Palta 10

Al contrario que en adultos, el paro cardíaco en lactantes y niños no es normalmente el resultado de una causa cardíaca primaria (esto es, paro cardíaco súbito). Normalmente es el resultado final de una insuficiencia respiratoria progresiva o shock. Esta forma de paro se denomina hipóxico, por asfixia, o un paro hipóxico isquémico; en este apartado, se utilizará el término paro por por hipoxia l asfixia. Se produce más a menudo en lactantes y niños pequeños, especialmente en aquellos con una enfermedad subyacente. La insuficiencia respiratoria y el shock pueden revertirse generalmente si se identifican y tratan con prontitud. Si progresan a paro cardíaco, el pronóstico es generalmente malo.

El paro cardíaco súbito por arritmia ventricular se produce en alrededor del 5% a115% de todos los paros cardíacos pediátricos hospitalarios y extrahospitalarios. Aunque un ritmo desfibrilable (esto es, fibrilación ventricular [FV] o taquicardia ventricular [TV] sin pulso) se manifieste en solo el 14% de los paros hospitalarios, está presente en hasta el 27% de estos paros en algún momento de la reanimación. Para obtener más detalles, consulte el cuadro Nota a continuación. La incidencia de paro cardíaco causado por FV/TV sin pulso aumenta con la edad, por lo que debe tenerse en cuenta en cualquier paciente con colapso súbito. Hay cada vez más indicios de que la muerte súbita inesperada en los jóvenes puede asociarse a anomalías cardíacas subyacentes.

NOTA :

Tasas de supervivencia del paro cardíaco pediátrico

Las tasas de supervivencia después de un paro cardíaco pediátrico varían en función de la ubicación del paro y del ritmo presente. La información acerca de los paros cardíacos pediátricos hospitalarios está disponible en los datos de Get With The Guidelines ^r: Resuscitation, anteriormente Registro Nacional de la Reanimación Cardippulmonar.
La tasa de supervivencia al alta hospitalaria es mayor si el paro se produce en el hospital (33%) en comparación con paros extrahospitalarios (del 6% al 8%). La supervivencia neurológica intacta también es mucho mayor si el paro se produce en el hospital.

La tasa de supervivencia es mayor (alrededor del 25% al 34%) cuando el ritmo presente es desfibrilable (FV o TV sin pulso) en comparación con la asistolia (alrededor del 7% al 24%). La tasa de supervivencia de un ritmo de actividad eléctrica sin pulso (AESP) es de alrededor del 38% en paros hospitalarios. En cambio, cuando la FV / TV se desarrolla como un ritmo secundario durante un intento de reanimación (es decir, no como el ritmo del paro cardíaco inicial) en niños hospitalizados, la supervivencia es inferior a la observada en paros cardíacos con ritmos no desfibrilables (11 % frente al 27% de supervivencia hasta el alta). La mayor tasa de supervivencia (64%) se produce cuando hay bradicardia y mala perfusión y las compresiones torácicas comienzan antes de que se desarrolle un paro sin pulso.

Para obtener más detalles consulte las secciones "Epidemiología y resultados" y "Calidad de la RCP" en la Lista de lecturas recomendadas al final de este apartado. Para obtener información adicional sobre los resultados de reanimación hospitalaria, consulte el sitio web Get With The Guidelines-Resuscitation: www.heart.org/resuscitation.

A pesar de la mejora en los resultados de la RCP hospitalaria, un gran número de niños con paro cardíaco hospitalario e incluso un mayor porcentaje de niños con paro cardíaco extrahospitalario no sobreviven, o se ven gravemente incapacitados. Debido a que los desenlaces clínicos de un paro cardíaco son tan desfavorables, la atención debe centrarse en su prevención mediante :

Durante el curso, tendrá la oportunidad de practicar y poner a prueba sus habilidades de RCP. Su actuación también se evaluará en 2 escenarios de casos.

Definición de paro cardíaco

El paro cardíaco es el cese de la circulación sanguínea causado por una actividad mecánica cardíaca ausente o ineficaz. Clínicamente, el niño está inconsciente y no respira o solo jadea/boquea. No existe pulso detectable. La hipoxia cerebral hace que el niño pierda la consciencia y deje de respirar, aunque pueden observarse respiraciones agónicas durante los primeros minutos después del paro súbito. Cuando la circulación se detiene, la isquemia de los órganos y tejidos resultante puede causar la muerte de células, órganos y del paciente si no se revierte con rapidez.

Secuencias del paro cardíaco

El paro por hipoxia/asfixia es la causa más común de paro cardíaco en lactantes, niños y adolescentes. Es el resultado final de la hipoxia del tejido progresiva y la acidosis causadas por la insuficiencia respiratoria y el shock. Independientemente del episodio iniciador o del proceso de la enfermedad, la secuencia común final que precede al paro cardíaco es la insuficiencia cardiopulmonar (Figura 1).

El paro cardíaco súbito (PCS) es menos común en niños que en adultos. A menudo, está causado por el desarrollo repentino de FV o TV sin pulso. Entre las condiciones o causas de predisposición para el paro cardíaco súbito se incluyen :

La prevención primaria de algunos episodios de paro cardíaco pediátrico puede ser posible con una evaluación cardiovascular (por ejemplo, para la miocardiopatía hipertrófica o síndrome de QT largo) y con el tratamiento de los problemas de predisposición (por ejemplo, miocarditis o arteria coronaria anómala). Algunos casos de paro cardíaco súbito en niños y adultos jóvenes se asocian a mutaciones gen éticas que causan canalopatías de iones cardíacos.

Una canalopatía es un trastorno de los canales iónicos de miocitos que predispone al corazón a sufrir arritmias. Estos tipos de mutaciones se encuentran en el 14% al 20% de las víctimas de paro cardíaco súbito en cuyas autopsias no se encuentra una causa de la muerte. Dado que estas mutaciones se pueden heredar genéticamente, la elaboración meticulosa de una historia familiar de muertes súbitas o sin explicación (incluidos ahogamiento, síndrome de muerte súbita del lactante [SIDS] e incluso accidentes de tráfico) podría ser un indicador de la presencia de canalopatía familiar.

La segunda intervención de prevención de muerte por PCS requiere una reanimación eficaz y temprana, incluida una desfibrilación a tiempo. La mayoría de los episodios de PCS en niños se produce durante la actividad deportiva. El tratamiento rápido del PCS en niños solo será posible si los entrenadores, formadores, padres y la población general saben que el PCS puede darse en niños. Los testigos presenciales deben estar preparados y dispuestos a activar el sistema de respuesta a emergencias, proporcionar una RCP de calidad y usar un DEA tan pronto como esté disponible.

Causas del paro cardíaco

Las causas del paro cardíaco en niños varían en función de la edad del niño y el estado de salud subyacente. Las causas también varían según el lugar donde se produce el episodio (intrahospitalario o extrahospitalario).

La mayoría de los paros cardíacos extrahospitalarios en lactantes y niños se producen en el hogar o cerca del mismo. El SIDS es una de las principales causas de muerte en lactantes de menos de 6 meses de edad. La frecuencia del SIDS ha disminuido con la campaña que instruye a los padres para que coloquen a los niños boca arriba a la hora de dormir. Consulte la Lista de lecturas recomendadas para obtener referencias sobre el SIDS.

El traumatismo es la causa de muerte predominante en niños mayores de 6 meses hasta la adolescencia. Las causas de paro cardíaco por traumatismo incluyen el compromiso de la vía aérea, neumotórax a tensión, shock hemorrágico y lesión cerebral.

El paro cardíaco en los niños puede estar asociado a una condición reversible. La revisión de las H y T (consulte el cuadro Identificación e intervención más adelante) le ayudará a identificar las causas reversibles. Las causas inmediatas más comunes de paro cardíaco pediátrico son la insuficiencia respiratoria y la hipotensión. Una arritmia es una causa menos común de paro.

Identificar e intervenir :

H y T

El paro cardíaco infantil puede estar asociado a una condición reversible. Si no piensa en las causas reversibles ni en los factores que causan complicaciones, es muy probable que los pase por alto. Repase las H y T siguientes para identificar causas potencialmente reversibles de paro cardíaco o factores que puedan complicar los esfuerzos de reanimación.

Considere también un traumatismo no reconocido como la causa del paro cardíaco, especialmente en lactantes y niños pequeños.

La Figura 2 resume las causas comunes de paro cardíaco intra y extrahospitalario, categorizadas por etiologías respiratorias, de shock o cardíacas súbitas.

Figura 2. Causas del paro cardíaco pediátrico. Según la información de Meert KL, Donaldson A, Nadkarni V, Tieves Kelly S, Schleien Charles L, Brilli RJ, Clark RS, Shaffner DH, Levy F, Statler K, Dalton HJ, van der Jagt EW, Hackbarth R, Pretzlaff R, Hernan L, Dean JM, Moler FW; para la Pediatric Emergency Care Applied Research Network. Multicenter cohort study of in-hospital cardíac arrest. Pediatr Crit Care Med. 2009;10:544-553..

Reconocimiento de la insuficiencia cardiopulmonar

La insuficiencia cardiopulmonar se define como una combinación de insuficiencia respiratoria y shock (normalmente shock hipotenso). Se caracteriza por

una oxigenación, ventilación y perfusión del tejido inadecuadas. Clínicamente, el niño tiene un color marmóreo o cianótico, jadea/boquea o respira de forma irregular y puede presentar bradicardia. Un niño con insuficiencia cardiopulmonar puede estar a tan solo unos minutos de sufrir un paro cardíaco. Una vez que el niño desarrolla insuficiencia cardiopulmonar, el proceso de reversión puede resultar difícil.
Si el niño está inconsciente, evalúe usando el modelo de evaluación primaria. Busque indicios de insuficiencia cardiopulmonar, que puede incluir alguno o todos los signos siguientes:

El ritmo del paro se puede apreciar en el monitor cardíaco. Sin embargo, la monitorización no es obligatoria para el reconocimiento del paro cardíaco.

Si un niño está inconsciente y no respira (las respiraciones agónicas no cuentan), trate de palpar un pulso central (braquial en un lactante, carotídeo o femoral en un niño). Debido a que incluso los profesionales de la salud son incapaces de detectar de forma fiable un pulso, no pase más de 10 segundos tratando de encontrarlo. Si no existe pulso ó no está seguro, inicie la RCP, comenzando con compresiones torácicas.

Ritmos de paro cardíaco

El paro cardíaco se asocia a uno de los ritmos siguientes, también conocidos como ritmos de paro cardíaco :

La asistolia y la AESP son los ritmos iniciales más comunes que se observan en el paro cardíaco pediátrico hospitalario y extrahospitalario, especialmente en niños < 12 años. Los ritmos de complejos QRS anchos lentos que preceden inmediatamente a la asistolia suelen denominarse ritmos agónicos (Figura 3). La FV y la TV sin pulso son más frecuentes en niños con colapso súbito o en niños con una afección cardiovascular subyacente.

La asistolia es un paro cardíaco sin actividad eléctrica discernible. Se representa con una línea recta (plana) en el ECG. No utilice solo el ECG para el diagnóstico del paro cardíaco; confírmelo siempre clínicamente porque una "línea plana" en el ECG puede causarla también una derivación suelta del ECG.

Puede recordar las causas potencialmente reversibles de asistolia recordando las H y las T (consulte el cuadro Identificar e intervenir "H y T" al comienzo de este apartado). Otras causas de asistolia son el ahogamiento y la sepsis que derivan en hipoxia y acidosis.

Actividad eléctrica sin pulso

La AESP no es un ritmo específico. Se trata de un término para describir una actividad eléctrica organizada (esto es, no FV , TV ni asistolia) en un monitor de ECG o cardíaco que se asocia a pulsos no palpables; las pulsaciones se pueden detectar mediante una onda arterial o un estudio con Doppler, pero los pulsos no son palpables. La frecuencia de la actividad eléctrica puede ser lenta (lo más común), normal o rápida. Una AESP muy lenta puede considerarse agónica. En la AESP, el ECG puede mostrar complejos QRS normales o anchos u otras anormalidades, incluídas :

Vuelva a evaluar el ritmo monitorizado y anote la frecuencia y ancho de los complejos QRS.
La AESP puede estar causada por condiciones reversibles que pueden recordarse fácilmente si se piensa en las H y T.

(Consulte el cuadro Identificación e intervención "H y T" al comienzo de este apartado.) A menos que pueda identificar y tratar la causa de la AESP con rapidez, es probable que el ritmo derive en asistolia.

Fibrilación ventricular

Cuando la FV está presente, el corazón no tiene un ritmo organizado ni contracciones coordinadas (Figura 4). La actividad eléctrica es caótica. El corazón se agita pero no bombea sangre. Por lo tanto, los pulsos no son palpables. La FV puede estar precedida de un breve período de TV.

La FV es poco común en niños. En diversos estudios de paro cardíaco pediátrico, se observó que la FV era el ritmo inicial en un 5% al 15% de paros cardíacos extrahospitalarios y de los hospitalarios. La prevalencia general puede ser más alta porque la FV puede ocurrir de manera temprana durante un paro y deteriorar rápidamente a asistolia. Se ha observado FV en hasta el 27% de los paros pediátricos hospitalarios en algún momento durante la reanimación.

La FV sin una causa subyacente conocida con anterioridad puede producirse muy raramente en adolescentes sin ninguna otra enfermedad aparente durante actividades deportivas.

La causa de la FV puede ser una anomalía cardíaca no diagnosticada o canalopatía, como el síndrome de QT prolongado. Un impacto súbito en el tórax como resultado de un choque u objeto en movimiento puede causar commotio cordis, que generará FV . Considere las H y T a la hora de pensar en otras causas reversibles potenciales.

La supervivencia y los desenlaces clínicos de pacientes con FV o TV sin pulso como ritmo del paro inicial normalmente son mejores que los de los pacientes que presentan asistolia o AESP . El desenlace se puede mejorar con un reconocimiento y tratamiento rápidos de RCP y desfibrilación.

Taquicardia ventricular sin pulso

La TV puede producir pulsos o puede ser una forma de paro sin pulso de origen ventricular. Dado que el tratamiento de la TV sin pulso difiere del tratamiento de la TV con pulso, la evaluación del pulso es necesaria para determinar el tratamiento adecuado. Casi cualquier causa de TV puede presentarse sin pulsos detectables. Al contrario que la FV, la TV sin pulso se caracteriza por complejos QRS anchos y organizados (Figura 5A). La duración de esta forma de paro sin pulso es normalmente breve antes de deteriorarse a FV Consulte el apartado 9: "Reconocimiento y manejo de la taquicardia" para obtener más información.

La TV sin pulso se trata exactamente igual que la FV Consulte el algoritmo de paro cardíaco pediátrico.

Torsades de pointes

La TV sin pulso puede ser monomórfica (los complejos ventriculares se muestran uniformes) o polimórfica (los complejos ventriculares son diferentes). Las torsades de pointes son una forma distintiva de TV polimórfica (Figura 5B). Esta arritmia se observa en condiciones que se distinguen por un intervalo QT prolongado, incluido el sindrome de QT largo congénito, reacciones adversas a los fármacosy anomalías en niveles de electrolitos (por ejemplo, hipomagnesemia). Consulte el apartado 9 para obtener más información.

La RCP de alta calidad es la base del soporte vital básico y avanzado para el manejo del paro cardíaco.

Dato fundamental :

RCP de alta calidad

Comprima fuerte, al menos un tercio del diámetro torácico AP, unos 4 cm (1,5 pulg.) en lactantes y 5 cm (2 pulg.) en niños.
Comprima rápido, al menos 100 cpm.
Permita una descompresión torácica completa después de cada compresión.
Reduzca al mínimo las interrupciones de las compresiones.
Evite una ventilación excesiva

Las Guías de la AHA de 2010 para RCP yACE recomendaron un cambio en la secuencia de RCP de A-B-C (Apertura de la vía aérea-Buena ventilación-Circulación / Compresiones) a C-A-B (Compresiones torácicas - Apertura de la vía aérea - Buena ventilación). Este cambio afectará principalmente a un solo reanimador que realiza las acciones en secuencia.

Cuando hay más reanimadores disponibles, las diferentes acciones se realizan de manera simultánea en lugar de siguiendo un orden estricto. El cambio a C-A-B se realizó por diferentes motivos :

Revise los aspectos fundamentales de la SVB/BLS en la Tabla 1. Estas recomendaciones se basan en las Guías de la AHA de 2010 para RCP yACE.

NOTA :

RCP usando sólo las manos (solo compresiones)

La RCP Hands-OnlyTM (solo compresiones) es más fácil de realizar para un reanimador sin entrenamiento, y un operador telefónico de emergencias puede dirigirla con mayor facilidad en el caso de víctimas adultas de paro cardíaco. Además, las tasas de supervivencia a paros cardíacos de etiología cardíaca con RCP usando solo las manos y RCP usando compresiones y ventilación de rescate son similares. Sin embargo, para los reanimadores legos con entrenamiento y todos los profesionales de la salud que puedan hacerlo, se sigue recomendando realizar compresiones y ventilación.

Las ventilaciones son más importantes durante la reanimación de un paro por hipoxia/asfixia que durante los primeros minutos de reanimación de un paro cardíaco súbito. Dado que el paro por hipoxia/asfixia es la causa más común de paro cardíaco en lactantes y niños, y puesto que se ha demostrado que la combinación de compresiones y ventilaciones mejora la supervivencia en comparación con las compresiones por sí solas en este tipo de paros, se sigue recomendando la combinación de compresiones y ventilaciones para la reanimación pediátrica por parte de todos los reanimadores. Sin embargo, las compresiones torácicas por sí solas son preferibles a la omisión de la RCP en cualquier víctima de paro cardíaco.

Monitorización de la calidad de la RCP

Durante la reanimación, el líder del equipo, además del resto de los miembros, deben monitorizar la calidad de la RCP. Asegura una buena comunicación con el equipo para garantizar que las compresiones torácicas son de una profundidad y frecuencia adecuadas, que el tórax se expande completamente después de cada compresión y que las ventilaciones no sean excesivas. (Consulte el cuadro de datos fundamentales "RCP de alta calidad" en este apartado.)

Muchos pacientes hospitalizados, especialmente si están en la UCI, cuentan con monitorización avanzada y algunos tienen un dispositivo avanzado para la vía aérea y reciben ventilación mecánica. La monitorización continua del CO2 espiratorio final (PETCO2) del niño puede proporcionar información indirecta sobre la calidad de las compresiones torácicas (Figura 6). Si el PETCO2 es < 10 a 15 mm Hg, el gasto cardíaco durante la RCP es probablemente lento y los pulmones no reciben el aporte sanguíneo suficiente.

Deben realizarse esfuerzos para verificar que las compresiones cardíacas son eficaces con un objetivo de aumento del PETCO2 hasta un rango de > 10 a 15 mm Hg. Si el niño tiene un catéter arterial permanente, utilice la forma de onda como medio para evaluar la posición de las manos y la profundidad de la compresión torácica. Un pequeño ajuste de la posición de las manos o de la profundidad de la compresión puede mejorar de forma significativa la amplitud de la forma de onda arterial, reflejando un mejor volumen sistólico inducido por la compresión torácica.

Verifique que la ventilación no es excesiva. Tanto el CO2 espiratorio final, como la forma de onda arterial pueden ser útiles para la identificación del retorno de la circulación espontánea (RCE).

El objetivo inmediato de las intervenciones terapéuticas en el paro cardíaco es el RCE, la restauración de un ritmo cardíaco espontáneo y de perfusión. El RCE se produce cuando se reanuda un ritmo eléctrico cardíaco organizado en el monitor y se observan pulsos centrales palpables. También se detectarán los datos clínicos correspondientes de perfusión (por ejemplo, aumento súbito del PETCO2, presión arterial mensurable).

El soporte vital avanzado puede incluir lo siguiente :

La identificación del ritmo como desfibrilable o no desfibrilable determina la secuencia aplicable del algoritmo de paro cardíaco pediátrico. El algoritmo describe la secuencia recomendada de RCP, descargas y administración de medicamentos para ritmos de paro desfibrilables y no desfibrilables. Aunque el algoritmo muestra acciones de forma secuencial, muchas acciones (por ejemplo, las compresiones y la administración
de medicamentos) se realizan normalmente de forma simultánea cuando están presentes varios reanimadores.

Acceso vascular
Las prioridades para las vías de administración de fármacos durante el SVAP/PALS son :

Cuando el niño con una enfermedad grave desarrolla un paro cardíaco, es posible que ya se haya establecido el acceso vascular. Si no hay acceso vascular, debe establecerse inmediatamente. El acceso IV periférico es aceptable durante la reanimación si se puede establecer rápidamente, pero puede que su colocación sea difícil en niños con una enfermedad grave. Limite el tiempo que pasa tratando de obtener un acceso IV en un niño con enfermedades o lesiones graves. Si el acceso IV no está presente y no puede alcanzar un acceso IV fiable de manera inmediata, establezca el acceso IO.

El acceso IO es útil como acceso vascular inicial en casos de paro cardíaco. Por este motivo, en el algoritmo de paro cardíaco pediátrico y a lo largo de este apartado, si los fármacos se pueden administrar por vía intravenosa o intraósea, la vía intraósea figurará en primer lugar (esto es, IO / IV). En otros apartados de este manual, los fármacos que se pueden administrar por cualquiera de las dos vías figurarán con la abreviatura de la vía intravenosa en primer lugar (esto, IV / IO).

Vía intravenosa

En la mayoría de los casos, el acceso IV periférico es preferible al acceso venoso central para la administración de medicamentos y líquidos durante la reanimación. Aunque la vía venosa central es más segura que la vía periférica, el acceso a la vía venosa central no es necesario durante la mayoría de los intentos de reanimación, y su colocación requiere interrupciones en las compresiones torácicas . Las complicaciones de los intentos de colocación de la vía venosa central mientras se realizan las compresiones torácicas pueden incluir laceraciones vasculares, hematomas, neumotórax y hemorragia.

Si el catéter venoso central ya está colocado, será la vía preferida para la administración de fármacos y líquidos. La administración venosa central de los medicamentos acelera la acción y ofrece una mayor concentración máxima que la administración venosa periférica.

El establecimiento de una línea periférica no requiere la interrupción de la RCP, pero la administración de fármacos a la circulación central puede retrasarse. Con el fin de mejorar la administración de fármacos a la circulación central, haga lo siguiente cuando administre fármacos por una vía venosa periférica :

Si el acceso IV no está disponible, los fármacos y los líquidos se pueden administrar de forma segura y eficaz a través de la vía I0. De hecho, la vía I0 es útil como acceso vascular inicial en casos de paro cardíaco. Los puntos imoortantes sobre el acceso I0 son :

La canulación I0 proporciona acceso a un plexo venoso de la médula ósea no colapsable, que sirve como vía rápida, segura y fiable de administración de fármacos y líquidos durante la reanimación.

La técnica utiliza una aguja rígida, preferiblemente una aguja especialmente diseñada para la vía I0 o para la médula ósea. Aunque una aguja 10 con estilete es preferible para evitar su obstrucción con el hueso cortical durante la inserción, las mariposas, las agujas hipodérmicas estándar y las agujas medulares pueden insertarse con éxito y utilizarse eficazmente.

Consulte "Recursos para el manejo de las emergencias circulatorias" al final del apartado 7: "Manejo del shock" para obtener más información sobre el acceso IO.

Vía endotraqueal

Las vías IV y I0 se prefieren a la vía ET para la administración de fármacos. Los fármacos liposolubles pueden administrarse por vía ET. Entre estos se incluyen Vasopresina, Atropina, Lidocaína, Epinefrina/adrenalina y Naloxona (VALEN). Sin embargo, son pocos los estudios realizados en seres humanos que ofrezcan directrices para la dosificación de la vasopresina.

Cuando se considere la administración de fármacos a través de la vía ET durante la RCP, tenga presentes estos conceptos :

Dato fundamental :

Técnica para la administración de medicación por vía ET

Si se administra un fármaco por vía ET, adminístrelo de la siguiente forma :

Instile el fármaco en el tubo ET (detenga brevemente las compresiones durante la instilación).
Continúe con un mínimo de 5 mi de bolo de solución salina normal; puede usar un volumen- menor en neonatos.
Administre 5 ventilaciones rápidas de presión después de haber instilado el fármaco.

Una descarga de desfibrilación "aturde" el corazón al despolarizar una masa crítica de miocardio. Si la descarga tiene éxito, pone fin a la FV. Esto permite que las células del marcapasos fisiológico natural del corazón reanuden un ritmo organizado. El retorno a un ritmo organizado, sin embargo, no garantiza la supervivencia por sí solo. El ritmo organizado debe producir en última instancia una actividad mecánica cardíaca eficaz que produzca un RCE, definido por la presencia de pulsos centrales palpables. Si se están monitorizando el CO2 espiratorio final (PETco2) o la presión intra-arterial del niño, también se pueden utilizar para obtener signos indicativos de RCE (Figura 6).

Cuando intente la desfibrilación, realice compresiones hasta que el desfibrilador se cargue, administre 1 descarga y reanude inmediatamente la RCP, comenzando por las compresiones torácicas. Si la descarga elimina la FV, continúe con la RCP, ya que la mayoría de las víctimas tienen asistolia o AESP inmediatamente después de la administración de una descarga. Las compresiones torácicas son necesarias para mantener el flujo sanguíneo desde el corazón (circulación coronaria) al cerebro hasta que se reanude la contractilidad cardíaca. No existe evidencia que sugiera que la realización de compresiones torácicas en un niño con actividad cardíaca espontánea sea perjudicial. Si no se elimina la FV con la descarga, el corazón está probablemente isquémico. La reanudación de las compresiones torácicas es probable que sea más útil para el niño que la administración inmediata de una segunda descarga.

En un entorno extrahospitalario o sin monitorización, no pierda tiempo buscando un ritmo desfibrilable o palpando un pulso inmediatamente después de administrar una descarga; tampoco es probable que esté presente. Reanude la RCP de alta calidad comenzando con I.as compresiones torácicas. Esta secuencia se puede modificar a discreción del profesional de la salud en unidades hospitalarias equipadas con sistemas de monitorización arterial invasiva. En instalaciones hospitalarias que cuenten con medios de monitorización invasiva, el retorno de una onda arterial o un aumento súbito del PETCO2 sugieren el RCE. Cuando los parámetros monitorizados indiquen el RCE, confírmelo palpando el pulso central.
Para obtener más información acerca del procedimiento de desfibrilación manual, consulte el cuadro Concepto crítico "Desfibrilación manual" más adelante en este apartado.

Terapia con medicación

Los objetivos para la administración de la medicación durante el paro cardíaco son :

Las medicaciones que pueden usarse durante el tratamiem:: del paro cardíaco pediátrico figuran en la Tabla 2.

Manejo avanzado de la vía aérea

Al manejar la vía aérea y la ventilación de víctimas pediátricas de paro cardíaco, considere lo siguiente :

El dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, un tubo ET) puede colocarse durante la RCP. Sin embargo, en un estudio de paros cardíacos extrahospitalarios en los que el tiempo de traslado de los servicios de emergencia médica (SEM) fue corto y los profesionales tenían una experiencia limitada en la intubación pediátrica, no se demostró la ventaja de la intubación ET con respecto a la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla en términos de supervivencia. Este estudio no trata la intubación ET en el entorno hospitalario, pero sugiere que la intubación inmediata puede no ser necesaria. Para obtener más detalles, consulte Gausche et al, 2000 (la referencia completa se encuentra en la Lista de lecturas recomendadas al final de este apartado).

Concepto crítico :

Coordinación de los miembros del equipo durante la reanimación

Mediante el uso del algoritmo de paro cardíaco pediátrico, los profesionales de la salud deben estructurar las evaluaciones e intervenciones en función de períodos de 2 minutos de RC ininterrumpida de alta calidad.

Esto requiere organización para que cada miembro del equipo sepa cuáles son sus responsabilidades. Si todos los miembros del equipo están familiarizados con el algoritmo, pueden anticiparse y prepararse para los siguientes pasos, preparar el equipo y las dosis adecuadas de las medicaciones. Los encargados de las compresiones torácicas deben turnarse cada 2 minutos aproximadamente.

El algoritmo de paro cardíaco pediátrico (Figura 7) muestra los pasos de evaluación y manejo para un lactante o niño con paro cardíaco que no responde a las intervenciones de SVB/BLS. El algoritmo de paro cardíaco pediátrico se basa en el consenso de expertos. Se ha diseñado para maximizar los períodos ininterrumpidos de RCP, a la vez que permite una administración eficiente de terapia eléctrica y medicaciones según sea necesario. Aunque las acciones se enumeran de forma secuencial, cuando participan varios reanimadores, algunas acciones pueden realizarse de forma simultánea.

Los números de los pasos en el texto que figura a continuación hacen referencia a los pasos correspondientes del algoritmo. El algoritmo está formado por dos secuencias, en función del ritmo cardíaco observado en el monitor o interpretado por un DEA :

Tan pronto como se observe que el niño está inconsciente y que no respira (o solo boquea/jadea), pida ayuda y active el servicio de respuesta a emergencias, consiga un desfibrilador (manual o DEA), verifique el pulso e inicie la RCP, comenzando con las compresiones torácicas. Conecte los parches del monitor de ECG o del DEA tan pronto como estén disponibles. Durante la reanimación, administre una RCP de alta calidad (administre compresiones torácicas con la frecuencia y profundidad adecuadas, permita la descompresión torácica completa después de cada compresión, minimice las interrupciones en las compresiones y evite la ventilación excesiva). Utilice una relación compresión-ventilación de 30:2 con un solo reanimador y de 15:2 con dos reanimadores. Administre O2 con las ventilaciones tan pronto como sea posible.

Una vez que haya conectado el monitor/desfibrilador, verifique el ritmo. Determine si el ritmo es desfibrilable (FV / TV) o no desfibrilable (asistolia/AESP). Si el ritmo es desfibrilable, proceda con el lado izquierdo del algoritmo.

Ritmo desfibrilable: FV / TV (Paso 2)

Si el ritmo es desfibrilable, administre una descarga no sincronizada (Paso 3). Realice la RCP mientras el desfibrilador se carga, si es posible. Cuanto menor sea el intervalo entre la última compresión y la administración de la descarga, mayor será el potencial de éxito de la descarga (eliminación de FV). Por lo tanto, intente mantener este intervalo lo más breve posible, lo ideal es < 10 segundos. Inmediatamente después de la administración de la descarga, reanude la RCP de alta calidad, comenzando con las compresiones torácicas. En un entorno monitorizado, este enfoque puede modificarse según el criterio del profesional.

Si la reanimación tiene lugar en un entorno de cuidados intensivos y el niño tiene colocado un catéter para la monitorización intraarterial, la presencia de una forma de onda con una presión arterial adecuada puede ser útil para identificar el RCE. En otros entornos, esta determinación se realizará transcurridos aproximadamente 2 minutos de RCP durante la siguiente verificación del ritmo. Un aumento significativo de la presión de CO2 exhalado (PETCO2) también puede ser un signo indicativo de RCE.

Lo ideal es que las instituciones al cuidado de niños con riesgo de arritmias y paro cardíaco (como hospitales ó servicios de urgencias hospitalarios) cuenten con desfibriladores que puedan ajustar la energía de la descarga de forma adecuada para los niños.

DEA

Los DEA están programados para evaluar el ECG del niño con el fin de determinar si hay un ritmo desfibrilable, cargarse para administrar una dosis predeterminada y avisar al reanimador para que administre la descarga. El DEA ofrece indicaciones acústicas y visuales para ayudar al operador. Se ha observado que muchos algoritmos de DEA, aunque no todos, son sensibles y específicos para reconocer las arritmias desfibrilables en los niños. Muchos están equipados con sistemas de parches-cables que atenúan la dosis de adultos para administrar una dosis de energía menor, más adecuada para niños. Estos atenuadores de dosis se deben utilizar en niños < 8 años de edad y de menos de 25 kg de peso aproximadamente.

Se desconoce la dosis de energía eléctrica óptima para la desfibrilación pediátrica. Para desfibrilación manual, es aceptable una dosis inicial de
2 a 4 J / kg, Y para una mayor facilidad de aprendizaje se puede considerar una dosis de 2 J/kg (forma de onda bifásica o monofásica). Si la FV o la TV sin pulso persisten tras la verificación del ritmo, administre una dosis de 4 J/kg en la segunda descarga. Si la FV persiste tras la segunda descarga, utilice una dosis de al menos 4 J/kg o más, sin superar los 10 J/kg o la dosis para adultos máxima. Se han registrado casos de reanimación con éxito en niños con una dosis de descarga de hasta 9 J/kg.

Puede utilizar parches de desfibrilación o palas para administrar las descargas con un desfibrilador manual. Los parches de desfibrilación son preferibles porque son fáciles de aplicar y reducen el riesgo de formación de arco eléctrico. También pueden usarse para monitorizar el ritmo cardíaco. Si utiliza palas, aplique un gel conductor, crema, pasta o un parche de desfibrilación entre la pala y el tórax del niño para reducir la impedancia transtorácica. No utilice gasas empapadas en solución salina, geles para ecografías ni parches con alcohol. Los parches con alcohol podrían causar incendios y quemaduras en el tórax.

Consulte el cuadro Concepto crítico "Desfibrilación manual" más adelante en este apartado para ver los pasos universales para manejar un desfibrilador manual.

Palas/parches

Use las palas o los parches de desfibrilación autoadhesivos más grandes que encajen en la pared torácica sin que haya contacto entre ellos. El tamaño de palas recomendado se bada en la edad / peso del niño.

Nota: la selección de parches pediátricos frente a parches adultos es específica del fabricante. Consulte las instrucciones del embalaje para determinar el tamaño adecuado.

Coloque las palas / parches de desfibrilación de forma que el corazón quede situado entre ellos. Coloque una pala / parche de desfibrilación en el lado superior derecho del tórax de la víctima debajo de la clavícula derecha, y el otro a la izquierda del pezón izquierdo, en la línea axilar anterior directamente sobre el corazón. Deje un espacio de al menos 3 cm entre las palas; cuando utilice parches, colóquelos de forma que no entren en contacto. Cuando utilice palas, ejerza presión con firmeza para crear un buen contacto con la piel.

En situaciones especiales, pueden ser necesarias algunas modificaciones (por ejemplo, si el niño tiene implantado un desfibrilador).

Para garantizar la seguridad de los reanimadores durante la desfibrilación, realice una inspección visual del niño y del equipo de reanimación justo antes de administrar la descarga. Asegúrese de que el flujo elevado de O2 no se dirige al tórax del niño. Avise a los demás de que está a punto de administrar la descarga y que todos deben alejarse. Establezca una "advertencia" firmemente y con voz enérgica antes de administrar cada descarga (esta secuencia completa deberá hacerse en menos de 5 segundos). Consulte el cuadro Concepto crítico "Desfibrilación manual".

Reanudar la RCP, establecer acceso IV / IO (Paso 4)

Inmediatamente después de la descarga, reinicie la RCP, comenzando con las compresiones torácicas. Realice la RCP durante unos 2 minutos. (Para 2 reanimadores, esto supone aproximadamente 10 ciclos de 15 compresiones seguidos de 2 ventilaciones). Mientras realice la RCP, si no se ha establecido un acceso vascular (I0 {oo IV), otro miembro del equipo de reanimación debe establecer un acceso vascular para anticiparse a la necesidad de medicamentos.

Antes de verificar el ritmo, el líder del equipo debe garantizar que el equipo esté preparado para las siguientes acciones :

Después de 2 minutos de RCP, verifique el ritmo. Trate de limitar las interrupciones en la RCP a < 10 segundos para la verificación del ritmo.

Esta verificación del ritmo puede indicar los resultados siguientes de la descarga y RCP previas :

NOTA :

Posicionamiento adecuado de electrodos anterioposterior

Algunos fabricantes de desfibriladores recomiendan la colocación de los parches de desfibrilación autoadhesivos en una posición anteroposterior, colocando uno sobre el corazón de la víctima y el otro en la espalda. La colocación anteroposterior puede ser necesaria en un lactante, especialmente si solo se dispone de parches de desfibrilación grandes.

Coloque los parches de desfibrilación según las recomendaciones del fabricante del desfibrilador. Estos parches suelen incluir una ilustración sobre su colocación.

Finalización de la FV/TV (es decir, el ritmo " no es desfibrilable ) (Paso 12)

Si el ritmo no es desfibrilable, verifique si existe un ritmo "organizado" (es decir, con complejos regulares [Figura 8]). Si el ritmo es organizado, palpe en busca de un pulso central. Si existe pulso, comience los cuidados posparo cardíaco. Si el ritmo no es organizado, no pierda tiempo en realizar una verificación del pulso; en lugar de ello, continúe con la RCP inmediatamente (Paso 10).

Si se detecta AESP (un ritmo organizado sin pulso palpable) o asistolia en las verificaciones del ritmo, continúe con la RCP comenzando con las compresiones y vaya al lado derecho del algoritmo (Paso 10 u 11).

Si hay cualquier duda sobre la presencia de pulso, reanude inmediatamente la RCP (Paso 10). Es poco probable que las compresiones torácicas sean perjudiciales para un niño con ritmo espontáneo y pulsos débiles. Si no hay pulso o no está seguro, reanude la RC?

Concepto crítico :

Desfibrilación manual (para FV ó TV sin pulso)

Continúe la RCP sin interrupciones durante todos los pasos hasta el 8 en este cuadro. Reduzca al mínimo el intervalo desde las compresiones a la administración de descargas (no administre ventilaciones en el lapso de compresiones y la administración de descarga).

Encienda el desfibrilador.
Establezca la selección de derivaciones en paletas (o derivación I, II ó III si se utilizan derivaciones del monitor).
Seleccione parches de desfibrilación o palas. Use los parches o palas de mayor tamaño que puedan adaptarse al tórax del paciente sin tocarse entre sí.
Si se usan palas, aplique pasta o gel conductor. Asegúrese de que los cables están conectados al desfibrilador.
Coloque los parches de desfibrilación sobre la pared torácica del paciente (pared torácica anterior derecha y axilar izquierda). Si utiliza palas, aplique una presión firme. Si el paciente tiene un marcapasos implantado, no coloque los parches ni las palas directamente sobre el dispositivo. Asegúrese de que el flujo de oxígeno no esté dirigido hacia el pecho del paciente.
Seleccione la energía inicial :
- Dosis inicial: 2 J/kg (rango aceptable 2-4 J/kg)
- Dosis posteriores: 4 J/kg o superior (no supere 10 J/kg o la dosis estándar de adulto)
Diga "¡Cargando desfibrilador!" y presione el botón de carga de los controles del desfibrilador o la pala del ápex.
Cuando el desfibrilador esté totalmente cargado, diga en voz alta "Descarga a la de tres". Cuente. "¡No toque al paciente!" (Las compresiones torácicas deben continuar hasta este aviso).
Después de confirmar que el personal se ha separado del paciente, presione el botón de descarga del desfibrilador o presione los dos botones de descarga de las palas simultáneamente.
Inmediatamente después de aplicar la descarga, reanude la RCP empezando por compresiones durante 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) y, a continuación, vuelva a verificar el ritmo. La interrupción de la RCP debe ser breve.

Dato fundamental :

Verificaciones de ritmo y pulso

Recuerde que las verificaciones del ritmo y pulso deben ser breves ( < 10 segundos). Las verificaciones de pulso son innecesarias a menos que exista un ritmo organizado (u otra evidencia de ritmo de perfusión, como forma de onda arterial o un aumento persistente y repentino de PETCO2).

En entornos especializados (por ejemplo, en una unidad de cuidados intensivos) con monitorización intraarterial o hemodinámica, los profesionales pueden alterar esta secuencia.

Si la verificación de ritmo revela un ritmo desfibrilable es decir, FV/TV persistente), prepárese para administrar una segunda descarga con un desfibrilador manual (4 J / kg ó con un DEA. Reanude las compresiones torácicas mientras se carga el desfibrilador. Si se ha establecido el acceso IV / IO, administre adrenalina mientras continúa con las compresiones. Considere la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea, si no hay ya uno colocado. Una vez cargado, confirme que el personal se ha separado del paciente y administre la descarga (Paso 5).

Continúe la RCP con compresiones torácicas inmediatamente después de la administración de la descarga (Paso 6). Las compresiones debe realizarlas
otra persona (es decir, los encargados de efectuar las compresiones deben turnarse cada 2 minutos).

Realice la RCP durante unos 2 minutos. (Para 2 reanimadores, esto supone aproximadamente 10 ciclos de 15 compresiones seguidos de 2 ventilaciones).

Administrar adrenalina (Paso 6)

Si la FV/TV continúa a pesar de la administración de 2 descargas y de la RCP, administre adrenalina tan pronto como esté disponible el acceso lO / IV mientras continúa con las compresiones.

El algoritmo de paro cardíaco pediátrico y las Guías de la AHA de 2010 para RCP yACE no indican un tiempo específico para la administración de la primera dosis de adrenalina. Esto se debe a que no existen evidencias publicadas para orientar recomendaciones sobre cuándo debe administrarse el fármaco. Además, a algunos pacientes se les realizará un acceso lO/IV y una monitorización hemodinámica con prontitud, pero a otros no. La administración de adrenalina no se sugirió anteriormente (inmediatamente después de la primera descarga) porque puede no ser necesaria si la primera descarga tiene éxito (es decir, se pueden observar la eliminación de la FV y un ritmo organizado en la verificación del ritmo tras la primera descarga y transcurridos 2 minutos desde el inicio de la RCP).

NOTA :

Momento de la administración de adrenalina

En un entorno monitorizado, un profesional puede elegir administrar adrenalina antes o después de la segunda descarga. Cuando se identifique la FV/TV durante la verificación del ritmo, se puede administrar la adrenalina duranfe la RCP que precede (mientras se carga el desfibrilador) o sigue inmediatamente a la administración de la descarga.

Sin embargo, si, en un entorno monitorizado, existe un ritmo organizado durante la verificación del ritmo, es razonable verificar la presencia de pulso para evitar una dosis innecesaria de adrenalina ya que puede producir efectos adversos. Por ejemplo, si la FV / TV inicial estaba relacionada con miocardiopatía, miocarditis o reacciones adversas a fármacos, la administración de la adrenalina inmediatamente después de la eliminación de la FV/TV podría inducir una FV/TV recurrente.

Lo ideal es que administre medicamentos lO/IV durante las compresiones porque el flujo sanguíneo generado por ellos ayuda a hacer circular los fármacos. Por consenso, las Guías de la AHA de 2010 para RCP yACE recomiendan la administración de medicación durante las compresiones inmediatamente antes (si las compresiones se realizan mientras el desfibrilador se está cargando) o después de la administración de la descarga, de forma que los fármacos tengan tiempo para circular antes de la siguiente verificación del ritmo (y administración de la descarga si es necesario).

Los miembros del equipo responsables de los fármacos para reanimación deben anticipar y preparar la siguiente dosis de fármacos que pueden necesitar después de la próxima verificación de ritmo. Todos los miembros del equipo deben estar familiarizados con el algoritmo de paro cardíaco pediátrico y consultarlo durante la reanimación para adelantarse a las intervenciones siguientes. Las tablas de fármacos, gráficos u otras referencias deb~.n estar disponibles para agilizar el cálculo de la dosis de los fármacos. El uso de una cinta de reanimación con códigos de color basada en la talla del paciente facilita la estimación rápida de las dosis de fármacos adecuadas.

La administración ET de fármacos para reanimación da como resultado concentraciones sanguíneas más bajas que la misma dosis administrada por vía intravascular. Los estudios sugieren también que la concentración de adrenalina más baja obtenida cuando el fármaco se administra por vía ET puede producir efectos beta-adrenérgicos transitorios (en lugar de los efectos vasoconstrictores alfa-adrenérgicos). Estos efectos pueden ser perjudiciales y causar hipotensión, presión y flujo de perfusión arterial coronaria más bajos, reduciendo las probabilidades del RCE. Otra desventaja de la administración de fármacos ET es que se deben interrumpir las compresiones torácicas para administrar los fármacos por esta vía.

Inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea durante la RCP

El líder del equipo determinará cuál es el mejor momento para la intubación endotraqueal. Debido a que es probable que la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea interrumpa las compresiones torácicas, el líder del equipo debe ponderar los beneficios relativos de asegurar la vía aérea y de minimizar las interrupciones en las compresiones. Si es necesaria la intubación endotraqueal, una planificación y organización cuidadosas de los recursos y el personal reducirán el tiempo de interrupción de las compresiones. Una vez introducido el tubo ET, confirme que se encuentra en la posición correcta.

Cuando se coloca un dispositivo avanzado para la vía aérea durante la RCP, se pueden proporcionar compresiones torácicas de manera continuada.

Consulte el cuadro Concepto crítico "RCP con un dispositivo avanzado para la vía aérea".

Concepto crítico :

RCVP con dispositivo avanzado para la vía aérea

Una vez que se haya colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, un tubo ET), la secuencia de la RCP cambia de compresiones torácicas en "ciclos" a compresiones torácicas continuas y con una frecuencia de ventilaciones regular. Un miembro del equipo administra las compresiones torácicas a una frecuencia de al menos 100 cpm. Otro miembro del equipo administra 1 ventilación cada 6 a 8 segundos (una frecuencia de aproximadamente 8 a 10 rpm).

Los miembros del equipo que realicen las compresiones torácicas deben turnarse cada 2 minutos para reducir la fatiga del reanimador y garantizar unas compresiones torácicas de alta calidad. Limite las interrupciones de las compresiones torácicas al mínimo necesario para las verificaciones de ritmo y la administración de las descargas. Esta secuencia puede modificarse en entornos especiales (por ejemplo, en una unidad de cuidados intensivos) con monitorización continua con ECG y hemodinámica.

Después de 2 minutos de RCP y la administración de adrenalina, vuelva a verificar el ritmo. Trate de limitar las interrupciones en las compresiones torácicas a < 10 segundos para verificar el ritmo. Las acciones que se deben realizar según el ritmo presente se enumeran en el cuadro :

Si la FV/TV persisten, administre 1 descarga con el desfibrilador manual (4 J/kg o más, hasta 10 J/kg o la dosis para adulto máxima) o un DEA. Realice compresiones torácicas, si es posible, mientras el desfibrilador se carga. Cuando el desfibrilador esté cargado, confirme que el personal se ha separado del paciente y administre la descarga.

Inmediatamente después de la descarga, reinicie la RCP comenzando con las compresiones torácicas. Realice la RCP durante unos 2 minutos. (Para 2 reanimadores, esto supondrá aproximadamente 10 ciclos de 15 compresiones seguidos de 2 ventilaciones).

Inmediatamente después de reanudar las compresiones torácicas , administre amiodarona ó lidocaína si no dispone de amiodarona. Si la verificación del ritmo muestra torsades de pointes, administre magnesio.

Administre los fármacos por vía IO / IV durante las compresiones torácicas.

Resumen de la secuencia de FV /TV sin pulso

La Figura 9 resume la secuencia recomendada de RCP, verificaciones de ritmo, descargas y administración de fármacos para FV / TV sin pulso según el consenso de los expertos.

Piense en el manejo de un paro sin pulso debido a FV/ TV como un flujo casi continuo de RCP. En condiciones idóneas , la RCP se interrumpe solo durante breves periodos para las verificaciones de ritmo y la administración de descargas. La preparación y administración de fármacos no requiere la interrupción de la RCP y no debe retrasar la administración de la descarga.

Ritmo no desfibrilable (Asistolia / AESP Paso 9)

Si el ritmo no es desfibrilable, puede que haya AESP o asistolia. El manejo de este ritmo se indica en la secuencia del lado derecho del algoritmo de paro cardíaco pediátrico (Figura 7).

Tenga en cuenta que el 25% de los niños hospitalizados del registro nacional de RCP en Estados Unidos desarrollaron un ritmo desfibrilable en algún momento de la reanimación. Si se desarrolla FV durante la reanimación, regrese al lado izquierdo del algoritmo de paro cardíaco pediátrico (Paso 5 ó 7).

Establecer acceso vascular (Paso 10)

Para el tratamiento de la asistolia o AESP, realice una RCP de calidad, administre adrenalina de forma adecuada e intente identificar y tratar las causas potencialmente reversibles del paro.
Continúe con la RCP de calidad durante aproximadamente 2 minutos. Durante este tiempo, establezca acceso vascular (10 o IV) y considere la intubación endotraqueal. Tan pronto como haya establecido el acceso vascular, administre adrenalina en bolo durante las compresiones torácicas.

Las dosis de adrenalina se indican a continuación :

Si la verificación del ritmo muestra un ritmo no desfibrilable, continúe la RCP inmediatamente con compresiones torácicas y trate las causas potencialmente reversibles del paro cardíaco. Para recordarlas, utilice la regla nemotécnica de las H y las T (consulte la tabla H y T en esta página).

Después de otros 2 minutos de RCP, verifique el ritmo. Si es organizado, busque el pulso. Si existe pulso, comience los cuidados posparo cardíaco. Si el pulso no es palpable o el ritmo no es organizado, vaya al paso 10. Si en algún momento se detecta un ritmo no desfibrilable, vaya al lado izquierdo del algoritmo (Paso 5 o 7).

Resumen de secuencia de tratamiento de asistolia / AESP

La Figura 10 resume la secuencia recomendada de RCP, basada en el consenso de expertos, verificaciones de ritmos, descargas y administraciones de fármacos para asistolia y AESP.

El manejo de cualquier paro sin pulso se considera como un flujo casi continuo de RCP, que solo debería interrumpirse por breves verificaciones del ritmo. No interrumpa la RCP para la preparación de los fármacos ni para su administración. Administre los fármacos por vía lO/IV durante las compresiones torácicas. Consulte el cuadro Concepto crítico "RCP con un dispositivo avanzado para la vía aérea" anterior en este mismo apartado.

Identificación y tratamiento de causas potencialmente reversibles del paro cardíaco

El desenlace clínico del paro cardíaco pediátrico suele ser desfavorable. El reconocimiento rápido, la realización de una RCP de calidad de forma inmediata y la corrección de los factores contribuyentes y las causas potencialmente reversibles ofrecen las mayores posibilidades de éxito de la reanimación. Algunos paros cardíacos pueden estar asociados a una condición potencialmente reversible. Si puede identificar esta condición y tratarla con rapidez, los esfuerzos de reanimación pueden tener éxito.

Para buscar las causas potencialmente reversibles o los factores contribuyentes, haga lo siguiente :

El paro cardíaco en los niños puede estar asociado con una condición reversible.

Considere también un traumatismo no reconocido como la causa del paro cardíaco, especialmente en lactantes y niños pequeños.

Retorno de la circulación espontánea

Si los esfuerzos de reanimación restauran con éxito un ritmo organizado (o existe otra evidencia de RCE, como un aumento persistente de Petco2 o pulsaciones visibles en una forma de onda arteria/), verifique el pulso del niño para determinar si existe ritmo de perfusión. Si existe pulso, comience los cuidados postparo cardíaco.

Las circunstancias especiales siguientes que producen un paro cardíaco pediátrico requieren un manejo específico :

El paro cardíaco asociado al traumatismo en los niños representa un subgrupo significativo de paros cardíacos pediátricos extrahospitalarios. La reanimación inadecuada (incluída la reanimación con volumen inadecuada) es una de las principales causas de muertes por traumatismo pediátricas evitables (para obtener más información, consulte Dykes el al, 1989 [la referencia completa se encuentra en la Lista de lecturas recomendadas]).

A pesar de la respuesta rápida y eficaz extrahospitalaria y del centro de traumatología, a nivel de supervivencia de los niños con paro cardíaco extrahospitalario debido a un traumatismo es bajo. La supervivencia a paros cardíacos pediátricos extrahospitalarios debido a traumatismo cerrado es muy baja. Los factores que pueden mejorar el desenlace clínico de los paros cardíacos extrahospitalarios por traumatismos incluyen lesiones penetrantes tratables y un traslado rápido (normalmente ≤ 10 minutos) a un centro de traumatología. Para obtener más detalles, consulte Sasser et al, 2009 (la referencia completa se encuentra en la Lista de lecturas recomendadas).

El paro cardíaco por traumatismo en los niños tiene varias causas posibles, que incluyen :

Las técnicas de soporte vital básico y avanzado para la víctima de traumatismo pediátrico en paro cardíaco son básicamente las mismas que para el niño con paro cardíaco sin traumatismo: mantenimiento de la circulación, la aérea y buena ventilación.

A continuación, se ofrece un resumen de principios de manejo fundamentales para paro cardíaco por traumatismo en niños.

La RCP inmediata de calidad es el factor individual más importante que influye en la supervivencia a los ahogamientos. Las compresiones torácicas pueden ser difíciles de realizar cuando la víctima está todavía en el agua, pero se pueden iniciar las ventilaciones inmediatamente. Inicie las compresiones torácicas tan pronto como pueda realizarlas de forma segura y con el niño tumbado boca arriba sobre una superficie firme.

No es necesario modificar la secuencia del SVB/ BLS estándar para las víctimas de ahogamiento, pero debe considerarse la lesión de la columna cervical y la posibilidad de hipotermia como factores contribuyentes. Los reanimadores deben sacar a las víctimas de ahogamiento del agua con los medios disponibles que permitan mayor rapidez y deben comenzar la reanimación lo más rápido posible.

Si hay motivos para sospechar de una lesión en la columna cervical (por ejemplo, lesión al bucear), restrinja el movimiento vertebral. Evalúe la temperatura central e intente el recalentamiento si el niño tiene hipotermia grave (temperatura central < 30°C).

En el paro cardíaco asociado a la hipotermia, a menudo es difícil saber cuándo finalizar los esfuerzos de reanimación. En víctimas de ahogamiento en aguas heladas, la supervivencia es posible transcurridos unos tiempos de inmersión de hasta 40 minutos y una duración prolongada de la RCP ( > 2 horas). Cuando el ahogamiento se produce en agua helada, se recomienda recalentar el cuerpo hasta una temperatura central de al menos 30°C antes de desistir de la RCP. El corazón puede no responder a los esfuerzos de reanimación hasta que no se haya alcanzado esta temperatura central.

La circulación extracorpórea es la técnica más rápida y eficaz para recalentar a las víctimas de paro cardíaco con hipotermia grave después de una inmersión en agua helada. Aunque se recaliente al paciente con técnicas pasivas o la irrigación en las cavidades corporales en contextos extrahospitalarios u hospitalarios locales, es preferible el traslado rápido a un centro con capacidad para realizar una OMEC pediátrica o derivación cardiopulmonar.

Paro cardíaco causado por anafilaxia

La anafilaxia casi mortal produce una vasodilatación profunda que aumenta de forma significativa la capacidad intravascular y produce una hipovolemia relativa. La anafilaxia va a menudo acompañada de broncoconstricción, que afecta a la oxigenación y reduce aún más el aporte de O2 a los tejidos. Si se produce un paro cardíaco, la terapia principal es la RCP y la administración de un bolo de líquidos y de adrenalina. Los niños con anafilaxia son a menudo niños pequeños con un corazón y un sistema cardiovascular sanos. Pueden responder a la corrección rápida de la vasodilatación y al volumen intravascular bajo. La RCP eficaz puede mantener una administración de O2 suficiente hasta que desaparezcan los efectos catastróficos de la reacción anafiláctica.

Si se produce un paro cardíaco como consecuencia de una anafilaxia, el manejo puede incluir las siguientes terapias críticas :

Existen pocos datos sobre el valor de los antihistamínicos en el paro cardíaco anafiláctico, pero es razonable presuponer que la administración de antihistamínicos sería poco perjudicial. Los esteroides administrados durante el paro cardíaco tienen poco efecto, pero podrían resultar útiles en el manejo de la anafilaxia. Por lo tanto, administre esteroides, por ejemplo, de 1 a 2 mg/kg de metilprednisolona por vía IV/lO lo antes posible en el período postparo cardíaco.

La intoxicación o sobredosis de fármacos puede causar un paro cardíaco como resultado de intoxicación cardíaca directa o efectos secundarios de depresión respiratoria, vasodilatación periférica, arritmias e hipotensión. El miocardio de una víctima de intoxicación está a menudo sano, pero puede haber una disfunción cardíaca temporal hasta que los efectos del fármaco o de la toxina se hayan invertido o metabolizado. Esto requerirá una cantidad de tiempo variable, a menudo varias horas, en función de la naturaleza de la toxina, fármaco o sustancia tóxica.

Debido a que la intoxicación puede ser temporal, los esfuerzos y el uso prolongados de técnicas de soporte avanzado, como el soporte vital cardíaco extracorpóreo (SVEC), pueden ofrecer buenos resultados de supervivencia a largo plazo.

Inicie las medidas de soporte vital avanzado según el algoritmo de paro cardíaco pediátrico. El tratamiento del soporte vital avanzado pediátrico para víctimas en las que se sospecha intoxicación deben incluir la búsqueda y el tratamiento de las causas reversibles. Se recomienda consultar rápidamente con un centro de toxicología o con un toxicólogo.

Cardiopatía congénita: ventrículo único

La prevalencia de cardiopatía congénita cianótica compleja en los niños es baja. Sin embargo, el paciente con ventrículo único (atresia tricúspide/pulmonar, síndrome hemicárdico izquierdo hipoplástico y sus variantes) representa a una gran proporción de niños que sufren paro cardíaco, especialmente en el entorno intrahospitalario.

Cada vez son más los lactantes y niños que sobreviven a procedimientos quirúrgicos paliativos; estos niños pueden requerir la reanimación posoperatoria o durante el reingreso en el caso de enfermedades graves.

La fisiología del ventrículo único es compleja y varía en función de la lesión concreta y de la fase de la reparación quirúrgica. Por lo tanto, es importante recabar los antecedentes de los cuidadores para determinar el estado hemodinámico y la saturación de O2 arterial iniciales.

Durante un paro cardíaco, los procedimientos de cuidados de reanimación estándar están indicados para todos los lactantes con ventrículo único anatómico después de la fase I de la paliación (Norwood) o para aquellos con corazón univentricular y derivación aortopulmonar para administrar flujo sanguíneo pulmonar.

Además de la reanimación estándar, otras medidas específicas son las siguientes :

NOTA :

ECLS

Si está disponible, el ECLS (por ejemplo, OMEC) puede ser beneficioso para los lactantes y niños con condiciones agudas reversibles (por ejemplo, insuficiencia respiratoria o cardíaca debida a hipotermia o intoxicación por fáfmacos), especialmente en los niños con condiciones cardíacas primarias (por ejemplo, después de la cirugía cardíaca).

También se usa en el paro cardíaco hospitalario, siempre que se realice una RCP de calidad hasta que esté disponible la OMEC. El ECLS está disponible actualmente en un número limitado de centros pediátricos avanzados. Varios estudios han demostrado que pueden conseguirse buenos resultados cuando el soporte circulatorio extracorpóreo se establece después de 30 a 90 minutos de paro hospitalario refractario con RCP de alta calidad.

Para obtener más detalles, consulte las referencias en "Extracorporeal Life Support (ECLS)/ Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR)" en la Lista de lecturas recomendadas.

En casos de hipertensión pulmonar, el gasto cardíaco se puede ver afectado por el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo a través de los pulmones. Deben seguirse las recomendaciones están dar de SVAP/PALS durante un paro cardíaco.

Entre los problemas sociales y éticos durante la reanimación de un niño con paro cardíaco se incluyen :

Los estudios han demostrado que la mayoría de los familiares desearían estar presentes durante el intento de reanimación de un ser querido. Los padres o familiares pueden ser reacios a preguntar si pueden estar presentes, pero los profesionales de la salud deben ofrecerles la oportunidad siempre que sea posible. Los familiares pueden experimentar menos ansiedad y depresión, así como conductas de duelo más constructivas, si están presentes durante los esfuerzos de reanimación.

La planificación de una reanimación con presencia de los familiares incluye lo siguiente :

En un entorno extrahospitalario, los miembros de la familia suelen estar presentes durante el intento de reanimación de un ser querido. Aunque los profesionales extrahospitalarios se centrarán completamente en el esfuerzo de reanimación, puede servir de consuelo para los miembros de la familia que se ofrezcan explicaciones breves y que tengan la oportunidad de permanecer junto al ser querido. Algunos sistemas del SEM ofrecen una visita de seguimiento a los miembros de la familia después de un intento de reanimación fallido.

Finalización de los esfuerzos de reanimación

No existen factores de predicción universalmente fiables sobre cuándo debe detenerse el esfuerzo de reanimación después de un paro cardíaco pediátrico (consulte la siguiente sección, "Factores de predicción de desenlaces clínicos después del paro cardíaco"). Antiguamente, se consideraba improbable la supervivencia de los niños que recibían una reanimación prolongada con ausencia de RCE después de 2 dosis de adrenalina. Sin embargo, se ha documentado supervivencia sin secuelas después de la reanimación intrahospitalaria prolongada con > 2 dosis de adrenalina.

En la decisión sobre cuándo detener los esfuerzos de reanimación influyen la causa del paro, los recursos disponibles y el lugar donde se realiza el intento de reanimación, además de la probabilidad de cualquier condición reversible o contribuyente. Los episodios presenciados por alguna persona, la RCP realizada por un testigo presencial y un intervalo de tiempo breve entre el colapso y la llegada del personal mejoran la probabilidad de éxito de la reanimación.

Deben realizarse esfuerzos de reanimación prolongados para lactantes y niños con :

Las órdenes de no reanimación o de permitir la muerte natural deben ser específicas en relación a qué intervenciones deben evitarse. Una orden de no reanimación / permitir la muerte natural no excluye automáticamente las intervenciones como la administración de líquidos parenterales, nutrición, O2, analgesia, sedación, antiarrítmicos o vasopresores a menos que estos se hayan incluido en la orden. Por ejemplo, algunos pacientes pueden elegir aceptar la desfibrilación y las compresiones torácicas pero no la intubación ni la ventilación mecánica.

Aunque es adecuado ofrecer algunas intervenciones y no otras dependiendo de las preferencias del paciente u otra persona autorizada y de las molestias y los beneficios potenciales específicos de la intervención concreta, nunca es adecuado redactar órdenes para realizar un "procedimiento de emergencia lento" diseñado para ofrecer la ilusión de que se lleva a cabo un intento de RCP eficaz.

Comunicación con todos los profesionales de la salud participantes

Las decisiones para limitar los esfuerzos de reanimación deben comunicarse con claridad a todos los profesionales de la salud que participen en los cuidados del paciente.

Las órdenes de no reanimación / permitir la muerte natural deben revisarlas, antes de la cirugía, el anestesista, el cirujano presente, y el paciente o responsable para determinar su aplicabilidad en el quirófano y en el período de recuperación postoperatorio inmediato.

Factores de predicción de desenlaces clínicos después del paro cardíaco

El inicio de una RCP rápida se asocia a una mejora de los desenlaces. Los episodios presenciados por alguna persona, la RCP realizada por un testigo presencial y un intervalo breve entre el colapso y la llegada del personal del SEM son factores de pronóstico importantes que se asocian a desenlaces más favorables del paro cardíaco en adultos. Parece razonable extrapolar estos factores a los niños. Se observó que un corto intervalo de tiempo entre el colapso y el inicio de la RCP era un factor de pronóstico significativo en un estudio pediátrico. Para obtener más detalles, consulte Kyriacou et al, 1994 (la referencia completa se encuentra en la Lista de lecturas recomendadas al final de este apartado). En pacientes extrahospitalarios que experimentan RCE antes de la llegada al servicio de emergencias hospitalario, mejoran las posibilidades de supervivencia a largo plazo.

En general, la probabilidad de un desenlace favorable decrece con la duración de los esfuerzos de reanimación. Seis estudios pediátricos demostraron que la reanimación prolongada se asocia a desenlaces desfavorables del paro cardíaco pediátrico. Aunque la probabilidad de un desenlace favorable es mayor con una RCP de corta duración, se han documentado reanimaciones de éxito ron esfuerzos de reanimación más largos. Entre estas se incluyen reanimaciones en el entorno hospitalario cuando el paro es presenciado por alguna persona y se inicia una RCP rápida (y supuestamente de calidad).

Las condiciones subyacentes pueden tener una gran influencia en el desenlace. Algunos niños con AESP pueden tener causas reversibles de paro que responden al tratamiento. Los niños con un ritmo inicial de FV / TV sin pulso tienen por lo general una tasa de supervivencia mayor que los niños con asistolia. Esta mayor tasa de supervivencia puede no observarse en las victimas de ahogamiento con FV / TV sin pulso, lo que se ha asociado a un pronóstico extremadamente negativo. De igual forma, el resultado empeora cuando la FV / TV sin pulso se desarrolla como un ritmo secundario durante la reanimación del niño en los paros cardíacos hospitalarios.

Los niños con paro cardíaco extrahospitalario causado por un traumatismo por contusión rara vez sobreviven. Para obtener información completa, consulte la sección "indicadores de pronóstico" en la Lista de lecturas recomendadas al final de este apartado.

Otros factores, sin embargo, pueden influir de forma positiva en los resultados a pesar de esfuerzos de reanimación prolongados.

El manejo pos paro cardíaco comienza tan pronto como se produce el RCE. Consulte al apartado 11: "Manejo posparo cardíaco" para obtener más información.