Lección 9
Agosto 2018
Reanimaci
ón y Estabilizacion de Prematuros
complicaciones medicas
Lo que aprendera
Por que los bebes prematuros tienen un riesgo mas alto de presentar
Los recursos adicionales necesarios para prepararse para un parto
Estrategias adicionales para conservar la temperatura corporal de u
Como aplicar la ventilacion asistida cuando un bebe prematuro tiene
Las consideraciones adicionales para el manejo de oxigeno en un
Formas de disminuir las posibilidades de lesion pulmonar y cerebral
Las precauciones especiales a tener en cuenta despues del periodo
Como presentar la informacion a los padres antes del nacimiento de
Caso 1: Estabilizacion de una bebe prematura
Una mujer ingresa al hospital con 29 semanas de gestacion con ruptura de membranas y trabajo de parto prematuro. Pese a la tocolisis, tiene dilatacion cervical progresiva y el parto vaginal es inminente.
El lider del equipo de reanimacion se reune con el profesional obstetrico y los padres para hablar sobre el plan de atencion.
Previendo la posibilidad de una reanimacion compleja, su equipo de reanimacion se reune y revisa el rol de cada miembro del equipo.
Usted identifica a quien sera responsable de liderar el equipo, manejar las vias aereas, comenzar la ventilacion a presion positiva (VPP) de ser necesario, controlar la frecuencia cardiaca y saturacion de oxigeno de la bebe, realizar la intubacion endotraqueal y colocar los cateteres umbilicales de ser necesario y documentar los eventos a medida que ocurran.
Usando una lista de verificacion escrita, su equipo de reanimacion se asegura de que todo el equipo y los suministros que se necesitan para reanimar y estabilizar un bebe prematuro esten listos para ser utilizados. Un miembro del equipo conecta una mascara de tamano para prematuros al reanimador con pieza en T. La presion inspiratoria pico (PIP) se ajusta a 20 cm de H20 y la presion positiva al final de la espiracion (PEEP) se configura a 5 cm de H20. Luego, prepara un laringoscopio con una hoja de tamano 0 y un tubo endotraqueal de 3.0 mm. El mezclador de oxigeno se ajusta para administrar oxigeno al 30 %. Los integrantes adicionales del equipo aumentan la temperatura de la sala parto, prenden el calentador radiante, obtienen un envoltorio plastico de polietileno, activan un colchon termico y cubren el colchon con una manta de algodon. El profesional obstetrico prepara una manta calida.
En el momento del parto, la nina tiene extremidades flexionadas, pero no llora. El profesional obstetrico la sostiene con una manta calida y proporciona una suave estimulacion tactil. Las secreciones se succionan cuidadosamente de la boca y la nariz. Luego de 15 segundos, ella comienza a tener respiraciones espontaneamente.
A los 30 segundos, tiene respiraciones sostenidas y se mueve activamente.
Un ayudante pinza y corta el cordon umbilical 60 segundos despues del nacimiento y se entrega la bebe al equipo de reanimacion. Se la lleva al calentador radiante donde se la coloca sobre el colchon termico cubierto por una manta y se la cubre con un envoltorio plastico. Se le coloca un gorro en la cabeza.
La RN respira regularmente y su frecuencia cardiaca es mayor a 100 latidos por minuto (lpm), pero respira con dificultad y tiene los sonidos respiratorios disminuidos. Un miembro del equipo conecta el oximetro de pulso a su mano derecha y los electrodos del monitor cardiaco electronico (ECG) al pecho.
Se administra presion positiva continua en las vias aereas (CPAP) con oxigeno al 30 % usando una mascara facial y un reanimador con pieza en T. Sus sonidos respiratorios y trabajo respiratorio mejoran, pero la saturacion de oxigeno es menor al rango objetivo especifico en minutos.
Se aumenta gradualmente la concentracion de oxigeno y su Spo2 comienza a aumentar.
Se le colocan puntas nasales de CPAP. Su equipo sigue ajustando el mezclador de oxigeno de acuerdo con el oximetro de pulso y, a los 10 minutos de vida, la concentracion de oxigeno disminuyo a 21 %.
Se informa a los padres sobre el progreso, tienen la oportunidad de verla y tocarla y se la lleva a cuidados intensivos de la sala de recien nacidos en una incubadora para traslado previamente calentada para cuidados adicionales.
Poco despues, los miembros de su equipo de reanimacion realizan un breve analisis para revisar la preparacion, el trabajo en equipo y la comunicacion.
Caso 2. Reanimacion y estabilizacion de RN extremadamente prematura
membranas y trabajo de parto prematuro.
Una mujer ingresa al hospital con 24 semanas de gestacion con ruptura de
El lider del equipo de reanimacion se reune con el profesional obstetrico, la madre y su pareja. Hablan sobre los procedimientos que pueden ser necesarios para reanimar y estabilizar un recien nacido extremadamente prematuro y los datos actuales de resultados. Luego de la discusion, desarrollan un plan de atencion segun la evaluacion de los padres respecto a lo que sea mejor para su bebe. Los padres y los proveedores de atencion medica acuerdan proporcionarle cuidados medicos intensivos, incluyendo intubacion endotraqueal, compresiones toracicas y medicamentos de emergencia de ser necesario. Pese a la tocolisis, el trabajo de parto progresa y el parto vaginal es inminente.
Se reune su equipo de reanimacion para una exposicion informativa para el equipo previa a la reanimacion para revisar el rol y las responsabilidades de cada miembro.
Preparan el equipo y los suministros necesarios usando una lista de verificacion escrita.
En el momento del parto, la niña esta flacida y no llora. El profesional obstetrico la sostiene con una toalla calida y proporciona una suave estimulacion tactil. Las secreciones transparentes se succionan cuidadosamente de la boca y la nariz, pero su tono sigue siendo malo y no respira. Se pinza y corta el cordon umbilical, y es entregada a un miembro de su equipo de reanimacion.
Se la lleva al calentador radiante donde se la coloca sobre el colchon termico cubierto por una manta y se la cubre con un envoltorio plastico, y se le coloca un gorro en la cabeza.
La bebe sigue flacida sin esfuerzo respiratorio. Usted administra VPP usando un reanimador con pieza en T y oxigeno al 30 %. Un miembro del equipo conecta el oximetro de pulso a su muneca derecha y los electrodos del monitor ECG a su pecho.
Su frecuencia cardiaca es de 60 lpm y su pecho no se mueve con VPP. Se realiza cada uno de los pasos correctivos de ventilacion, incluyendo el aumento cuidadoso de presion a 30 cm H20, pero su frecuencia cardiaca aun no mejora.
Se introduce un tubo endotraqueal de 2.5 mm y se confirma su colocacion con detector de dioxido de carbono (C02).
Se sigue con la ventilacion a presion positiva con el reanimador con pieza en T, los sonidos respiratorios son parejos a ambos lados y su frecuencia cardiaca aumenta rapidamente.
La distancia nariz-trago (DNT) es de 4.5 cm y se ajusta el tubo endotraqueal con marca de 5.5 cm junto al labio de la bebe.
La concentracion de oxigeno se ajusta gradualmente para lograr el objetivo de saturacion especifico en minutos.
Poco despues se le administra surfactante a traves del tubo endotraqueal, y se ajusta PIP del reanimador en T para mantener una suave elevacion del pecho con cada respiracion.
A los 30 minutos de vida, la concentracion de oxigeno disminuyo a 25 %.
Se informa a los padres sobre el progreso, tienen la oportunidad de verla y tocarla y se la lleva a cuidados intensivos de la sala de recien nacidos en una incubadora para traslado previamente calentada con oxigeno mezclado y control continuo.
Poco despues, los miembros de su equipo realizan un breve analisis para hablar sobre la preparacion, el trabajo en equipo y la comunicacion.
Parto prematuro
Cuando el parto ocurre antes de termino, hay desafios adicionales que hacen mas dificil la transicion a la vida extrauterina.
La probabilidad de que un prematuro necesite ayuda para realizar esta transicion esta relacionada con la edad gestacional.
Los R. Nacidos con baja edad de gestacion tienen mas probabilidades de requerir intervenciones adicionales.
Debido a que los recien nacidos prematuros tambien son mas vulnerables a las lesiones por los procedimientos de reanimacion, es importante encontrar el equilibrio correcto entre comenzar la reanimacion sin retraso y evitar los procedimientos invasivos innecesarios.
Su manejo durante estos primeros minutos puede disminuir el riesgo de complicaciones a corto y largo plazo.
¿ Por que los bebes prematuros corren un mayor riesgo de complicaciones ?
parto prematuro mientras que otras reflejan la inmadurez anatomica y fisiologica del bebe.
Algunas complicaciones resultan del problema subyacente que causo el
Piel fina, grasa subcutanea disminuida, gran area de superficie con relacion a la masa corporal y una respuesta metabolica limitada ante el frio podrian conducir a una rapida perdida de calor.
Los tejidos inmaduros se pueden danar mas facilmente debido al oxigeno.
Un menor volumen de sangre aumenta el riesgo de hipovolemia por
Los vasos sanguineos inmaduros en el cerebro no pueden ajustarse a los
Las reservas metabolicas limitadas y los mecanismos compensatorios
¿ Que recursos adicionales necesita para reanimar a un recien nacido prematuro ?
significativamente superior a la de un R. Nacido a termino.
La probabilidad de que un bebe prematuro necesite reanimacion es
Esto es cierto incluso para los prematuros tardios nacidos entre las 34 y 36 semanas de gestacion.
Si se anticipa que el RN tendra menos de 32 semanas de gestacion, prepare una bolsa o un envoltorio de polietileno y un colchon termico.
Un calentador radiante con servocontrol con sensor de temperatura ayuda a mantener la temperatura del RN dentro del rango normal.
Siempre debe haber un mezclador de oxigeno y un oximetro con un sensor de tamaño adecuado a disposicion para los partos prematuros.
Un monitor ECG con 3 electrodos o electrodos de los miembros brinda un metodo rapido y confiable de mostrar continuamente la frecuencia cardiaca del RN si el oximetro de pulso tiene dificultad para adquirir una senal estable.
Es preferible un dispositivo de reanimacion capaz de administrar PEEP y CPAP, como 1 reanimador con pieza en T o una bolsa inflada por flujo.
Se deben preparar una mascara de reanimacion de tamaño de prematuro, una hoja de laringoscopio de tamano 0 (tamano 00 opcional) y tubos endotraqueales de los tamaños adecuados (3.0 mm y 2.5 mm).
Considere la posibilidad de tener surfactante a disposicion si se espera que RN tenga menos de 30 semanas de gestacion.
Una incubadora para traslado previamente calentada con oxigeno mezclado y un oximetro de pulso es importante para mantener la temperatura y la oxigenacion del RN dentro del rango objetivo si se trasladara al RN luego de la estabilizacion inicial.
¿ Como mantiene caliente al recien nacido prematuro ?
hipotermia (temperatura del cuerpo menor a 36.5 °C) y complicaciones del estres por frio.
Los recien nacidos prematuros corren un riesgo alto de desarrollar
Mientras que secar con toallas calientes, el contacto piel con piel y la lactancia temprana pueden ser suficientes para mantener la temperatura normal del cuerpo para los recien nacidos a termino y algunos recien nacidos prematuros tardios vigorosos, se requieren medidas adicionales para los recien nacidos mas prematuros y aquellos que requieren ayuda despues del parto.
Cuando se espera un nacimiento prematuro, prevea que la regulacion de temperatura sera un reto y preparese para eso.
Aumente la temperatura en la habitacion donde el bebe recibira los cuidados iniciales. Fije la temperatura de la habitacion de 23 °C a 25 °C (74 °F a 77 °F).
Precaliente bien el calentador radiante antes del momento del parto.
Coloque un gorro en cabeza del bebe.
Para R.Nacidos con menos de 32 semanas de gestacion : Coloque un colchon termico bajo la manta en el calentador radiante (Figura 9.1).
Los colchones termicos portatiles liberan calor cuando se activa un gel quimico dentro del colchon para formar cristales.
Apriete la almohadilla para activar el gel al menos 5 minutos antes del nacimiento del RN , siguiendo las instrucciones del fabricante.
Cubra el colchon termico con una manta de modo que la superficie caliente no este en contacto directo con la piel del bebe.
El colchon debe almacenarse y activarse a temperatura ambiente (19 °C a 28 °C ) para alcanzar la temperatura de superficie objetivo en el plazo de 5 minutos y mantener esa temperatura durante 1 hora despues de la activacion.
Envuelva al RN en una bolsa o un envoltorio de polietileno.
Secar y poner al
En vez de secar el cuerpo con toallas, los recien nacidos muy prematuros deben ser cubiertos o envueltos hasta el cuello en plastico de polietileno inmediatamente despues de nacer. No es necesario secar el cuerpo.
Puede usar una bolsa de plastico para alimentos de 1 galon que permite volver a cerrarse o una bolsa de plastico quirurgico grande, un envoltorio para alimentos u hojas de plastico de polietileno disponibles en el mercado (Figura 9.2).
Si utiliza una bolsa que permite volver a cerrarse, puede cortar el fondo para que se abra, deslizar al bebe adentro de la bolsa a traves del lado cortado y cerrar la bolsa debajo de los pies del bebe.
Si utiliza una hoja de plastico o un envoltorio para alimentos, puede o bien envolver al RN en una sola hoja o usar 2 hojas y colocar al bebe entre las hojas.
*Nota: Dependiendo del peso y las condiciones ambientales en el nacimientodel bebe, algunos bebes con 35 semanas de gestacion pueden beneficiarse del uso de un colchon termico y envoltorio oclusivo.
Es importante mantener al recien nacido totalmente cubierto durante la reanimacion y estabilizacion.
Si recien nacido necesita la introduccion de un cateter umbilical, corte un pequeño orificio en el plastico y tire del cordon umbilical a traves del orificio antes que descubrir al recien nacido.
Controle la temperatura del RN con frecuencia porque se han descrito casos de sobrecalentamiento al usar una combinacion de los metodos de calentamiento.
Considere la posibilidad de colocar un sensor de temperatura y cubrir el sensor en el recien nacido y utilizar el modo de servocontrol del calentador para ajustar el calor radiante.
Use una incubadora para traslado previamente calentada si se trasladara al bebe despues de completar los cuidados iniciales.
Mantenga la temperatura axilar del RN entre los 36.5 °C y 37.5 °C.
¿ Como ayuda con la ventilacion?
dificiles de ventilar y son mas susceptibles a las lesiones por VPP.
Los prematuros tienen los pulmones inmaduros que pueden ser
Use el mismo criterio para iniciar la VPP con un bebe prematuro que aprendio para un bebe a termino (apnea, respiracion bloqueada o frecuencia cardiaca <100 lpm durante 60 segundos a partir del parto pese a los pasos iniciales).
Si el bebe respira espontaneamente y la frecuencia cardiaca es de al menos 100 lpm, no se requiere VPP. Si el bebe tiene dificultad para respirar o la saturacion de oxigeno se mantiene por debajo del rango objetivo, la CPAP puede ser util.
A continuacion se incluyen consideraciones especiales para la administracion de ventilacion asistida de bebes prematuros :
Si el bebé respira espontaneamente, considere la posibilidad de usar CPAP en vez de intubar.
Si el bebe respira espontaneamente y tiene una frecuencia cardiaca de
Si se requiere VPP, use la presión de insuflación más baja necesaria para alcanzar y mantener una frecuencia cardíaca de más de 100 lpm.
La respuesta de la frecuencia cardiaca del bebe es el mejor indicador de una ventilacion eficaz. Una presion de insuflacion inicial de entre 20 y 25 cm de H20 es adecuada para la mayoria de los bebes prematuros. El volumen de aire que se necesita para ventilar los pulmones de un bebe prematuro es muy pequeno y puede no causar una elevacion del pecho perceptible.
Use la presion de insuflacion mas baja necesaria para mantener una frecuencia cardiaca de mas de 100 lpm y una saturacion de oxigeno que mejore gradualmente. La presion inspiratoria maxima recomendada durante la ventilacion con mascara facial para un bebe nacido a termino es de 40 cm de H20 (Leccion 4). Esto puede ser demasiado alto para un bebe prematuro. Use su criterio cuando aumente la presion de ventilacion, sin embargo, es razonable limitar la ventilacion con mascara facial a una presion inspiratoria de 30 cm de H20.
Si la ventilacion con mascara facial a esta presion no causa una mejoria clinica, la administracion de ventilacion a traves de un tubo endotraqueal puede mejorar la eficacia de la VPP y permitirle disminuir la presion de ventilacion.
La obstruccion de la via aerea y la perdida en una mascara facial son problemas habituales durante la ventilacion con mascara facial en recien nacidos prematuros y los cambios muy pequenos en la cabeza y la posicion del cuello pueden causar mejorias importantes en la ventilacion. Un detector de CO2 colocado entre la mascara y el dispositivo de VPP puede proporcionar una pista visual para ayudar a identificar cuando ha logrado la posicion correcta de la mascara y el cuello. El detector de CO2 cambiara de color cuando la ventilacion intercambie gas dentro de los pulmones del bebe y se exhale CO2 a traves de la mascara de forma exitosa.
Si se requiere VPP, es preferible usar un dispositivo que pueda
Usar PEEP (5 cm de H20 ) ayuda a que los pulmones de los bebes
Si se conecta una valvula de PEEP, una bolsa autoinflable puede
Considere la posibilidad de administrar surfactante si el bebé requiere
Los bebes prematuros que necesitan intubacion y ventilacion mecanica
Los estudios recientes indican que la CPAP usada inmediatamente despues del parto debe ser considerada como una alternativa a la intubacion y administracion de surfactante profilactico de rutina. Muchos bebes prematuros pueden ser tratados con CPAP precoz y evitar los riesgos de intubacion o ventilacion mecanica. Se puede administrar selectivamente el surfactante a bebes que fallaron en el intento de CPAP (Figura 9.3).
En algunos casos, tal vez pueda quitar el tubo endotraqueal inmediatamente luego de la administracion del surfactante y volver a la CPAP para el apoyo respiratorio continuado (“INtubar-SURfactante-Extubar” o “INSURE”).
Algunos expertos, sin embargo, todavia recomiendan el surfactante profilactico para recien nacidos extremadamente prematuros (menos de 26 semanas de gestacion) debido a que las probabilidades del fallo de la CPAP en este subgrupo son relativamente altas.
Se debe desarrollar un criterio para el fallo de la CPAP y la administracion del surfactante profilactico en coordinacion con los expertos locales.
La administracion de surfactante no es un componente de la reanimacion inicial y debe ser retrasada hasta que el bebe tenga una frecuencia cardiaca estable. Se debe confirmar la colocacion adecuada del tubo endotraqueal por auscultacion de sonidos respiratorios bilaterales o una radiografia de torax antes de la administracion de surfactante. Si el equipo de reanimacion no tiene experiencia en la administracion de surfactante, tal vez sea preferible esperar la llegada de profesionales con mas experiencia.
Intubacion para la
¿ Cuanto oxigeno debe usar ?
Las lesiones durante la transicion pueden resultar de un flujo de sangre y suministro de oxigeno inadecuados , y que restaurar estos factores son objetivos importantes durante la reanimacion.
Sin embargo, la administracion de oxigeno en exceso despues de que la perfusion haya sido restaurada puede causar lesiones adicionales.
El prematuro puede estar expuesto a un mayor riesgo de esta lesion por reperfusion porque los tejidos fetales suelen desarrollarse en un entorno con un nivel de oxigeno bajo, y los mecanismos que protegen al cuerpo de las lesiones asociadas con el oxigeno aun no estan totalmente desarrollados.
No obstante, muchos recien nacidos prematuros requeriran oxigeno suplementario para lograr el aumento gradual de la saturacion de oxigeno que ocurre luego de un nacimiento a termino saludable.
Al reanimar a un bebe prematuro, es importante equilibrar el deseo de corregir rapidamente la saturacion de oxigeno baja y evitar la exposicion a niveles excesivos de oxigeno.
La recomendacion actual es iniciar la reanimacion de los recien nacidos prematuros (menos de 35 semanas de gestacion) con oxigeno al 21 % a 30 % y usar un oximetro de pulso y un mezclador de oxigeno para mantener la saturacion de oxigeno dentro del mismo rango objetivo descrito para recien nacidos a termino (Tabla 9-1).
¿ Que puede hacer para disminuir las posibilidades de lesion neurologica en prematuros ?
prematuros tienen una fragil red de capilares del cerebro que tienden a romperse y sangrar.
Antes de las 32 semanas de gestacion, mas o menos, los recien nacidos
La obstruccion del drenaje venoso de la cabeza o los cambios rapidos en los niveles de CO2 en sangre, la presion arterial o el volumen de sangre podrian aumentar el riesgo de ruptura de estos capilares.
El sangrado en el cerebro puede causar daño en los tejidos y llevar a una discapacidad para toda la vida.
El flujo de sangre y el suministro de oxigeno inadecuados pueden causar daños en otras areas del cerebro incluso cuando no haya hemorragia, mientras que la administracion excesiva de oxigeno puede causar daños en la retina en desarrollo, causando perdida de vision.
Tenga en cuenta las siguientes precauciones cuando este reanimando a un recien nacido prematuro :
RN con delicadeza.
Manipule al
Si bien esto puede parecer obvio, este aspecto de la atencion tal vez
No coloque las piernas del bebé a una altura superior a la de la cabeza
Evite administrar un exceso de presión durante la VPP o la CPAP.
La presion de insuflacion excesiva o demasiada CPAP puede crear
Se han asociado estas dos complicaciones con un riesgo mayor de
Use un oxímetro de pulso y gases sanguíneos para controlar y ajustar
Controle continuamente el Spo2 hasta que este seguro de que el
Si el RN requiere asistencia continua con ventilacion, se debe obtener un gas sanguineo para guiar la terapia.
Los cambios rapidos en los niveles de C02 pueden aumentar el riesgo de hemorragia.
No infunda líquidos intravenosos
rápidamente.
Si se necesita una
expansion de volumen, infunda los liquidos
lentamente durante al menos 5 a 10
minutos.
Las soluciones intravenosas hipertonicas deben evitarse o administrarse muy lentamente.
¿ Que precauciones especiales deben tomarse despues del periodo de estabilizacion inicial ?
Durante el ultimo trimestre del embarazo, el feto se somete a cambios
Si un bebe nace prematuro, muchas de estas adaptaciones aun no ocurrieron.
Ademas de los pasos que se describen en la Leccion 8, tenga en cuenta lo siguiente:
Controlar la temperatura del bebé.
Continue controlando cuidadosamente la temperatura del bebe despues
Un calentador con servocontrol o una incubadora que usa un sensor de piel para ajustar la produccion de calor de acuerdo con la temperatura de la piel del bebe puede ser util.
Los R. nacidos muy prematuros deben permanecer envueltos en plastico de polietileno hasta que se los pase a una incubadora calentada y hu!nidificada.
Incluso los recien nacidos prematuros moderados y tardios permanecen en riesgo de hipotermia y deben ser controlados cuidadosamente.
Controle la glucosa en sangre.
Los bebes muy prematuros tienen menos cantidad de glucosa de reserva
Si se necesita reanimacion, es mas probable que estas reservas se agoten rapidamente y el bebe se torne hipoglucemico.
Rapidamente asegure el acceso intravenoso, inicie una infusion de dextrosa y controle la glucosa en sangre del bebe.
Controle al RN para detectar apnea y bradicardia.
El control respiratorio suele ser inestable en bebes prematuros.
La apnea y la bradicardia importantes durante el periodo de
Enfocarse en el trabajo en equipo
muchas oportunidades para que los equipos eficaces utilicen las habilidades de comportamiento claves del Programa de Reanimacion Neonatal (PRN).
La reanimacion y estabilizacion de los bebes nacidos prematuros destacan
Preguntas frecuentes
para los recien nacidos prematuros?
¿ Se debe considerar la posibilidad de la pinzamiento tardio en el cordon
Entre los recien nacidos prematuros, la colocacion tardia de pinzas en el
Para los recien nacidos prematuros vigorosos con la circulacion placentaria intacta, la colocacion de las pinzas en el cordon umbilical debe ser retrasada durante 30 a 60 segundos despues del nacimiento.
Al coordinar cuidadosamente con los profesionales obstetricos, los pasos iniciales de la atencion del recien nacido, incluyendo el limpieza de la via aerea de ser necesario y la estimulacion suave, pueden realizarse con el cordon umbilical intacto. Si la circulacion placentaria no esta intacta, como despues de un desprendimiento de placenta, sangrado de placenta previa, sangrado de vasa previa o avulsion del cordon, se deben colocar pinzas en el cordon inmediatamente despues del nacimiento.
No hay suficiente evidencia para hacer una recomendacion definitiva acerca de retrasar el pinzamiento tardio del cordon umbilical en los recien nacidos prematuros que no son vigorosos despues del parto.
Si la circulacion placentaria esta intacta, puede ser razonable retrasar brevemente la colocacion de las pinzas en el cordon mientras el profesional obstetrico despeja las vias areas y estimula suavemente al bebe para respirar. Si el bebe no comienza a respirar durante este tiempo, se requiere tratamiento adicional.
Se deben colocar pinzas en el cordon y el bebe debe ser llevado al calentador radiante.
Otras situaciones donde se limitan los datos de seguridad para el pinzamiento del cordon se discuten en la Leccion 3.
Antes del parto, establezca el plan para el momento de colocacion de pinzas en el cordon umbilical con los profesionales obstetricos.
¿
Como
aconseja a los padres antes del nacimiento de
un bebe extremadamente prematuro
?
Reunirse con los padres antes del
parto de un bebe extremadamente
prematuro es importante, tanto para los padres como para los proveedores
de
atencion neonatal. Las discusiones prenatales son una oportunidad para
proporcionar informacion importante a los padres,
discutir objetivos
y
establecer una relacion de confianza que apoyara el objetivo de
compartir la
toma de decisiones para su bebe.
Estas discusiones pueden ser dificiles debido a los desafios inherentes a la comunicacion de una gran cantidad de informacion compleja durante un momento tenso. Debe estar preparado, con informacion exacta sobre las opciones de tratamiento disponibles y los resultados previstos a corto y largo plazo para la situacion especifica. Debe estar familiarizado tanto con datos nacionales como locales y comprender las limitaciones de cada uno. Si fuera necesario, consulte con especialistas de su centro de referencia regional para obtener informacion actualizada.
Lo ideal es que tanto el obstetra como el profesional neonatal esten presentes para hablar con los padres. La perspectiva obstetrica y la neonatal pueden ser diferentes. Estas diferencias deben conversarse antes de la reunion con los padres, a fin de presentar informacion coherente.
Si es posible, reunase con ambos padres (o la madre y su persona de apoyo elegida) al mismo tiempo y permitales el tiempo suficiente para que consideren el contenido de su discusion y realicen preguntas. Intente reunirse con los padres antes de que la madre haya recibido medicamentos que pudieran hacerle dificil comprender o recordar la conversacion, y antes de las etapas finales del trabajo de parto.
Si se le llama cuando la mujer esta en trabajo de parto activo, tal vez no haya tiempo para una discusion prolongada, pero aun es util que se presente y describa brevemente los posibles problemas y su plan de tratamiento preliminar. Use un lenguaje claro, sin abreviaturas ni jerga medica.
Tenga cuidado con describir los resultados en terminos de cantidades, proporciones o porcentajes de riesgo debido a que los padres pueden tener una comprension limitada de conceptos matematicos. Ademas, citar estos datos puede dar la impresion de que sus estimaciones son mas precisas de lo que en realidad son.
Es importante presentar un panorama equilibrado y objetivo del rango de los posibles resultados mientras evita las descripciones excesivamente negativas o extremadamente positivas. Use un interprete medico capacitado adecuadamente si la familia no domina el ingles o si incluye alguien con discapacidad auditiva. El material visual y los materiales escritos, incluyendo fotografias y graficos, pueden complementar su discusion y ayudar a los padres a recordar los temas de los que ha hablado.
Ofrezca a los padres un tiempo en privado para hablar sobre lo que usted les planteo. Algunos padres tal vez deseen consultar a otros familiares, o a un integrante del clero. Si el tiempo lo permite, ofrezca hacer una nueva visita para confirmar que entendieron lo que podria ocurrir y que usted entiende lo que ellos desean.
Despues de reunirse con los padres, documente un resumen de la conversacion en la historia clinica de la madre. Revise lo comentado con los proveedores de atencion obstetrica y los demas miembros de su equipo de reanimacion de la sala de recien nacidos.
Si se decidio no iniciar una reanimacion, asegurese de que todos los miembros de su equipo, incluyendo el personal de guardia y los proveedores de atencion obstetrica, esten informados y de acuerdo con esta decision.
Si hubiera discrepancias, converselas con anticipacion y consulte a otros profesionales si fuera necesario, incluyendo asesores legales y eticos.
Puntos claves
Los recien nacidos prematuros presentan un mayor riesgo de requerir
Los recien nacidos prematuros presentan un mayor riesgo de
complicaciones debido a
:
Perdida rapida de calor
Pulmones inmaduros
Vulnerabilidad para lesionarse
por el oxigeno excesivo
Vulnerabilidad a las
infecciones graves
Poco volumen de sangre
Cerebro inmaduro proclive a
las hemorragias
Vulnerabilidad a la
hipoglucemia
Los recursos adicionales para un
parto prematuro incluyen:
Suficiente personal experto
para realizar una reanimacion compleja
y documentar los eventos a
medida que ocurran.
Suministros adicionales para mantener la temperatura, inclusive el envoltorio o la bolsa plastica de polietileno, gorro, colchon termico, sensor de temperatura y tapa para el calentador radiante con servocontrol.
Mezclador de oxigeno, fuente de aire comprimido, oximetro de pulso, sensor de oximetro de tamano adecuado.
Monitor cardiaco electronico (ECG) con electrodos para pecho y miembros.
Dispositivo de reanimacion capaz de administrar PEEP y CPAP.
Mascara de tamano de prematuro, una hoja de laringoscopio de tamano 0 (tamano 00 opcional), tubos endotraqueales de tamano de prematuro (2.5 mm y 3.0 mm).
Surfactante.
Incubadora para traslado previamente calentada (si se trasladara al bebe).
Los recien nacidos prematuros son mas susceptibles a la perdida de calor
Aumente la temperatura de la habitacion aproximadamente de 23 °C
Precaliente el calentador radiante.
Si tiene menos de 32 semanas de gestacion, considere la utilizacion de un envoltorio o una bolsa plastica de polietileno y un colchon termico.
Incubadora para traslado previamente calentada si se movera al
Cuando administre ventilacion asistida a bebes prematuros
Considere el uso de CPAP inmediatamente despues del parto si el
Use los mismos criterios que usaria para iniciar la VPP en bebes
Si se necesita VPP, use la presion de insuflacion mas baja que sea
Si se requiere ventilacion a presion positiva (VPP), es preferible usar un dispositivo que puede proporcionar PEEP.
Considere la posibilidad de administrar surfactante si el bebe requiere intubacion y ventilacion mecanica por dificultad respiratoria o si es extremadamente prematuro.
Se debe desarrollar un criterio para el fallo de la CPAP y la administracion de surfactante profilactico en coordinacion con los expertos locales.
Precauciones para reducir el riesgo de lesiones neurologicas
Manipule al bebe con delicadeza.
Evite colocar las piernas del bebe a una altura superior a la de la
Evite presiones de las vias aereas altas durante la VPP o la CPAP
Use un oximetro y gases sanguineos para controlar y ajustar la ventilacion y la concentracion de oxigeno.
Evite las infusiones de liquido y soluciones hipertonicas intravenosas rapidas.
Despues de la reanimacion de un bebe prematuro
Monitoree y controle la oxigenacion y la ventilacion.
Monitoree y controle la temperatura del bebe.
Monitoree y controle la glucosa en sangre.
Controle que no haya apnea ni bradicardia; intervenga rapido de ser
REPASO DE LECCION 9
Ha encendido el calentador radiante antes del nacimiento de un bebe de 27 semanas de gestacion. Mencione los 3 pasos adicionales que ayudaran a mantener esta temperatura del bebe.
a. ____________________________________
b. ____________________________________
c. ____________________________________
Nace un bebe de 30 semanas de gestacion. A los 5 minutos de nacido, respira, tiene una frecuencia cardiaca de 140 latidos por minuto y esta recibiendo CPAP con oxigeno al 30 %. Un oximetro en su mano derecha lee 95 % y va en aumento. Debe (disminuir la concentracion de oxigeno) (comenzar la ventilacion a presion positiva).
(Una bolsa autoinflable)/(Un reanimador con pieza en T) puede proporcionar CPAP a un bebe que respira espontaneamente.
Puede disminuir el riesgo de lesion neurologica en un recien nacido prematuro durante y despues de la reanimacion (inclinando la cama de modo que las piernas del bebe esten a una altura superior a la de la cabeza)/(ajustando la cama de modo que las piernas del bebe esten a la misma altura o mas abajo que la cabeza).
Nace un bebe con 26 semanas de gestacion. Los pasos iniciales de atencion, incluso la estimulacion suave, se han completado y casi tiene 1 minuto de vida. No respira y su frecuencia cardiaca es de 80 latidos por minuto. Debe (empezar la CPAP con una mascara facial)/(comenzar la ventilacion a presion positiva).
Respuestas
Puede aumentar la temperatura de la habitacion, preparar un colchon termico, preparar una bolsa o envoltorio plastico de polietileno y precalentar una incubadora para traslado si se trasladara al bebe despues del parto.
Debe disminuir la concentracion de oxigeno.
Un reanimador con pieza en T puede proporcionar CPAP a un bebe que respira espontaneamente.
Puede disminuir el riesgo de lesion neurologica ajustando la cama de modo que las piernas del bebe esten a la misma altura o mas abajo que la cabeza.
Debe comenzar la ventilacion a presion positiva.
Lecturas adicionales
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