Palta 2

Mayo 2013

                                                                                                        
Apartado 2.-        Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades ó lesiones graves

Descripción general :

Proveedor  PALS debe usar enfoque sistemático al atender niño con enfermedades ó lesiones graves.  Con este enfoque organizado, podrá reconocer rápidamente shock y dificultad e insuficiencia respiratorias para proceder de inmediato con acciones vitales.   Si no reciben tratamiento adecuado niños con insuficiencia respiratoria y shock pueden sufrir rápidamente insuficiencia cardiopulmonar e incluso paro cardíaco (Figura 1).

Figura 1. Secuencias del paro cardíaco pediátrico.

• Problemas respiratorios pueden desencadenar una insuficiencia con o sin signos de dificultad respiratoria.

• Insuficiencia respiratoria sin dificultad respiratoria se presenta cuando niño no puede mantener vía aérea abierta ó esfuerzo respiratorio adecuado, y suele asociarse a nivel de conciencia bajo.

• Paro cardíaco súbito en niños es menos común que en adultos y en general, está asociado a arritmias como FV ó TV.

• Durante un deporte, un niño puede sufrir paro cardíaco súbito como consecuencia de problema cardíaco subyacente que podría o no haberse detectado anteriormente.
   

Intervención rápida para evitar el paro cardíaco

En niños, mayoría de paros cardíacos son resultado de shock ó insuficiencia respiratoria progresiva ó combinación de ambos. Con menor frecuencia, los paros cardíacos pediátricos se producen sin signos de alarma (ej, colapso súbito) a partir de arritmia (fibrilación ventricular [FV] ó taquicardia  ventricular).

Cuando hay paro cardíaco, aunque se realice un esfuerzo óptimo, el resultado de reanimación no es en general el deseado.

• En paro cardíaco extrahospitalario  solo 4 - 13% de niños sobreviven tras alta hospitalaria.

• En paro cardíaco intrahospitalario,  sobrevida tras alta hospitalaria es solo 33%.

Por ésto, es importante estudiar conceptos del curso proveedor PALS pues ayudan a identificar rápidamente signos de shock e insuficiencia respiratoria y podrá actuar para evitar progresión al paro cardíaco.

Objetivos de aprendizaje 

Después de estudiar este apartado, podrá :

• analizar la secuencia evaluar-identificar-intervenir

• Explicar la finalidad y los componentes de la impresión inicial

• Describir los componentes ABCDE de la evaluación primaria

• Interpretar los signos clínicos durante la evaluación primaria

• Evaluar problemas respiratorios o circulatorios usando el modelo ABCDE en la evaluación primaria . 

• Describir los componentes de la evaluación secundaria . 

• Indicar las pruebas diagnósticas y de laboratorio usadas para identificar problemas respiratorios y circulatorios

Preparativos para el curso
 

Conocer conceptos para poder identificar problemas respiratorios o circulatorios y proceder con manejo adecuado en casos simulados.

El proceso evaluar - identificar - intervenir es un componente fundamental de atención y evaluación sistemática de paciente con enfermedades graves.

Algoritmo de enfoque sistemático PALS

El algoritmo de enfoque sistemático en SVAP/PALS (Figura 2) describe Protocolo de atención en un niño con enfermedades ó lesiones graves.

Figura 2.- Algoritmo de enfoque sistemático en PALS.
 

Impresión inicial

Impresión inicial (Figura 2)  es su primer examen rápido al aproximarse al niño.

Nota :  La impresión inicial utilizada en esta versión del curso proveedor PALS  es modificación del triángulo de evaluación pediátrica (TEP)¹  usada en curso proveedor PALS 2006.²    El TEP, al igual que evaluación cardiopulmonar rápida (de cursos PALS anteriores a 2006)³, forma parte de un enfoque sistemático para evaluar a niño enfermo o lesionado.

Esta primera exploración visual y auditiva del nivel de consciencia, respiración y color se realiza en los primeros segundos.

 

El nivel de conciencia puede ser : 

• No responde

• Se muestra irritable

• Alerta.

Un nivel de consciencia reducido puede indicar un aporte inadecuado de O2  ó sustratos ó una disfunción / traumatismo cerebral. La respiración anormal incluye el uso de músculos accesorios, ruidos respiratorios infrecuentes o patrones de respiración anormales.

La palidez, la piel marmórea o un color de piel grisáceo/ azulado sugieren escasa perfusión u oxigenación, o ambas. La rubefacción sugiere fiebre o presencia de alguna toxina.

Utilice la impresión inicial para determinar los siguientes pasos :

• Si el niño no responde ni respira o solo jadea / boquea, pida ayuda o active la respuesta a emergencias (según esté indicado en su entorno de práctica).

• Compruebe si tiene pulso.

  • Si no tiene pulso, inicie la RCP, comenzando con compresiones torácicas. Continúe según el algoritmo de paro cardíaco pediátrico.

    • Tras el restablecimiento de circulación espontánea  (RCE) ,   inicie la secuencia    evaluar  - identificar - intervenir.

  • Si tiene pulso, realice una ventilación de rescate. 

    • Si, a pesar de una oxigenación y ventilación adecuadas, la frecuencia cardíaca es < 60 Ipm con signos de mala perfusión, proporcione compresiones y ventilaciones. Continúe según el algoritmo de paro cardíaco pediátrico.

    • Si la frecuencia cardíaca es ≥  60 Ipm, comience la secuencia evaluar - identificar - intervenir. Esté preparado para intervenir según el algoritmo de paro cardíaco llegado el caso.

• Si el niño respira correctamente, continúe con la secuencia evaluar - identificar - intervenir.

• Si en algún momento identifica paro cardíaco, comience RCP y continúe según algoritmo de paro cardíaco pediátrico.
   

Evaluar - identificar - intervenir

Use  secuencia  evaluar-identificar-intervenir (Figura 3)  al atender a un niño con enfermedades o lesiones graves.

• Le ayudará a determinar el mejor tratamiento o intervención en todo momento.

• A partir de la información recopilada en la evaluación, identifique el problema del niño por tipo y gravedad Intervenga con las acciones adecuadas.

• Seguidamente, repita la secuencia.

• Se trata de un proceso continuo.
   

Muéstrese siempre alerta ante posibles problemas con riesgo para la vida del paciente. Si en algún momento identifica un problema que amenaza la vida del paciente, active inmediatamente la respuesta a emergencias (ó envíe a alguien que lo haga)  mientras inicia acciones de salvamento.
 

Evaluar

Si no hay ningún problema que amenaza la vida, evalúe el estado del niño usando las herramientas de evaluación clínica descritas a continuación.
 

Nota : durante la labor de auxilio, los profesionales deben tener en cuenta cualquier peligro circundante. En los entornos extrahospitalarios, analice siempre la escena antes de evaluar al niño.

ldentificar
 

El estado clínico del niño puede deberse a una combinación de problemas circulatorios y respiratorios.
El deterioro de un niño con enfermedades o lesiones graves puede desencadenar otros problemas.

Tenga en cuenta que en la fase inicial de identificación, quizá no acierte a determinar al 100% el tipo o la gravedad del problema.
Si sabe ante qué problema se encuentra, podrá decidir las mejores intervenciones iniciales.

Más adelante, trataremos la fase de reconocimiento y manejo.
 

Intervenir

Según la identificación del problema del niño, intervenga con acciones adecuadas a su ámbito de práctica. Las intervenciones PALS pueden ser :

• Colocar al niño de forma que se mantenga una vía aérea permeable

• Activar el sistema de respuesta a emergencias

• Iniciar la RCP

• Obtener el monitor y el carro de reanimación

• Conectar al niño a un monitor cardíaco y un pulsioxímetro

• Administrar O2

• Aplicar ventilación asistida

• Administrar medicamentos y líquidos (p. ej.: tratamiento con nebulizador, bolo de líquidos IV/lO)
   

Secuencia continua

• La secuencia evaluar - identificar - intervenir continúa hasta que el niño está estable.

• Use esta secuencia antes y después de cada intervención para identificar patrones en el estado del niño.

• Por ejemplo :

  • Después de suministrar O2, evalúe de nuevo al niño.

    • ¿Respira con menos dificultad?

    • ¿Mejora el color y estado mental?

  • Tras inyectar un bolo de líquidos a un niño con shock hipovolémico,

    • ¿mejoran la perfusión y la frecuencia cardíaca?

    • ¿Es necesario otro bolo?

    • Aplique la secuencia evaluar - identificar - intervenir cada vez que cambie el estado del niño.

Determine si el problema amenaza la vida
 

En función de la impresión inicial y a través de los cuidados proporcionados, determine si el problema del niño :

• Amenaza la vida

• No amenaza la vida

Entre los problemas que amenazan la vida están la falta de respiración ó respiración agónica, dificultad respiratoria, cianosis ó nivel de consciencia disminuido   (consulte la sección "Problemas que amenazan la vida" más adelante en este apartado).

• Si el problema amenaza la vida, inicie inmediatamente las acciones pertinentes.

  • Active el sistema de respuesta a emergencias siguiendo las indicaciones de las prácticas.

• Si el problema no amenaza la vida, continúe con el enfoque sistemático.
   

Evaluación primaria

La evaluación primaria utiliza un modelo ABCDE :

• Vía Aérea

• Buena respiración

• Circulación

• Déficit neurológico

• Exposición

La evaluación primaria es una evaluación práctica de la función respiratoria, cardíaca y neurológica.    Incluye evaluación de signos vitales y saturación de O2 mediante oximetría de pulso.

Vía aérea                              

Cuando se evalúa la vía aérea, se determina si está permeable (abierta).

Para valorar la permeabilidad de la vía aérea superior :

• Observe si hay movimiento en el tórax o el abdomen .

• Preste atención a los ruidos respiratorios y al movimiento de aire.

Determine si la vía aérea superior está despejada y si se puede mantener o no, como se describe en la siguiente tabla   :
 

Los siguientes signos apuntan a que vía aérea está obstruída :

• Mayor esfuerzo inspiratorio con retracciones.

• Ruidos inspiratorios anormales (estridor agudo ó roncus).

• Episodios en los que no hay ruidos respiratorios ni en vía aérea a pesar del esfuerzo respiratorio (obstrucción completa de vía aérea superior)

Si la vía aérea superior está obstruida, determine si puede abrirla y mantenerla con medidas simples o si por el contrario son necesarias intervenciones avanzadas.

Medidas simples

Las medidas simples para abrir y mantener la vía aérea superior permeable pueden incluir uno o varios de los siguientes pasos :

• Dejar que niño se ponga en posición cómoda ó colocarlo de forma que mejore permeabilidad de vía aérea.

• Usar maniobra de extensión de cabeza y elevación del mentón ó tracción mandibular para abrir la vía aérea.

  • Usar maniobra de extensión de cabeza y elevación del mentón para abrir la vía a menos que sospeche de lesión de columna cervical.

    • En lactantes, evite extender demasiado cuello ó cabeza, porque podría obstruir la vía aérea.

  • Si sospecha que columna cervical está lesionada (ej,  niño tiene lesión cervical ó traumatismo craneoencefálico),  abra vía aérea usando maniobra de tracción mandibular sin extensión del cuello.

    • Si esta maniobra no funciona, abrir la vía aérea es una prioridad, por lo que debe recurrir a cualquiera de las técnicas :

      • Extensión de la cabeza y elevación del mentón   ó

      • Tracción mandibular con extensión del cuello.

    • Durante la RCP, es preferible estabilizar el cuello y la cabeza con las manos y no con dispositivos de inmovilización.

  • Tenga en cuenta que la tracción mandibular también se puede realizar en niños sin traumatismo.

• En los lactantes, evite extender demasiado cuello ó cabeza, porque podría obstruir la vía aérea.

• Aspirar la nariz y la cánula orofaríngea.

• Realizar técnicas para eliminar cualquier obstrucción en la vía aérea por cuerpo extraño (OVCE) que niño pudiera haber aspirado o si sospecha de una obstrucción total de la vía (el niño no puede emitir ningún sonido pero aún responde).

  Repita lo siguiente según sea necesario :

  • < 1 año: dar 5 palmadas en la espalda y 5 compresiones torácicas

  • ≥ 1 año: compresiones abdominales

• Usar dispositivos complementarios para la vía aérea [ej, cánula nasofaríngea u orofaríngea] para evitar que la lengua se retraiga y tapone la vía.
   

Intervenciones avanzadas
 

Las intervenciones avanzadas para mantener permeabilidad de vía aérea pueden incluir uno ó varios de siguientes pasos :

• Intubación endotraqueal ó colocación de mascarilla laríngea

• Aplicación de presión positiva continua en vía aérea (CPAP)  ó ventilación no invasiva

• Eliminación de cuerpos extraños; esta intervención podría requerir laringoscopía directa (es decir, visualizar laringe con laringoscopio)

• Cricotirotomía   (punción con aguja ó corte quirúrgico a través de piel y del cono elástico hacia la tráquea por debajo de cuerdas vocales y de membrana cricoidea)
   

Buena respiración

La evaluación de respiración incluye:

• Frecuencia respiratoria

• Esfuerzo respiratorio

• Expansión torácica y movimiento del aire 

• Ruidos respiratorios y de vía aérea

• Saturación de O2 por oximetría de pulso

Frecuencia respiratoria normal

La respiración normal espontánea se realiza con mínimo esfuerzo; el resultado es una respiración tranquila con inspiración fácil y espiración pasiva.

Frecuencia respiratoria normal es inversamente proporcional a edad (Tabla 1).  Es rápida en los neonatos y más lenta conforme el niño crece.

Tabla 1.  Frecuencias respiratoria normales por grupo de edad
 

La frecuencia respiratoria suele valorarse mejor antes de la evaluación práctica, ya que la ansiedad y agitación pueden alterar la frecuencia inicial.

Si estado del niño propicia aumento del requerimiento metabólico (ej , nerviosismo, ansiedad, actividad, dolor ó fiebre),   frecuencia respiratoria será más alta de lo normal.

Determine la frecuencia respiratoria contando las veces que el tórax se eleva en el transcurso de 30 segundos y multiplicándolas por 2.

Recuerde que, al dormir, los lactantes pueden respirar de forma irregular (periódica) con pausas de hasta 10 ó incluso 15 segundos.

Si cuenta el número de veces que el tórax se eleva durante menos de 30 segundos, podría obtener una frecuencia respiratoria incorrecta. Cuente varias veces la frecuencia respiratoria según va evaluando al niño para detectar cambios.

Otra opción es mostrar la frecuencia respiratoria de forma continua en un monitor.
 

Cuando la frecuencia respiratoria se reduce pasando de un ritmo rápido a otro más "normal", puede indicar una mejoría general si viene acompañada de un mejor nivel de consciencia y una respiración menos forzada y ansiosa. Sin embargo, si la frecuencia respiratoria de un niño se reduce ó es irregular y se constata un deterioro en el nivel de consciencia, a menudo es indicativo de un empeoramiento del estado clínico del niño.

Frecuencia respiratoria anormal

Las frecuencias respiratorias anormales se clasifican como :

• Taquipnea

• Bradipnea

• Apnea

Taquipnea

La taquipnea es una frecuencia respiratoria más rápida de lo normal para un intervalo de edad. Suele ser el primer signo de dificultad respiratoria en los lactantes. La taquipnea también puede ser una respuesta fisiológica (normal) al esfuerzo.     Por definición, la taquipnea con dificultad respiratoria se asocia a otros signos de mayor esfuerzo respiratorio.

"Hiperpnea" es el término usado si no hay signos de un mayor esfuerzo respiratorio (es decir, no hay dificultad respiratoria). Suele derivarse de un intento de mantener un pH sanguíneo casi normal aumentando la cantidad de aire inspirado y espirado de los pulmones (ventilación), lo que disminuye la concentración de CO2 en sangre y aumenta el pH.

Por lo general, la hiperpnea se deriva de problemas no pulmonares, como:

• Fiebre alta

• Dolor

• Acidosis metabólica leve asociada a deshidratación o cetoacidosis diabética (DKA)

• Sepsis (sin neumonía)

• Insuficiencia cardíaca congestiva (inicial)

• Anemia grave

• Algunas cardiopatías cianóticas congénitas (por ej., transposición de las grandes arterias)
   

Bradipnea
 

La bradipnea es una frecuencia respiratoria más lenta de lo normal para el intervalo de edad. Con frecuencia, la respiración es lenta e irregular.

Las causas son fatiga del músculo respiratorio, lesión o infección del sistema nervioso central, hipotermia ó medicación que afectan al estímulo respiratorio.
 

Apnea
 

La apnea es una interrupción de la respiración durante 20 segundos ó menos si va acompañada de bradicardia, cianosis o palidez.
 

La respiración agónica es común en adultos que sufren un paro cardíaco súbito y puede confundirse con la respiraciór normal. No produce una oxigenación y ventilación eficaces.

Esfuerzo respiratorio

Un mayor esfuerzo respiratorio es resultado de trastornos que aumentan la resistencia al flujo de aire (ej , asma ó bronconeumonía) ó que ocasionan rigidez y dificultad de expansión de los pulmones (ej , neumonía, edema pulmonar ó derrame pleural) .  Las afecciones no pulmonares que ocasionan una acidosis metabólica grave (p. ej.: DKA, ingestión de salicilatos, alteración metabólica) también pueden aumentar el esfuerzo y la frecuencia respiratoria.

Los signos de un mayor esfuerzo respiratorio se manifiestan con intentos del niño por mejorar oxigenación, ventilación o ambas. Guíese por Ia presencia o ausencia de estos signos para valorar la graveda de la afección y urgencia para intervenir.

Entre los signos de mayor esfuerzo respiratorio se incluyen :

• Aleteo nasal

• Retracciones

• Cabeceo ó disociación tóracoabdominal

Otros signos son los tiempos de espiración ó inspiración prolongados, respiración con boca abierta, jadeos/ boqueos y uso de músculos accesorios. Los quejidos son un signo alarmante y pueden indicar dificultad o insuficiencia respiratoria. (Consulte "Quejidos" más adelante en este apartado.)

Aleteo nasal
 

El aleteo nasal es la dilatación de fosas nasales con cada inhalación. Las fosas se abren para maximizar el flujo de aire. El aleteo nasal se observa con más frecuencia en lactantes y niños pequeños, y suele ser un signo de dificultad respiratoria.

Retracciones

Las retracciones son movimientos hacia el interior de pared ó tejidos torácicos, cuello ó esternón durante la inspiración. Las retracciones torácicas se producen cuando el niño intenta introducir aire en los pulmones ayudándose por los músculos del tórax, pero el paso del aire se dificulta por una mayor resistencia en la vía aérea ó por rigidez de pulmones. Las retracciones se pueden producir en varias partes del tórax. Por lo general, la gravedad de las retracciones se corresponde con el grado de dificultad con que el niño respira.

En la siguiente tabla se describe dónde se localizan las retracciones comúnmente asociadas a cada grado de dificultad respiratoria.
 

Cabeceo o disociación toracoabdominal
 

Los cabeceos y la disociación tóracoabdominal a menudo están asociados a mayor riesgo de deterioro.

• Los cabeceos están ocasionados por el uso de músculos del cuello como medio para facilitar la respiración.

  • El niño eleva el mentón y extiende el cuello durante la inspiración y deja caer el mentón hacia delante durante la espiración.

  • Los cabeceos son más frecuentes en los lactantes y pueden indicar una insuficiencia respiratoria.

• La disociación toracoabdominal se caracteriza por la retracción del tórax y la expansión del abdomen durante la inspiración. En la espiración, el movimiento es a la inversa : el tórax se expande y el abdomen se retrae.

  • La disociación toracoabdominal suele indicar una obstrucción en la vía aérea superior.

  • También se presenta en obstrucciones graves de la vía aérea inferior, enfermedad del tejido pulmonar y control respiratorio alterado.

  • La disociación toracoabdominal es característica de lactantes y niños con adinamia neuromuscular.

  • Esta forma ineficiente de ventilación puede propiciar rápidamente la fatiga.
     

 
Expansión torácica y movimiento del aire 

Observe la magnitud de la expansión de pared torácica y el movimiento del aire para evaluar si volumen corriente del niño es adecuado.

Volumen corriente  :   volumen de aire inspirado con cada respiración.   Volumen corriente normal es aproximadamente 5 - 7 ml / kg de peso corporal y permanece bastante constante durante toda la vida. El volumen corriente es difícil de medir a menos que un niño tenga ventilación mecánica, por lo que la evaluación clínica es muy importante.

Expansión de la pared torácica

La expansión torácica (elevación torácica) durante la inspiración debe ser simétrica. Con la respiración espontánea tranquila, la expansión puede ser imperceptible, sobre todo si el tórax está cubierto por ropas. No obstante, con el tórax desnudo, la expansión torácica debe apreciarse fácilmente. En los lactantes normales, el abdomen puede moverse más que el tórax.

Un movimiento de expansión torácica asimétrico ó reducido puede deberse a :

• Esfuerzo inadecuado

• Obstrucción de vía aérea

• Atelectasia

• Neumotórax

• Hemotórax

• Derrame pleural

• Tapón de mocos ó aspiración de cuerpo extraño.

Movimiento de aire

La auscultación del movimiento de aire es determinante.  Escuche la intensidad de los ruidos respiratorios y la calidad del movimiento de aire, sobre todo en los campos pulmonares distales. Para evaluar la entrada de aire distal, ausculte por debajo de ambas axilas. Estas zonas son las más alejadas de la vía aérea que más aire conduce, por lo que es poco probable que se transmitan los ruidos de la vía aérea superior. Por lo general, los ruidos inspiratorios se perciben distalmente como ruidos suaves y silenciosos que son simultáneos al esfuerzo inspiratorio observado. Los ruidos de espiración normal suelen ser breves y más silenciosos. A veces, incluso, ni se oyen.

Debe también auscultar la pared anterior y posterior del tórax para escuchar los ruidos respiratorios y de la vía aérea. En lactantes ó niños, el tamaño pequeño del tórax y el espesor limitado de la pared torácica propician que los ruidos respiratorios se transmitan de un lado al otro del tórax. Los ruidos respiratorios también se transmiten desde la vía aérea superior.

Una disminución del movimiento del tórax o del movimiento del aire observada durante la auscultación suele ser propia de un esfuerzo respiratorio escaso. En un niño con esfuerzo respiratorio más alto o aparentemente normal, una disminución en la entrada de aire distal sugiere una obstrucción del flujo de aire o una enfermedad de los tejidos pulmonares. Si el esfuerzo respiratorio y la tos del niño sugieren una obstrucción de la vía aérea inferior pero no se oyen sibilancias, puede que la cantidad y la frecuencia del flujo de aire sean insuficientes.

La entrada de aire distal puede ser difícil de escuchar en niños obesos. Por tanto, puede ser difícil identificar anomalías importantes en la vía aérea en esta población.

Ruidos respiratorios y de la vía aérea

Durante la evaluación primaria, preste atención a ruidos respiratorios y de la vía aérea. Estos ruidos pueden ser  :

• Estridores

• Quejidos

• Estertores gruesos transmitidos

• Sibilancias y

• Estertores.
   

Estridor

El estridor es un ruido respiratorio agudo normalmente audible con la inspiración. También puede oírse en la espiración. El estridor es un signo de obstrucción de la vía aérea superior (extratorácica) y puede indicar que la obstrucción es crítica y requiere intervención inmediata.

El estridor puede obedecer a :

• Obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño e infección (ej, crup).

• Anomalías congénitas en vía aérea (ej, laringomalacia)

• Anomalías adquiridas en vía aérea  (ej, tumor ó cistoadenoma)

• Edema de vía aérea superior (ej, reacción alérgica ó tumefacción tras un procedimiento médico).

Quejidos

Los quejidos espiratorios son ruidos graves y cortos durante la espiración. Pueden confundirse con un llanto débil.

Se produce cuando el niño exhala y la glotis está parcialmente cerrada. Aunque los quejidos pueden ser la respuesta a un proceso doloroso ó fiebre, los lactantes o niños a menudo los emiten en forma de gruñidos para mantener abiertos los alveolos y la vía aérea de pequeño tamaño en los pulmones. Es un intento de optimizar la oxigenación y ventilación.

Los quejidos a menudo son un signo de enfermedad del tejido pulmonar por colapso de la vía aérea de pequeño tamaño, de los alvéolos ó ambos.

Los quejidos pueden indicar un empeoramiento de una dificultad respiratoria a una insuficiencia respiratoria. Las enfermedades pulmonares que cursan con quejidos incluyen neumonía, contusión pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Pueden producirse por cardiopatías, como la insuficiencia cardíaca congestiva, que dan lugar a un edema pulmonar. Los quejidos también son un signo de dolor por una patología abdominal (ej, obstrucción intestinal, víscera perforada, apendicitis ó peritonitis).

 

Estertores gruesos transmitidos

Los estertores gruesos transmitidos son sonidos burbujeantes que se oyen durante la inspiración o espiración. Se debe a una obstrucción parcial de la vía aérea superior por sangre, vómito o secreciones.

Sibilancias

Las síbilancías son silbidos agudos o graves que se producen principalmente durante la espiración. No son tan frecuentes en la inspiración. Normalmente, este ruido indica una obstrucción de la vía aérea inferior (intratorácica), sobre todo en la vía aérea más pequeña. Las causas comunes de la sibilancia son bronquiolitis y asma. La sibilancia inspiratoria aislada sugiere un cuerpo extraño o similar que produce una obstrucción parcial de la tráquea o la vía aérea superior.

Estertores

Los estertores son ruidos inspiratorios fuertes. Los estertores secos se pueden describir como el sonido que se produce cuando acercamos varios cabellos al oído y los frotamos. Pueden catalogarse como secos o húmedos.

• Los estertores húmedos indican acumulación de líquido alveolar. Suelen asociarse a enfermedad del tejido pulmonar (p. ej.: neumonía o edema pulmonar) o enfermedad pulmonar intersticial.

• Los estertores secos están más asociados a atelectasia (colapso de vía aérea pequeña) y a enfermedad pulmonar intersticial.

Tenga en cuenta que puede que no detecte estertores a pesar de la existencia de edema pulmonar.
 

Saturación de Oxígeno por oximetría de pulso

La oximetría de pulso es una herramienta para supervisar el porcentaje de hemoglobina saturada con O2 (SpO2) . 

Consta de un dispositivo conectado a un monitor. El dispositivo se coloca en dedo del pie ó mano ó lóbulo de oreja del niño. La unidad muestra el porcentaje calculado de hemoglobina oxigenada. La mayoría de modelos emite un sonido con cada pulsación y muestra la frecuencia cardíaca. Otros modelos registran la calidad de la señal del pulso en forma de onda ó barras.

Una oximetría de pulso puede indicar una baja saturación de O2 (hipoxemia) antes de que se produzca cianosis o bradicardia. Los profesionales de la salud pueden usar oximetría de pulso para analizar las tendencias de la saturación de O2 en respuesta al tratamiento. Si se dispone de unidad de oximetría de pulso, monitorice constantemente al niño con insuficiencia o dificultad respiratoria durante la estabilización, el traslado y los cuidados post paro cardíaco.

 

Precaución al interpretar las lecturas de la oximetría de pulso

Al interpretar las lecturas de la oximetría de pulso, valore sopesando su evaluación clínica y otros signos, como frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio y nivel de consciencia. Tenga en cuenta que un niño con dificultad respiratoria puede mantener una saturación de O2 normal aumentando la frecuencia y el esfuerzo respiratorio, particularmente si se administra oxígeno O2 adicional.

• Si la frecuencia cardíaca registrada por la pulsioximetría no coincide con la de la monitorización del ECG, la lectura de la saturación de O2 no es fiable. 

• Cuando el pulsioxímetro no detecta un pulso constante ó se registra una forma de onda irregular o débil, puede que el niño tenga una mala perfusión distal y que la lectura del pulsioxímetro no sea precisa.

Examine al niño e intervenga como sea preciso. Puede que el valor que indica el pulsioxímetro no sea preciso si el niño sufre un shock grave y tampoco lo será durante un paro cardíaco. Como ya se ha indicado, la oximetría de pulso solo indica la saturación de O2, pero no el suministro de O2. 

Por ejemplo, si el niño presenta un cuadro anémico importante (hemoglobina muy baja), la saturación puede ser del 100%, pero el contenido de O2 en sangre y el suministro de O2 pueden ser bajos.

El pulsioxímetro no registra con precisión la metahemoglobina ni la carboxihemoglobina (hemoglobina ligada a monóxido de carbono).

• Si hay carboxihemoglobina (intoxicación por monóxido de carbono), la pulsioximetría reflejará una saturación de O2 erróneamente alta.

• Si las concentraciones de metahemoglobina están por encima del 5%, la pulsioximetría registrará aproximadamente un 85% sin importar el nivel de metahemoglobina.

• Si sospecha de algunos de estos estados, con un oxímetro realice una gasometría con medición de la saturación de O2.
   

Circulación
 

La circulación se evalúa valorando lo siguiente :

• Frecuencia y ritmo cardíacos

• Pulsos (periféricos y centrales)

• Tiempo de llenado capilar

• Color de la piel y temperatura 

• Presión arterial

La diuresis y el nivel de consciencia también informan sobre la calidad de la circulación. Vea el cuadro de dato fundamental "Evaluación de la diuresis" al final de esta sección. Para obtener más información sobre cómo evaluar el nivel de consciencia, consulte la sección "Déficit neurológico" de este apartado.

Frecuencia y ritmo cardíacos

Para determinar la frecuencia cardíaca, compruebe la frecuencia del pulso, escuche el corazón o consulte en un monitor el electrocardiograma (ECG) o la forma de onda del pulsioxímetro. 

La frecuencia cardíaca debería ser correcta para la edad del niño, el nivel de actividad y el estado clínico (Tabla 2).

Un niño dormido ó que practica deporte puede tener una frecuencia cardíaca más baja que la del intervalo normal para la edad.

Tabla 2. Frecuencia cardíaca normal (latidos por minuto) por edad

 

Modificación de Gillette PCy cols Dysrhythmias. En: Adams FH, eds. Moss' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. 4th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1989.

Normalmente, ritmo cardíaco es regular con pequeñas fluctuaciones en frecuencia. Al comprobar la frecuencia cardíaca, valore las alteraciones en ECG monitorizado.

Los trastornos del ritmo cardíaco (arritmias) se derivan de anomalías o lesiones en sistema de conducción cardíaco o el tejido cardíaco. Las arritmias también se pueden producir por un shock o hipoxia.

En contexto del soporte vital avanzado, arritmia en niño tiene diversas clasificaciones según frecuencia cardíaca ó efecto en perfusión observados :

 

Bradicardia  :

Frecuencia cardíaca inferior a la normal para edad del niño.   Bradicardia leve puede ser normal en niño deportista, pero frecuencia muy baja sumada a otros síntomas es signo preocupante que puede alertar de inminencia de paro cardíaco.   La hipoxia es la causa más común de bradicardia en niños.

Si un niño con bradicardia tiene signos de mala perfusión (capacidad de respuesta disminuída, pulsos periféricos débiles, piel fría con color marmóreo), aplique ventilación asistida de inmediato con dispositivo de bolsa mascarilla y administre O2 adicional.

Si niño con bradicardia está alerta y no tiene signos de mala perfusión, considere otras causas para frecuencia cardíaca lenta, como sobredosis por fármacos ó bloqueo cardíaco.

Taquicardia : 

Frecuencia cardíaca en reposo más rápida que la que se observa en intervalo normal para edad del niño.

La taquicardia sinusal es una respuesta común, inespecífica, a una serie de estados. Aparece a menudo cuando el niño presenta enfermedades o lesiones graves. Para determinar si se trata de taquicardia sinusal o de un trastorno del ritmo cardíaco, evalúe estado clínico, antecedentes y ECG del niño.
 

Para obtener más información, consulte el apartado 8 :  "Reconocimiento y manejo de la bradicardia",    apartado 9 : "Reconocimiento y manejo de la taquicardia" y el apartado 10 : "Reconocimiento y manejo del paro cardíaco".

Pulso

La evaluación del pulso es fundamental para valorar una perfusión sistemática en un niño enfermo o lesionado. Palpe los pulsos periféricos y centrales.

Los pulsos centrales son más fuertes que los periféricos porque tienen lugar en vasos de mayor tamaño que están situados más próximos al corazón. Esta diferencia de calidad entre los pulsos centrales y periféricos se acentúa con la vasoconstricción periférica asociada al shock.

Los siguientes pulsos se palpan fácilmente en lactantes y niños sanos (a menos que el niño sea obeso ó temperatura ambiente sea fría).
 

Los pulsos centrales débiles son un signo preocupante e indican la necesidad de una intervención muy rápida para evitar el paro cardíaco.
 

La fluctuación latido a latido en el volumen del pulso puede producirse en niños con arritmias (p. ej.: contracciones ventriculares o auriculares prematuras).

La fluctuación en volumen del pulso con ciclo respiratorio (pulso paradójico) puede ocurrir en niños con asma grave y taponamiento pericárdico. En un niño intubado asistido con ventilación con presión positiva, una reducción del volumen del pulso con cada ventilación puede indicar hipovolemia.

Tiempo de llenado capilar

El tiempo de llenado capilar es el tiempo que la sangre tarda en volver al tejido que se ha blanqueado por efecto de la presión. El tiempo de llenado capilar aumenta conforme disminuye la perfusión de piel. Si llenado capilar es prolongado, podría ser consecuencia de un gasto cardíaco bajo. El tiempo de llenado capilar normal es ≤  2 segundos.

Es preferible evaluar el llenado capilar en un entorno térmico neutro (es decir, temperatura ambiente). Para ello, levante la extremidad ligeramente a la altura del corazón, presione la piel y suelte rápidamente. Anote cuántos segundos tarda la zona en volver a su color original.

Las causas comunes de llenado capilar prolongado ó lento (más de 2 segundos) son deshidratación, shock e hipotermia.

Tenga en cuenta que puede haber shock aunque el tiempo de llenado capilar sea normal (ó incluso breve). Los niños con shock séptico "caliente" (consulte Apartado 6: "Reconocimiento del shock")  pueden tener un tiempo de llenado capilar excelente   (es decir, < 2 segundos) a pesar del shock.

Color de la piel y temperatura
 

No deje de controlar cambios en color de piel, temperatura y llenado capilar para evaluar perfusión y respuesta al tratamiento en el niño.

• Un color de piel y temperatura normales deberían percibirse en tronco y las extremidades.

• Mucosas,  lechos ungueales,  palmas de manos y plantas de pies deben estar rosados.

• Si  perfusión se deteriora y  administración de O2 a  tejidos es inadecuada,  manos y pies suelen ser los primeros en mostrar efectos. Se ponen fríos, pálidos, oscuros ó color marmóreo.

• Si  perfusión empeora, la piel del tronco y las extremidades también pueden sufrir estos cambios.

Preste especial atención a los siguientes resultados que podrían indicar una administración de O2 inadecuada a los tejidos:

• Palidez

• Color marmóreo

• Cianosis

Palidez

Color anormal de mucosas ó piel.   Puede producirse por :

• Disminución del aporte sanguíneo a piel (frío, esfuerzo, shock, especialmente hipovolémico y cardiogénico)

• Disminución del número de glóbulos rojos (anemia)

• Disminución de pigmentación de piel

La palidez debe interpretarse en el contexto de otros signos y síntomas. No es necesariamente una anomalía y puede deberse a una falta de exposición a la luz solar o palidez natural. Suele ser difícil de detectar en niños de piel oscura. La piel gruesa y la diferencia en la vascularidad del tejido subcutáneo también dificultan la detección de la palidez. Los familiares del niño sabrán indicar mejor si el color del niño no es normal.

Palidez central (es decir, color pálido en labios y mucosas) sugiere claramente anemia ó mala perfusión. 

• Palidez de mucosas (labios, túnica interna de boca, lengua, túnica interna de los ojos),  plantas de pies y palmas de manos puede ser signo más probable que lleve a pensar en un síntoma clínico.

Color marmóreo 

Decoloración irregular o parcheada de la piel. Puede localizarse en zonas con una combinación desigual de tonos pálidos, grisáceos, azulados o rosados. Las manchas pueden deberse a variaciones en la distribución de melanina de la piel y pueden ser normales.

Los trastornos graves, como hipoxemia, hipovolemia ó shock, pueden causar vasoconstricción intensa por aporte irregular de sangre oxigenada a piel y resultar en color marmóreo.

Cianosis

Decoloración azulada de piel y mucosas. La sangre saturada con O2 es de color rojo brillante, mientras que la sangre sin oxigenar tiene un color rojo azulado intenso. 

La localización de la cianosis es importante :

• Acrocianosis es decoloración azulada de manos y pies. Es normal encontrarla durante el período neonatal.

• Cianosis periférica 

  • Decoloración azulada de manos y pies observada después del período neonatal

  • Puede deberse a un suministro insuficiente de O2 a tejidos.

  • Se presenta en trastornos como shock, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica ó estados que causan insuficiencia venosa.

• Cianosis central :

  • Color azulado en labios y otras mucosas.

  • No se manifiesta hasta que se produce desaturación (no ligada a O2) en al menos 5 g/dl   de hemoglobina.

  • La saturación de O2 a la que un niño se pone cianótico depende de la hemoglobina.

    • Por ejemplo, con hemoglobina de 16 g/dl,   cianosis se manifiesta con saturación de O2 de aproximadamente 70% (es decir, hay desaturación en 30% de hemoglobina ó 4,8 g/dl).

    • Si hemoglobina es baja (8 g/dl),  es suficiente saturación de O2 arterial muy escasa (ej, < 40%) para que se produzca cianosis.

  • Por tanto,   cianosis puede manifestarse con grado más leve de hipoxemia en niño con cardiopatía congénita cianótica y policitemia (mayor cantidad de hemoglobina y glóbulos rojos) pero podría no apreciarse si niño es anémico aún cuando hipoxemia sea importante.
     

Las causas de cianosis central incluyen :

• Tensión de O2 ambiente baja (ej, a elevada altitud) 

• Hipoventilación alveolar (ej, traumatismo cerebral, sobredosis de fármacos)

• Defecto de difusión (ej, neumonía)

• Desequilibrio de ventilación / perfusión (ej, asma, bronconeumonía, SDRA)

• Derivación intracardíaca (ej, cardiopatía congénita cianótica)

La cianosis puede ser más obvia en mucosas y lechos ungueales que en piel, sobre todo si piel es oscura. También puede apreciarse en plantas de pies,  punta de nariz y lóbulos de orejas. Como ya se ha indicado, niños con diferentes concentraciones de hemoglobina estarán cianóticos con diferentes niveles de saturación de O2.  La cianosis se detecta mejor con saturaciones más altas de O2 si concentración de hemoglobina es alta. Con la aparición de cianosis central suele ser necesaria una intervención de emergencia, como administración de O2 y ventilación.

Presión arterial

Medición precisa de presión arterial requiere manguito del tamaño adecuado.

• Manguito debe cubrir alrededor del 40% de circunferencia de zona central - superior del brazo.

• Manguito de presión arterial debe abarcar al menos entre 50 y 75% del brazo (de axila a fosa antecubital).

Tabla 3 muestra valores de presión arterial por grupos de edad. Esta tabla resume rango de presión arterial sistólica y diastólica según edad y sexo desde desviación estándar igual a 1 por debajo y por encima de la media, en primer año de vida y desde percentil 50 al 95 (partiendo del percentil 50 para altura) en niños de 1 año ó mayores. Como en frecuencia cardíaca, hay amplio margen de valores en rango considerado normal y presiones arteriales normales pueden no estar comprendidas en los rangos que se muestran aquí.

Hipotensión

La hipotensión se define por los límites de presión arterial sistólica que se indican en la Tabla 4.

Tenga en cuenta que estos límites de presión arterial se aproximan por encima a las presiones arteriales sistólicas del percentil 5 para la edad, por lo que coincidirán en un 5% con los valores de presión arterial normal en niños sanos. Un descenso de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica respecto al valor de referencia es motivo suficiente para evaluar otros signos de shock. Además, recuerde que estos valores límite se establecieron en niños normales
en reposo. Los niños con lesiones y esfuerzo suelen tener mayor presión arterial. Una presión arterial en el rango normal bajo puede ser un mal signo en un niño con una enfermedad grave.

 

Déficit neurológico

La evaluación del déficit neurológico es un análisis rápido de función neurológica. Una evaluación rápida puede usar una o varias herramientas para evaluar capacidad de respuesta y nivel de consciencia.

• Realice este proceso al final de evaluación primaria.

• Repita durante evaluación secundaria para detectar cambios en estado neurológico del niño.

Los signos clínicos de perfusión cerebral son indicadores importantes de función circulatoria en el paciente pediátrico enfermo o lesionado. Estos signos incluyen :

• Nivel de consciencia

• Tono muscular y

• Respuesta pupilar.

Los signos de administración inadecuada de O2 al cerebro se relacionan directamente con gravedad y duración de hipoxia cerebral.

Una hipoxia cerebral grave y súbita puede presentarse con los siguientes signos neurológicos :

• Nivel de consciencia disminuìdo

• Pérdida de tono muscular 

• Convulsiones generalizadas

• Dilatación de las pupilas
   

Cuando la hipoxia cerebral se desarrolla paulatinamente, pueden observarse otros signos neurológicos, que pueden ser leves y se detectan mejor con valoraciones repetidas :  

• Reducción del nivel de consciencia con confusión

• Irritabilidad

• Somnolencia

• Agitación alternada con somnolencia
   

Las evaluaciones estándar incluyen :

• Escala de respuesta pediátrica  AVDI   (Alerta, respuesta a Voz, respuesta a Dolor, Inconsciente)

• Escala de coma de Glasgow (GCS)

• Respuesta pupilar a la luz

Escala de respuesta pediátrica AVDI

Para evaluar rápidamente la función de la corteza cerebral, use escala de respuesta pediátrica AVDI. Se trata de un sistema para valorar el nivel de consciencia del niño, un indicador de la función de la corteza cerebral.

La escala consiste en 4 valoraciones:
 

Las causas para la disminución del nivel de consciencia en niños incluyen :

• Mala perfusión cerebral

• Traumatismo cerebral

• Encefalitis, meningitis

• Hipoglucemia

• Fármacos

• Hipoxemia

• Hipercapnia
   

Descripción general de la escala de coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow (GCS) es el método más común para determinar el nivel de consciencia y el estado neurológico de un niño. Las mejores respuestas de apertura ocular (O), verbal M y motriz (M) del niño se puntúan por separado (Tabla 5). Seguidamente, las puntuaciones individuales se suman para obtener la puntuación GCS.

Por ejemplo: un niño con apertura ocular espontánea (O = 4), completamente orientado (V = 5) Y que puede actuar ante una orden (M = 6) obtiene una puntuación GCS de 15, la más alta posible. Un niño sin apertura ocular (O = 1), sin respuesta verbal (V = 1) ni respuesta motriz (M = 1) a un estímulo doloroso obtiene una puntuación GCS de 3, la más baja posible.

La gravedad del traumatismo craneoencefálico se cataloga en 3 niveles según la puntuación GCS tras los intentos de reanimación iniciales :

• Traumatismo craneoencefálico leve: puntuación GCS de 13 a 15

• Traumatismo craneoencefálico moderado: puntuación GCS de 9 a 12

• Traumatismo craneoencefálico grave: puntuación GCS de 3 a 8

Puntuación según la escala de coma de Glasgow 

La escala GCS se ha modificado para niños en edad previa al habla o que aún no hablan (Tabla 5). Las puntuaciones para la apertura ocular son básicamente las mismas que para la escala GCS normal. La mejor puntuación (6) para la respuesta motriz requiere que el niño actúe ante una orden, por lo que esta sección se ha adaptado para el niño que aún no habla. La puntuación verbal también se ha adaptado para evaluar las respuestas apropiadas según la edad.

Importante: al usar la escala de coma de Glasgow o su modificación pediátrica, registre los componentes individuales de la puntuación. Si el paciente se encuentra intubado, inconsciente o en edad anterior al habla, la parte más importante de esta escala es la respuesta motora.
El personal médico debe evaluar cuidadosamente este componente.
 

Respuesta pupilar a la luz

La respuesta de pupilas a la luz es un indicador útil de la función del tronco encefálico. Las pupilas se contraen con la luz y se dilatan en entorno oscuro. Si pupilas no se contraen en respuesta a luz directa (linterna apuntando a ojos), sospeche de lesión en tronco encefálico. Las pupilas suelen tener igual tamaño, aunque pequeñas variaciones son normales. Las irregularidades en tamaño de las pupilas ó en respuesta a la luz pueden deberse a traumatismo ocular u otro síntoma, como incremento de presión intracraneal (PIC).

Durante la evaluación del déficit neurológico, evalúe y registre lo siguiente en cada ojo :

• Tamaño de pupilas (en milímetros)

• Tamaño idéntico de pupilas

• Contracción de pupilas a la luz (magnitud y rapidez de respuesta a la luz)

El acrónimo PIRRL (Pupilas Iguales Redondas Reactivas a Luz) describe respuesta normal de pupilas a la luz.

Exposición
 

La exposición es el componente final de la evaluación primaria. Desnude al niño con enfermedades ó lesiones graves según sea necesario para realizar exploración física detallada. Vaya desnudando una a una las distintas partes del cuerpo para observar detenidamente rostro y cabeza, tronco (pecho y espalda), extremidades y piel del niño. Recuerde las precauciones para la columna cervical cuando gire a un niño con posible lesión medular o cervical. Mantenga al niño cómodo y caliente. Si es necesario, use mantas y, si están disponibles, lámparas térmicas para evitar el estrés por frío o hipotermia. Asegúrese de realizar una evaluación de temperatura central. Observe si hay diferencia de calor entre tronco y extremidades. Confirme si hay fiebre indicativa de infección y si es necesario administrar antibióticos (por ej., sepsis).

Durante esta parte de la exploración, busque indicios de traumatismo, como hemorragia, quemaduras ó marcas sospechosas que sugieran un traumatismo no accidental. Estos signos pueden ser hematomas en diferentes grados, lesiones que no son propias de los antecedentes del niño y tiempo prolongado desde que se produce la lesión hasta que el niño recibe atención médica.

Examine si hay petequias y púrpuras (decoloraciones moradas no blanquecinas en la piel causadas por hemorragia de los capilares y vasos pequeños). Las petequias aparecen como pequeños puntos rojos y sugieren un recuento plaquetario bajo. Los morados cubren zonas mayores. Tanto las petequias como los morados pueden ser signos de shock séptico. Busque también otros exantemas que puedan sugerir shock (shock anafiláctico).

Busque signos de lesiones en las extremidades, incluidas deformidades o magulladuras. Palpe las extremidades y observe la respuesta del niño. Si hay dolor, sospeche de una lesión; si es necesario, inmovilice la extremidad.

Problemas que amenazan la vida 

Los signos de una condición que amenaza la vida incluyen lo siguiente:
 

Intervenciones

Active la respuesta a emergencias como esté indicado en su entorno de práctica y comience las intervenciones vitales en las siguientes circunstancias :

• El niño tiene una condición que amenaza la vida

• No está seguro ó "algo no parece lógico"

• Si no hay ninguna condición que amenace la vida, inicie la Evaluación secundaria y Pruebas diagnósticas.
   

Evaluación secundaria

Tras completar la evaluación primaria y la intervención apropiada para estabilizar al niño, continúe con Evaluación secundaria. Los componentes de la evaluación secundaria son :

• Historia detallada

• Exploración física detallada
   

Historia detallada

Obtenga una historia detallada para identificar aspectos importantes del niño que sufre el problema. Intente obtener información que sirva para explicar la dificultad respiratoria o de la función cardiovascular. Memorice esta secuencia de letras para obtener una historia detallada "SAMPLE".

Exploración física detallada

A continuación, realice una  exploración física detallada. El alcance de la exploración física estará determinado por la gravedad de la lesión o enfermedad del niño. Puede ser necesario centrarse en evaluar el principal área de preocupación de la enfermedad o lesión (ej, evaluación de la respiración con dificultad respiratoria) además de un examen rápido de todo el cuerpo.

Pruebas diagnósticas
 

Las pruebas diagnósticas ayudan a detectar e identificar la presencia y gravedad de problemas respiratorios y circulatorios. Algunas de estas pruebas (como glucosa rápida o pruebas de laboratorio) pueden realizarse en las primeras fases de la evaluación. El momento de realizar las pruebas diagnósticas depende de la situación clínica.
 

Las siguientes pruebas diagnósticas permiten evaluar problemas respiratorios y circulatorios :

• Gases arteriales (ABG)

• Gases venosos (VBG)

• Concentración de hemoglobina

• Saturación de O2 venoso central

• Lactato arterial

• Monitorización de la presión ven osa central 

• Monitorización de la presión arterial invasiva

• Radiografía de tórax

• ECG

• Ecocardiografía

• Velocidad de flujo espiratorio máximo
   

Gases arteriales

Un análisis ABG mide la presión parcial de O2 (Pa02) y CO2 (Pac02) arteriales disueltos en el plasma sanguíneo (es decir, el componente líquido de la sangre).

Tenga en cuenta que un valor de Pa02 normal no confirma un contenido adecuado de O2 en la sangre, ya que solo refleja el O2 disuelto en el plasma sanguíneo. Si la hemoglobina del niño solo alcanza una concentración de 3 g/di, el valor de Pa02 podría ser normal o alto, pero el aporte de O2 a los tejidos será inadecuado. Puesto que la mayor parte del O2 la transporta la hemoglobina en los glóbulos rojos en lugar del plasma, una hemoglobina de 3 g/di no es adecuada para transportar suficiente O2, En este caso, el pulsioxímetro puede reflejar una saturación del 100% a pesar de que el contenido y el suministro de O2 sean insuficientes.

Clasifique la insuficiencia respiratoria dependiendo de si hay una oxigenación inadecuada (hipoxemia) o una ventilación inadecuada (hipercapnia). Recurra a un análisis ABG para confirmar su impresión clínica y evaluar la respuesta del niño al tratamiento. No obstante, no es necesario un análisis ABG para iniciar el tratamiento. La siguiente tabla sirve como guía para interpretar el análisis ABG.
 

No espere a un análisis ABG para iniciar el tratamiento. Entre las limitaciones del análisis ABG en cuidados intensivos pediátricos, están las siguientes :

• Un análisis ABG podría no estar disponible (p. ej., durante el traslado). No debe retrasar el inicio del tratamiento.

• Si solo se realiza un análisis ABG, no será posible una comparativa, ya que solo habrá datos del momento en el que se obtuvo la muestra. No sirve para marcar tendencias en el estado del niño. Supervisar la respuesta clínica al tratamiento es con frecuencia más útil que cualquier análisis ABG. -'

• La interpretación de los resultados del análisis ABG requiere considerar el estado y la apariencia clínica del niño.
   

Por ejemplo, un lactante con displasia broncopulmonar (una forma de enfermedad pulmonar crónica) es probable que padezca hipoxemia e hipercapnia crónicas. El diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda en este lactante depende en gran medida de la exploración y de la evaluación del pH arterial. El lactante compensará la hipercapnia crónica con la retención renal de bicarbonato y el pH arterial es probable que sea normal o casi normal en la valoración inicial. El deterioro será visible si el estado respiratorio del niño se agrava significativamente respecto al estado inicial y se desarrolla acidosis.
 

Las concentraciones de bicarbonato (HC03^-) y pH arterial obtenidas con análisis ABG pueden ser útiles en el diagnóstico de desequilibrios acidobásicos. Los valores ABG no reflejan de manera fiable el estado de O2, CO2 o acidobásico de los tejidos. Sin embargo, es útil ir controlando estos valores como un índice de mejora o agravamiento de la oxigenación de los tejidos, según lo refleja un incremento del déficit de base (acumulación de ácido en la sangre).

Gases venosos

Un pH en sangre ven osa, medido con análisis de gases venosos (VBG), suele corresponderse con el pH del análisis de ABG. Un análisis VBG no resulta tan útil para controlar el estado de los gases (Pao2 Y Paco2) en niños con una enfermedad grave. Si el niño tiene buena perfusión, el Pco2 venoso suele oscilar entre 4 y 6 mm Hg respecto al Pco2 arterial. Sin embargo, si la perfusión es mala, el gradiente entre PCO2 arterial y venoso aumenta. En general, el PO2 venoso no es útil en la evaluación de la oxigenación arterial.

Al interpretar el análisis VBG, considere también el origen de la muestra venosa. Una muestra periférica que fluye libremente podrá ofrecer resultados similares al análisis ABG, pero si se usa un torniquete y la muestra procede de una extremidad con mala perfusión, a menudo se obtiene,un Pco2 mucho mayor y un pH inferior que con una muestra arteria!. Por esta razón, si es posible, es preferible una muestra ven osa central a otra periférica. El análisis VBG puede usarse si la muestra arterial no está disponible. Existe una correlación adecuada entre las muestras de ABG para que el valor de pH venoso sea útil en el diagnóstico del desequilibrio acidobásico.

Concentración de hemoglobina

La concentración de hemoglobina determina la capacidad de transporte de O2 de la sangre. El contenido de O2 es la cantidad total de O2 ligado a hemoglobina más el O2 no ligado (disuelto) en la sangre arterial. El contenido de O2 se determina principalmente por la concentración de hemoglobina (en gramos por decilitro) y su saturación con O2 (Sao2). Con concentraciones normales de hemoglobina, la cantidad de O2 disuelto en sangre representa una parte muy pequeña del contenido total de O2, La cantidad de O2 disuelto en la sangre se determina por la presión parcial de O2 arterial (Pao2), también conocido como tensión de oxígeno arteria/.

Saturación de oxígeno venoso central 

Los gases venosos pueden proporcionar un indicador útil de cambios en el equilibrio entre el suministro de O2 a los tejidos y el consumo de O2 por parte de los tejidos. Las tendencias en la saturación de O2 venoso (SVO2) se pueden usar como alternativa para evaluar las tendencias del suministro de O2 (es decir, el producto del gasto cardíaco y el contenido de O2 arterial). Esta tendencias presuponen que el consumo de O2 permanece estable (algo que no siempre es correcto).

El SVO2 normal se sitúa alrededor del 70% al 75%, suponiendo que la saturación de O2 arterial sea del 1 00%. Si la saturación de O2 arterial no es normal, el SVO2 debería situarse alrededor del 25% al 30% por debajo de la saturación de O2 arteria!. Por ejemplo, si el niño tiene una cardiopatía cianótica y la saturación de O2 arterial es del 80%, el Svo2 debe ser del 55%.

Cuando el suministro de O2 a los tejidos es bajo, los tejidos consumen proporcionalmente más O2; por tanto, la diferencia entre saturación de O2 arterial y Svo2 es más notoria cuando hay shock. Para obtener más información sobre el SVO2 consulte el apartado 7: "Manejo del shock".
 

Lactato arterial

La concentración arterial de lactato refleja el equilibrio entre la producción y el uso del lactato. En un niño con enfermedades o lesiones graves, el lactato arterial puede aumentar por la mayor producción de lactato (acidosis metabólica) asociada al metabolismo anaerobio y la hipoxia tisular. El lactato arterial se mide fácilmente, es buen indicador de pronóstico y puede seguir valorándose para evaluar la respuesta al tratamiento del niño.

La concentración de lactato también se puede elevar en afecciones asociadas a la mayor producción de glucosa, como hiperglucemia de esfuerzo. Un nivel elevado de lactato no siempre representa isquemia tisular, especialmente si no se acompaña de acidosis metabólica. En general, es más útil evaluar las tendencias de la concentración de lactato con el tiempo que cualquier medición por sí sola. Si el tratamiento del shock es eficaz, la concentración de lactato debería disminuir. La falta de respuesta al tratamiento (es decir, la concentración. de lactato no disminuye) es más predictiva de una evolución desfavorable que la concentración elevada de lactato inicial.

Se puede recurrir a valorar la concentración de lactato venoso central si las muestras de sangre arterial no están disponibles. De nuevo, la tendencia de la concentración de lactato es un dato más revelador que la concentración inicial.

Monitorización de la presión ven osa central

La presión venosa central se puede monitorizar con un catéter venoso central. La medición de la presión venosa central puede ofrecer datos útiles para sugerir una administración de líquidos vasoactiva.
La tríada de presión arterial baja, presión venosa central alta y taquicardia es propia de una mala contractilidad o compresión cardíaca extrínseca [p. ej.: neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco o excesiva presión positiva al final de la espiración (PEEP)]. Esta tríada también se asocia a la obstrucción del flujo arterial pulmonar (hipertensión pulmonar grave o émbolo pulmonar masivo).

Monitorización de la presión arterial invasiva

La monitorización de la presión arterial invasiva permite la evaluación y el registro continuos de las presiones arteriales sistólica y diastólica. El patrón de onda arterial puede proporcionar información acerca de RVS y una indicación visual de un gasto cardíaco afectado (por ej., pulso paradójico, una disminución exagerada de la presión arterial sistólica durante la inspiración). La monitorización de la presión arterial invasiva requiere un catéter arterial, una línea de monitorización, un transductor y l!n sistema de monitorización. Una medición precisa requiere que
el transductor se ponga a cero, se nivele y se calibre correctamente. Para obtener información detallada, consulte la sección Monitorización hemodinámica en la lista de lecturas recomendadas.

Radiografía de tórax

Ante una enfermedad respiratoria, la radiografía de tórax facilita el diagnóstico de las siguientes alteraciones :

• Obstrucción de la vía aérea (inferior o superior)

• Enfermedad del tejido pulmonar

• Barotraumatismo (complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica)

• Enfermedad pleural (derrame pleural/neumotórax)

En la radiografía de tórax podrá apreciarse la profundidad a la que se ha colocado el tubo ET, pero una radiografía anteroposterior (o posteroanterior) no ayudará a determinar la colocación del tubo traqueal respecto al esofágico.

Use la radiografía de tórax en la evaluación de trastornos circulatorios para valorar el tamaño del corazón y la presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva (edema pulmonar). Si el corazón es pequeño, la precarga será reducida; si el corazón es grande, sugiere un derrame pericardíaco o una precarga normal o mayor.

Electrocardiograma

Realice un ECG de 12 derivaciones para evaluar las arritmias cardíacas. Para obtener más información, consulte el apartado 8: "Reconocimiento y manejo de la bradicardia", y el apartado 9: "Reconocimiento y manejo da la taquicardia".

Ecocardiografía

La ecocardiografía es una herramienta extremadamente útil no invasiva para el diagnóstico por imagen de los siguientes factores :

• Tamaño de la cavidad cardíaca

• Grosor de la pared ventricular

• Movimiento (contractilidad) de la pared ventricular . 

• Movimiento y configuración de las válvulas

• Espacio pericárdico

• Presiones ventriculares estimadas

• Posición del septum interventricular

• Anomalías congénitas

Resulta útil en el diagnóstico y la evaluación de cardiopatías. Es imprescindible'contar con experiencia técnica para realizar e interpretar el ecocardiograma.

Velocidad de flujo espiratorio máximo

La velocidad de flujo espiratorio máximo (PEFR) representa la frecuencia de flujo máximo generado con espiración forzada. La medición del PEFR requiere la cooperación del paciente, por lo que solo se puede evaluar en niños que responden y pueden obedecer órdenes, así como realizar un esfuerzo espiratorio máximo. Esta frecuencia disminuye si hay obstrucción de la vía aérea, como en el caso del asma. Evalúe la frecuencia de flujo espiratorio máximo comparando las mediciones con las mejores mediciones obtenidas en el niño y también con los valores normales que cabría esperar de dicho niño considerando su altura y sexo. La medición de la frecuencia de flujo espiratorio máximo debe mejorar en respuesta al tratamiento.
Un niño asmático con dificultad importante quizá no pueda cooperar para las mediciones de la frecuencia de flujo espiratorio máximo. Esto sugiere que la dificultad respiratoria en el niño es importante.