido por secreciones.
Hipertension pulmonar
Como se describio anteriormente, los vasos sanguineos de los pulmones del feto estan muy contraidos. Despues del nacimiento, los vasos sanguineos se relajan y la sangre fluye hacia los pulmones donde la hemoglobina puede saturarse de oxigeno para el suministro a los tejidos y organos.
Los vasos sanguineos pulmonares pueden permanecer contraidos luego del parto. Esta afeccion es conocida como hipertension pulmonar persistente neonatal (HPPN) y se ve con mas frecuencia en bebes de 34 semanas o mas de tiempo de gestacion. La HPPN suele manejarse con oxigeno suplementario y, en muchos casos, ventilacion mecanica. La HPPN grave puede requerir terapias especiales como el oxido nitrico inhalado y oxigenacion con membrana extracorporea (ECMO).
Despues de la reanimacion, el tono vascular pulmonar puede ser labil y puede aumentar la respuesta a disminuciones de oxigeno repentinas o hipotermia involuntaria; por lo tanto, evite la succion innecesaria, estimulacion excesiva y bano inmediato. Mientras que evitar las disminuciones de saturacion repentinas puede ser beneficioso, mantener niveles muy altos de oxigeno en sangre de manera intencional probablemente no sea util y pueda causar complicaciones adicionales. Se debe usar un oximetro de pulso como guia para la terapia de oxigeno. En el contexto de sospecha de HPPN, una gasometria arterial proporciona informacion adicional util que no puede determinarse solamente con el oximetro de pulso.
Hipotension
La hipotension durante la fase posterior a la reanimacion puede ocurrir por muchas razones.
Los bajos niveles de oxigeno en torno al momento del parto pueden disminuir la funcion cardiaca y el tono de los vasos sanguineos. Si el bebe tuvo una perdida de sangre importante, el volumen de sangre circulante puede ser bajo y puede contribuir a la hipotension.
Los bebes con sepsis pueden tener un gasto cardiaco normal o alto, pero pueden volverse hipotensos debido a la dilatacion de los vasos sanguineos perifericos.
Debera controlarse la presion arterial de los bebes que requieran reanimacion importante hasta que se estabilice en un rango aceptable. Si hubiera evidencia de hipovolemia, se puede indicar expansion de volumen con una solucion cristaloide o transfusion de sangre.
No se recomienda la expansion de volumen de rutina sin evidencia de hipovolemia.
Algunos bebes pueden requerir medicamentos, como dopamina o dobutamina, para mejorar el gasto cardiaco y aumentar el flujo sanguineo sistemico.
Hipoglucemia
El consumo de glucosa aumenta cuando el metabolismo ocurre sin oxigeno adecuado (metabolismo anaerobico).
La hipoglucemia puede ocurrir debido a que las reservas de glucosa son agotadas rapidamente durante el sufrimiento perinatal.
Algunos recien nacidos estresados pueden tener temporalmente un nivel de glucosa alto antes de que los niveles de glucosa comiencen a caer.
La glucosa es un combustible esencial para las funciones cerebrales de los recien nacidos y la hipoglucemia prolongada puede contribuir a lesiones cerebrales despues de la reanimacion.
Deben verificarse los niveles de glucosa en sangre de los bebes que requieran reanimacion poco tiempo despues de la misma, y posteriormente en intervalos regulares, hasta que permanezcan estables y dentro de los limites de lo normal.
A menudo se necesita dextrosa intravenosa para mantener los niveles de glucosa en sangre normales hasta que se establezca la alimentacion por boca.
Problemas de alimentacion
El tracto gastrointestinal del recien nacido es muy sensible a la disminucion de oxigeno y flujo sanguineo.
Luego de la reanimacion puede ocurrir intolerancia a la alimentacion, poca motilidad, inflamacion, sangrado y perforacion de la pared intestinal.
Ademas, los patrones de la succion y la coordinacion de la alimentacion oral pueden verse afectados durante varios dias debido a problemas neurologicos.
Tal vez se requieran metodos alternativos para proporcionar nutricion durante este intervalo.
Lo ideal es que la alimentacion se inicie con leche materna.
Si el bebe nace muy prematuro o si no es capaz de comenzar con la lactancia, trabaje con el proveedor de atencion medica de la madre para desarrollar un plan que apoye la extraccion y almacenamiento de la leche materna poco despues del nacimiento.
Insuficiencia renal
La hipotension, la hipoxia y la acidosis pueden disminuir el flujo sanguineo a los rinones y causar insuficiencia renal temporal o permanente. La necrosis tubular aguda (NTA) suele ser una forma temporal de insuficiencia renal que puede ocurrir despues de la reanimacion. Puede causar retencion de liquidos y anomalias de electrolitos importantes.
Al principio los RN pueden tener muy baja produccion de orina y pueden necesitar restriccion de liquidos durante varios dias. Durante la fase de recuperacion, pueden desarrollar muy alta produccion de orina y requerir liquidos adicionales.
Se deben verificar frecuentemente la produccion de orina, el peso corporal y los niveles de electrolitos sericos de los bebes que requieran reanimacion importante.
Ajustar la ingesta de liquidos y electrolitos segun la produccion de orina, los cambios del peso corporal y el resultado de los analisis de laboratorio del bebe.
Acidosis metabolica
La acidosis metabolica es comun luego de la reanimacion debido a que los acidos se producen cuando los tejidos reciben insuficiente oxigeno y flujo sanguineo.
La acidosis grave puede interferir con la funcion cardiaca y empeorar la hipertension pulmonar.
En la mayoria de los casos, la acidosis se resolvera gradualmente a medida que los sistemas respiratorio y circulatorio del bebe se recuperan.
La intervencion mas importante es identificar y corregir la causa subyacente de la acidosis metabolica.
Convulsiones o apnea
Los recien nacidos con hipotension, hipoxemia y acidosis pueden desarrollar signos de lesion cerebral.
Esta lesion se denomina encefalopatia hipoxico- isquemica (EHI).
En principio, el RN puede presentar disminucion del tono muscular, letargo, escaso esfuerzo respiratorio o apnea.
Las convulsiones pueden darse despues de varias horas.
Los RN que hayan requerido reanimacion mas importante deben ser examinados cuidadosamente por presencia de signos de EHI.
La evaluacion neurologica estandarizada es una herramienta util.
Debera considerarse la consulta con un especialista.
El letargo, la apnea y las convulsiones pueden ser signos de otras afecciones tales como exposicion a narcoticos o anestesicos de la madre, una infeccion, problemas de electrolitos o una anomalia metabolica.
Hipotermia e hipertermia
Despues de la reanimacion los RN pueden enfriarse demasiado (hipotermia) o calentarse demasiado (hipertermia).
Los recien nacidos prematuros corren alto riesgo de sufrir hipotermia y esto se ha asociado con el aumento de mortalidad.
Los RN pueden sufrir hipertermia si su madre tiene fiebre o corioamnionitis, si el bebe tiene una infeccion o si el calentador radiante no se ajusta de manera adecuada.
Entre los RN con EHI, la hipertermia se ha asociado con peores resultados y debe evitarse.
¿ Cuando se debe considerar la hipotermia terapeutica (enfriamiento) ?
Estudios recientes han demostrado que la hipotermia terapeutica tras la reanimacion reduce el riesgo de muerte y mejora los resultados neurologicos en algunos bebes prematuros tardios y RN a termino con EHI moderada a grave.
Un retraso en el reconocimiento o derivacion de un bebe que califique para el enfriamiento podria significar que no se pueda comenzar el tratamiento debido a que el RN esta fuera de la
Si se toma la decision de trasladar al RN a otro centro, tome las medidas necesarias para evitar una hipertermia involuntaria mientras espera el traslado.
Enfocarse en el trabajo en equipo
La atencion posterior a la reanimacion destaca muchas oportunidades para que los equipos eficaces utilicen las habilidades de comportamiento claves del Programa de Reanimacion Neonatal (PRN).
Preguntas frecuentes
¿ Se pueden realizar los cuidados posreanimacion y el control en la habitacion de la madre?
El lugar donde se llevan a cabo los cuidados posreanimacion es menos
En muchas instituciones, esto requerira el traslado a una sala de recien nacidos transitoria o a un contexto de cuidados intensivos.
No. Al principio puede parecer que infundir una solucion amortiguadora, como el bicarbonato de sodio, es una intervencion util; sin embargo, no hay evidencia en la actualidad que apoye esta practica de rutina.
La infusion de bicarbonato de sodio tiene muchos posibles efectos secundarios.
Cuando el bicarbonato de sodio se mezcla con acido, se forma dioxido de carbono (C
Si los pulmones del bebe no pueden exhalar rapidamente el CO2 adicional, la acidosis puede agravarse.
Si bien las mediciones de acido (pH) en sangre pueden parecer mejorar, el bicarbonato de sodio puede interferir con otros sistemas amortiguadores de acido y en realidad empeorar la acidosis dentro de las celulas.
Ademas, la administracion rapida de bicarbonato de sodio puede aumentar el riesgo de hemorragia intraventricular en los recien nacidos prematuros.
Puntos claves
Se debe controlar de cerca y evaluar con frecuencia el esfuerzo respiratorio, oxigenacion, presion arterial, glucosa en sangre, electrolitos, produccion de orina, estado neurologico y temperatura durante el periodo neonatal inmediato de un bebe que necesito reanimacion.
Tenga cuidado de no calentar de mas al bebe durante o despues de la reanimacion.
Si se indica la hipotermia terapeutica, se debe iniciar de inmediato; por lo tanto, cada unidad de parto debe tener un sistema para identificar posibles candidatos y contactar los recursos adecuados.
REPASO DE LECCION 8
Un R. Nacido con 36 semanas de gestacion recibio ventilacion a presion positiva y oxigeno suplementario en la sala de parto. Este bebe (necesita)/(no necesita) que se evaluen su esfuerzo respiratorio y oxigenacion con frecuencia durante el periodo neonatal inmediato.
Si un recien nacido requiere admision a una unidad de cuidados intensivos neonatales, los padres (deben)/(no deben) ser alentados a ver y tocar el bebe.
Un bebe nacido a termino tuvo una depresion al nacimiento grave y necesito una reanimacion compleja. Sufrio una insuficiencia respiratoria continua con retencion de CO2 y acidosis metabolica. (Se debe)/(no se debe) infundir bicarbonato de sodio inmediatamente despues de la reanimacion.
Entre los bebes con encefalopatia hipoxico-isquemica de moderada a grave, el calentamiento agresivo y la hipertermia (mejoran)/ (empeoran) el resultado del bebe y debe ser (alentados)/(evitados).
Los bebes con riesgo de sufrir hipertension pulmonar deben recibir a modo de rutina oxigeno suplementario suficiente para lograr una saturacion de oxigeno objetivo de 100 %. (Verdadero/Falso)
Respuestas
Este bebe necesita que se evaluen su esfuerzo respiratorio y oxigenacion con frecuencia durante el periodo neonatal inmediato.
Los padres deben ser alentados a ver y tocar al bebe.
No se debe infundir bicarbonato de sodio inmediatamente despues de la reanimacion.
El calentamiento agresivo y la hipertermia empeoran el resultado del bebe y debe ser evitados.
Falso. Los bebes con riesgo de sufrir hipertension pulmonar NO deben recibir a modo de rutina oxigeno suplementario suficiente para lograr una saturacion de oxigeno objetivo de 100 %.