Palta 4
Mayo 2013
Apartado 4
Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias
Descripción general
La dificultad respiratoria es
un estado anormal de la frecuencia o el esfuerzo respiratorios. Comprende una serie de signos que van
desde la taquipnea con retracciones a una respiración agónica. La dificultad
respiratoria incluye un aumento del esfuerzo respiratorio, un esfuerzo
respiratorio inadecuado (por ej., hipoventilación o bradipnea) y respiración
irregular. Cualquiera de estos patrones de respiración puede ser un signo de que
el estado de un niño está empeorando hacia insuficiencia respiratoria.
Los proveedores de SVAP/PALS deben identificar los trastornos respiratorios que
se pueden tratar con medidas simples, como limpiar la vía aérea de secreciones o
administrar O2. No obstante es más importante identificar signos que, a pesar de
ser leves, progresan rápidamente a una insuficiencia respiratoria. Estos estados
requieren intervenciones puntuales con técnicas que hacen uso de dispositivos
avanzados para la vía aérea (ej, ventilación asistida con dispositivo de
bolsa mascarilla).
La dificultad respiratoria en lactantes y niños puede derivar rápidamente en
insuficiencia respiratoria y, en última instancia, paro cardíaco. Un desenlace
favorable (ej, supervivencia con función neurológica intacta tras el alta hospitalaria)
es más probable trás un paro respiratorio que trás un paro cardíaco.
Una vez
que el niño está en paro cardíaco, el desenlace es a menudo desfavorable. Usted
puede contribuir positivamente con una identificación y un manejo rápidos de
la insuficiencia y dificultad respiratorias antes de que el estado del niño
empeore a paro cardíaco.
|
Identificar e intervenir : Insuficiencia y dificultad respiratoria |
Cuanto más rápido detecte la insuficiencia y dificultad respiratorias e inicie el tratamiento adecuado, mayor es la probabilidad de un desenlace favorable. |
Objetivos de aprendizaje
Tras completar este apartado, podrá:
Reconocer signos y síntomas de ventilación y oxigenación inadecuadas
Describir la insuficiencia y dificultad respiratorias
Identificar el problema respiratorio por tipo y gravedad
Preparativos para el curso
Debe comprender los conceptos que se tratan en este apartado para poder
identificar con rapidez los signos de dificultad e insuficiencia respiratorias.
También debe ser capaz de
reconocer los tipos de problemas respiratorios para decidir las intervenciones
apropiadas.
Aspectos fundamentales asociados a los problemas respiratorios
Los niños con problemas respiratorios presentan una
disminución de la oxigenación, la ventilación o ambas. En esta sección se
analiza :
Oxigenación y ventilación insuficientes en los problemas respiratorios
Fisiología de la enfermedad respiratoria
Oxigenación y ventilación insuficientes en los problemas respiratorios
Fisiología del sistema respiratorio
La principal función del sistema respiratorio es el intercambio de gases. El
aire entra en los pulmones con la inspiración. El O2 se distribuye desde los
alvéolos a la
sangre, donde parte de ese O2 se disuelve en el plasma. La mayor parte del O2
que entra en sangre se liga a hemoglobina. El porcentaje de hemoglobina
ligada al O2 se denomina saturación
de oxígeno. Cuando la sangre pasa
a través de los pulmones, el CO2 se distribuye
desde la sangre a los alvéolos y se exhala.
Una alteración en cualquier parte de este sistema, desde los alvéolos (parénquima pulmonar) hasta la vía aérea, puede dar lugar a problemas respiratorios agudos. Una enfermedad del sistema nervioso central, como convulsiones ó traumatismo craneoencefálico, puede dificultar el control de la respiración y provocar una disminución de la frecuencia respiratoria. La debilidad muscular, ya sea primaria (ej, distrofia muscular) ó secundaria (ej, fatiga), también puede afectar a la oxigenación ó ventilación.
Los niños tienen una tasa metabólica alta, por lo que la demanda de O2 por
kilogramo de peso corporal es elevada.
El consumo de O2 en lactantes es de entre 6 y 8 ml/kg
por minuto, frente a 3 y 4 ml/kg por minuto en adultos. Por tanto, con apnea o
ventilación alveolar inadecuada,
la hipoxemia y la hipoxia tisular pueden presentarse más rápidamente en un niño
que en un adulto.
Los problemas respiratorios pueden producir :
Hipoxemia
Hipercapnia
Combinación de hipoxemia e hipercapnia
Hipoxemia
La hipoxemia es una baja tensión de O2 arterial (PaO2) asociada a una baja
saturación de O2 evaluada con una oximetría de pulso (SpO2) . La hipoxemia indica
una oxigenación insuficiente. Un valor de SpO2 < 94% en un niño que respira aire
ambiente indica hipoxemia.
Es importante distinguir entre hipoxemia e hipoxia
tisular. La hipoxemia es una baja
saturación de O2 arterial (SpO2 < 94%). En la hipoxia tisular, el suministro de
O2 no es suficiente para cubrir la demanda de O2 de los tejidos.
La hipoxemia no siempre progresa a hipoxia tisular. Los mecanismos de
compensación pueden aumentar la capacidad
de transporte de O2 (ej, mayor concentración de
hemoglobina) ó el flujo sanguíneo (ej, mayor gasto cardíaco) para mantener
la oxigenación tisular a pesar de la hipoxemia.
Por ejemplo, un niño con una
cardiopatía congénita cianótica tiene una saturación de O2 arterial disminuida
pero no tiene hipoxia tisular siempre que el gasto cardíaco se mantenga adecuado
y la concentración de hemoglobina sea ligeramente elevada. A la inversa, el
suministro de O2 a los tejidos puede ser insuficiente (por ej., en el shock o
una anemia grave) a pesar de que la saturación de O2 arterial sea adecuada.
En respuesta a la hipoxia tisular, el niño puede compensarla inicialmente
aumentando la profundidad y la frecuencia respiratorias.
Es lo que se conoce como hiperventilación. La
taquicardia también puede
aparecer en respuesta a
la hipoxemia como una medida para aumentar el gasto cardíaco. Conforme la
hipoxia tisular empeora, estos signos de insuficiencia cardiopulmonar se vuelven
más graves.
Los signos de hipoxia tisular incluyen :
Taquicardia (signo inicial)
Taquipnea
Aleteo nasal, retracciones
Agitación, ansiedad, irritabilidad
Palidez
Cianosis (signo final)
Nivel de conciencia disminuído (signo final) .
Bradipnea, apnea (signo final)
Bradicardia (signo final)
|
Nota : Contenido de O2 arterial |
El contenido de O2 arterial es la cantidad total de O2 transportada en la sangre (en mililitros de O2 por decilitro de sangre). Es la suma de la cantidad de O2 ligado a hemoglobina más el O2 disuelto en la sangre arterial.
El contenido de O2 se determina principalmente por la concentración de hemoglobina (Hgb) (gramos por decilitro) y su saturación de O2 (SaO2).
Use la siguiente ecuación
para calcular el contenido de O2 arterial : Contenido de O2 arterial = [1,36 x concentración de Hgb x SaO2 ) + (0,003 x PaO2 )
En condiciones normales, el O2 disuelto (0,003 x Pao2) es una porción irrelevante del contenido de O2 arterial total. Pero un aumento del O2 disuelto puede producir un aumento relativamente importante del contenido de O2 arterial en un niño con anemia grave. |
La hipoxemia puede deberse a una serie de mecanismos que provocan la
insuficiencia y dificultad respiratorias (Tabla 1).
|
Dato fundamental : Detección de Hipercapnia |
La hipercapnia es más difícil de detectar que la hipoxemia porque no produce
signos clínicos
obvios, como la cianosis. Una medición precisa del PCO2 requiere
una muestra de
sangre (arterial, capilar o venosa). Ahora hay disponibles detectores de CO2
exhalado para usarlos en niños con ó sin dispositivo avanzado para la vía aérea. El CO2 espiratorio final medido con una capnografía puede no ser idéntico al CO2 arterial. Sin embargo, si la vía aérea está permeable, no aumenta el espacio muerto al atrapar el aire (por ej., asma) y si el gasto cardíaco es adecuado, el CO2 espiratorio final aumenta si hay hipercapnia. |
Hipercapnia
La hipercapnia es un aumento de la tensión de CO2 en
la sangre arterial (PaCO2). Cuando hay hipercapnia, la ventilación es
insuficiente.
El CO2 es un subproducto del metabolismo de los tejidos. Por lo general, los
pulmones se encargan de eliminarlo para mantener la homeostasis acidobásica. Cuando la ventilación no es adecuada, la eliminación de CO2 es insuficiente. El
consiguiente aumento de la PaCO2 arterial ocasiona acidez de la sangre (acidosis
respiratoria). La ventilación inadecuada puede deberse a enfermedad del tejido
pulmonar ó de la vía aérea. También puede derivarse de un descenso en el
esfuerzo respiratorio (hipoventilación central).
La mayoría de los niños con hipercapnia presentan dificultad respiratoria y
taquipnea. La taquipnea les sobreviene en un intento de eliminar el exceso de
CO2. Sin embargo, la hipercapnia puede presentarse también con un esfuerzo
respiratorio escaso, incluída una frecuencia respiratoria disminuída. En este
caso, la hipercapnia
se debe a una ventilación insuficiente producida por
un estímulo respiratorio disfuncional. Esta ventilación inadecuada puede deberse
:
Al consumo de fármacos, como una sobredosis de narcóticos.
A un trastorno en el sistema nervioso central con adinamia de los músculos respiratorios que impide el desarrollo de taquipnea compensatoria.
La
detección de un estímulo respiratorio inadecuado requiere una observación y
evaluación detalladas. Las consecuencias de una ventilación inadecuada son más
graves conforme aumenta el PaCO2 arterial
y empeora la acidosis respiratoria.
La reducción del nivel de conciencia es un síntoma crítico de hipoxia y
ventilación inadecuada. Si el estado clínico de un niño empeora y pasa de
agitación y ansiedad a una menor capacidad de respuesta a pesar de haberle
administrado O2 adicional, es probable que la PCO2 esté aumentando. Tenga en
cuenta que la ventilación puede ser insuficiente incluso si la oximetría de
pulso indica
una saturación de O2 adecuada. Si un niño con dificultad respiratoria tiene un
nivel de conciencia disminuído, aun cuando la oxigenación es adecuada, sospeche
que la ventilación no es buena y que podrían estar produciéndose hipercapnia y
acidosis respiratoria.
Los signos de ventilación inadecuada no son específicos e incluyen uno o más de
los siguientes :
Taquipnea o frecuencia respiratoria inadecuada para la edad y el estado clínico
Aleteo nasal, retracciones
Agitación, ansiedad
Nivel de consciencia disminuido
Fisiología de la enfermedad respiratoria
La respiración espontánea normal se logra con el mínimo esfuerzo respiratorio. La respiración es tranquila, con inspiración suave y fácil, y espiración pasiva. En niños con enfermedad respiratoria, el "esfuerzo respiratorio" es mucho más visible. Los factores importantes asociados al mayor esfuerzo respiratorio incluyen :
Mayor resistencia de la vía aérea (superior e inferior)
Menor distensibilidad pulmonar
Uso de músculos accesorios para la respiración
Control respiratorio del sistema nervioso central afectado
Resistencia de la vía aérea
La resistencia de la vía aérea es la obstaculización del flujo de aire dentro de
las vías aéreas. La resistencia aumenta principalmente por una reducción en el
tamaño de las vías aéreas de conducción (ya sea por inflamación ó contracción de
la vía). Un flujo de aire turbulento también supone una mayor resistencia de la
vía aérea. El flujo de aire puede ser turbulento al aumentar la velocidad con la
que pasa por la vía, incluso si el tamaño de esta permanece igual. Cuando
aumenta la resistencia de la vía aérea, el esfuerzo respiratorio aumenta también
en un intento de mantener el flujo de aire a pesar de la mayor resistencia de la
vía.
Las vías aéreas de mayor tamaño oponen menor resistencia al flujo de aire que
las vías aéreas de menor tamaño. La resistencia de la vía aérea disminuye según
aumenta el volumen pulmonar (distensión), ya que la dilatación de la vía
acompaña a la distensión pulmonar.
El tamaño de la vía aérea se puede ver reducido, con el consiguiente aumento de
la resistencia, ante la presencia de edemas, constricción de los bronquios,
secreciones, mocos ó masa mediastínica que afecta a la vía aérea de mayor o
menor tamaño.
La resistencia de la vía aérea superior, concretamente en los
conductos nasofaríngeos ó nasales, puede constituir una parte importante de la
resistencia total de la vía aérea, especialmente en lactantes.
Nota : Resistencia de la vía aérea :
Resistencia de la vía aérea con flujo de aire laminar : Durante la respiración normal, el flujo de aire es laminar y la resistencia de la vía aérea es relativamente baja. Es decir, solo es necesaria una pequeña presión de conducción (diferencia de presión entre el espacio pleural y la atmósfera) para producir un flujo de aire adecuado. Cuando el flujo de aire es laminar (tranquilo), la resistencia al flujo de aire es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio de la vía aérea, Por tanto, incluso una pequeña reducción en el diámetro de la vía ocasiona el aumento exponencial en la resistencia de la vía aérea y el esfuerzo respiratorio (Figura 1).
Resistencia de la vía aérea con flujo de aire turbulento : Cuando el flujo de aire es turbulento, la resistencia es inversamente proporcional a la quinta potencia del radio de la luz de la vía aérea, un incremento de diez veces con respecto al flujo laminar normal. En este estado, se requiere una presión de conducción mayor para producir la misma velocidad de flujo de aire. Por tanto, la agitación del paciente (que produce flujo de aire turbulento, rápido) deriva en una resistencia mucho mayor de la vía aérea y del esfuerzo respiratorio en comparación con el flujo laminar, tranquilo. Para evitar que se produzca un flujo de aire turbulento (p. ej., al llorar), intente calmar en lo posible al niño con obstrucción de la vía aérea.
Distensibilidad pulmonar
La distensibilidad se
refiere a la mayor o menor rigidez del pulmón, la pared torácica o ambos. La distensibilidad pulmonar
se define como el cambio en el volumen pulmonar producido por un cambio en la
presión de conducción en el pulmón.
Cuando la distensibilidad pulmonar es alta, los pulmones se expanden fácilmente (hay un gran cambio en el volumen producido por un ligero cambio en la presión de conducción).
En un niño con poca distensibilidad pulmonar, los pulmones están más rígidos, por lo que es necesario más esfuerzo para insuflar los alveolos. Con los pulmones rígidos, el aumento de la presión de distensión necesaria aumenta el esfuerzo respiratorio. Este mayor esfuerzo inspiratorio reduce la presión intratorácica muy por debajo de la presión atmosférica para producir un flujo de aire suficiente hacia el pulmón. Durante la ventilación mecánica, es necesario aumentar la presión positiva de la vía aérea para lograr una ventilación adecuada al reducirse la distensibilidad pulmonar.
La distensibilidad
varía según el grado de insuflación de los pulmones. Los trastornos
extrapulmonares que disminuyen la distensibilidad son el neumotórax y el derrame
pleural. La neumonía y la enfermedad inflamatoria del tejido pulmonar (por ej.,
SDRA, fibrosis, edema pulmonar) disminuyen
la distensibilidad. Estos trastornos están asociados a
un aumento en el contenido de agua en los alveolos y
el espacio intersticial. Los efectos de este aumento en
el contenido de agua sobre la distensibilidad pulmonar son similares a la
expansión que se produce cuando una esponja está saturada de agua. Una esponja
normal se vuelve a expandir rápidamente cuando se comprime.
Una esponja húmeda es más difícil de comprimir y se vuelve a expandir más lentamente porque sus propiedades de elasticidad normal encuentran la resistencia del peso adicional del líquido.
|
Nota : Respiración afectada y pared torácica |
La pared torácica de los lactantes y niños más pequeños es distensible. Por tanto, un cambio de presión relativamente pequeño puede mover la pared torácica. Durante la respiración normal, la contracción del diafragma en lactantes tira ligeramente de las costillas inferiores hacia dentro pero no produce retracción torácica. A la inversa, una contracción fuerte del diafragma produce una importante reducción de la presión del tórax y tira de él hacia dentro durante la inspiración. Cuando la distensibilidad pulmonar se reduce, un esfuerzo inspiratorio máximo podría no producir un volumen corriente adecuado por las acentuadas retracciones de la pared torácica que limitan la expansión pulmonar durante la inspiración.
|
|
Nota : La función del diafragma en la respiración |
Un diafragma normal tiene forma de bóveda y se contrae con más fuerza en esta forma. Cuando el diafragma está aplanado, como ocurre con la hiperventilación pulmonar (p. ej.: asma agudo), la contracción es menos fuerte y la ventilación menos eficaz. La respiración se dificulta si el movimiento del diafragma se ve limitado por la distensión abdominal y una elevada presión intraabdominal (ej, distensión gástrica) ó por el aire atrapado debido a una obstrucción de la vía aérea. Durante la lactancia y los primeros años del niño, los músculos intercostales no pueden elevar eficazmente la pared torácica para aumentar el volumen intratorácico y compensar la pérdida de movimiento del diafragma. |
Flujo inspiratorio y espiratorio
Los músculos inspiratorios de respiración incluyen diafragma, músculos
intercostales y músculos accesorios (principalmente el abdomen y el cuello).
Durante la respiración espontánea, los músculos inspiratorios (en particular, el diafragma) aumentan el volumen intratorácico, por lo que desciende la presión intratorácica.
Cuando la presión intratorácica es inferior a la presión atmosférica, el aire fluye a los pulmones (inspiración).
Normalmente,
los músculos intercostales endurecen la pared torácica con las contracciones del
diafragma. Durante la ventilación normal, los músculos accesorios de la
respiración no suelen
ser necesarios. En trastornos respiratorios asociados al aumento de la
resistencia de la vía aérea o la reducción
de la distensibilidad pulmonar, los músculos accesorios contribuyen disminuyendo
la presión intratorácica y manteniendo una rigidez adecuada en la pared torácica
con objeto de producir el flujo inspiratorio.
El flujo espiratorio resulta de la relajación de los músculos inspiratorios y la
retracción elástica del pulmón y la pared
torácica. Estos cambios aumentan la presión intratorácica hasta un nivel
superior a la presión atmosférica.
Durante la respiración espontánea, el flujo espiratorio es principalmente un proceso pasivo.
En presencia de una mayor resistencia de la vía aérea inferior, la espiración puede convertirse en un proceso activo y puede requerir la participación de los músculos de la pared abdominal y los intercostales.
Control
respiratorio del sistema nervioso central
La respiración se controla con mecanismos complejos que comprenden :
Centros respiratorios del tronco encefálico
Quimiorreceptores centrales y periféricos
Control voluntario
El control de la respiración espontánea queda a cargo de centros respiratorios ubicados en el tronco encefálico. La respiración también puede pararse por el control voluntario , de la corteza cerebral. Ejemplos de control voluntario incluyen aguantar la respiraclón, jadear y suspirar. En estados como infección del sistema nervioso central, traumatismo cerebral y sobredosis por fármacos, el estímulo respiratorio se puede ver afectado, provocando hipoventilación ó incluso apnea.
|
Nota : Quimiorreceptores centrales |
Los quimiorreceptores centrales responden a cambios en la concentración de hidrogenión del líquido cefalorraquídeo, que depende en gran medida de la tensión de CO2 arterial (PaCO2). Los quimiorreceptores periféricos (corpúsculo carotídeo) responden principalmente a un descenso del O2 arterial (PaO2); algunos receptores también responden a un aumento de la PaCO2. |
Identificación de problemas respiratorios por su gravedad
La identificación de la gravedad de un problema respiratorio
le ayudará a decidir las intervenciones más apropiadas.
Esté alerta a signos de :
Dificultad respiratoria
Insuficiencia respiratoria
Dificultad respiratoria
La dificultad respiratoria es
un estado clínico caracterizado por un esfuerzo ó frecuencia respiratoria
anormal (por ej., taquipnea).
El esfuerzo respiratorio puede ser elevado (por ej., aleteo nasal, retracciones y uso de músculos accesorios) ó inadecuado (ej, hipoventilación o bradipnea).
Evalúe si hay dificultad respiratoria. Para ello, observe si hay cambios en los ruidos de la vía aérea y cambios asociados en el color de la piel y el estado mental :
La dificultad respiratoria puede ser de leve a grave.
Por ejemplo, la taquipnea leve, un ligero aumento en el esfuerzo respiratorio y cambios en los ruidos de la vía aérea son signos de que el niño está sufriendo una dificultad respiratoria leve.
La taquipnea acusada, un aumento considerable del esfuerzo respiratorio, cambios en los ruidos de la vía aérea, un color de piel anómalo y un cambio en el grado de consciencia son signos de que el niño está sufriendo una dificultad respiratoria grave.
La dificultad respiratoria grave puede ser un indicio de una insuficiencia respiratoria.
Los signos clínicos de la dificultad respiratoria suelen incluir :
Taquipnea
Mayor esfuerzo respiratorio (ej, aleteo nasal, retracciones)
Esfuerzo respiratorio inadecuado (ej, hipoventilación ó bradipnea)
Ruidos anormales en la vía aérea (ej, estridor, sibilancias, quejidos)
Taquicardia
Piel pálida y fría
Cambios en el nivel de consciencia.
Estos indicios pueden tener distinta gravedad.
La dificultad respiratoria es evidente cuando el niño intenta mantener un
intercambio de gases adecuado a pesar de la
obstrucción de la vía aérea, la menor distensibilidad pulmonar o la enfermedad
del tejido pulmonar. Conforme el niño se cansa o la función o el esfuerzo
respiratorio empeoran, o ambos, no se puede mantener el intercambio adecuado de
gases. Cuando esto ocurre, se presentan signos clínicos de insuficiencia
respiratoria.
Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria es un estado clínico de oxigenación ó ventilación inadecuadas ó ambas.
La insuficiencia respiratoria suele aparecer en la fase final de la dificultad respiratoria. Además, si el control de la respiración por el sistema nervioso central es anormal o hay debilidad muscular, el niño mostrará poco ó ningún esfuerzo respiratorio a pesar de estar sufriendo insuficiencia respiratoria. En estas situaciones, podría tener que identificar la insuficiencia respiratoria basándose en los signos clínicos. Confirme el diagnóstico con mediciones objetivas, como oximetría de pulso o gasometría.
Sospeche de insuficiencia respiratoria probable si se presentan algunos de estos signos :
Taquipnea acusada (inicial)
Bradipnea, apnea (final)
Aumento, descenso ó ausencia de esfuerzo respiratorio
Ausencia ó escaso movimiento de aire distal
Taquicardia (inicial)
Bradicardia (final)
Cianosis
Estupor, coma (final)
La insuficiencia respiratoria se puede producir por obstrucción de la vía aérea
superior o inferior, enfermedad del tejido pulmonar y control respiratorio
alterado (ej, apnea ó respiraciones lentas o superficiales). Cuando el esfuerzo respiratorio no es adecuado,
la insuficiencia respiratoria puede presentarse sin los signos típicos de la
dificultad respiratoria. La
insuficiencia respiratoria es un estado clínico que requiere
intervención para evitar una
progresión a paro cardíaco.
|
Nota : Insuficiencia respiratoria y fisiología inicial |
Resulta difícil definir criterios estrictos para la insuficiencia respiratoria, porque la función respiratoria inicial de un lactante o niño puede ser anormal.
Por ejemplo, un lactante con cardiopatía congénita cianótica y una saturación de O2 arterial inicial (SaO2) del 75% no sufre de insuficiencia respiratoria si se parte de la referencia ofrecida por su saturación de O2. Sin embargo, el mismo grado de hipoxemia podría ser un signo de insuficiencia respiratoria en un niño con una fisiología cardiopulmonar inicial normal. |
|
Nota : Obstrucción de la vía aérea y frecuencia respiratoria |
En niños con obstrucción grave de la vía aérea inferior (ej, estado asmático), el aumento de la presión intrapleural producido por una espiración forzada comprime las vías aéreas próximas a los alveolos. Esta compresión conduce a una mayor obstrucción espiratoria sin que haya aumento del flujo espiratorio. Si este colapso de la vía aérea pequeña es grave, el aire queda atrapado y se produce la distensión pulmonar. Con asma agudo, la frecuencia respiratoria puede disminuir y el niño podría intentar aumentar el volumen corriente. Estas respuestas minimizan las fuerzas de fricción y el esfuerzo respiratorio.
Si hay una obstrucción importante en la vía aérea inferior, lo preferible sería que el lactante respirara a una frecuencia rápida con pequeños volúmenes corrientes para mantener el volumen minuto, así conservaría un volumen de gases relativamente grande en los pulmones. |
Identificación de problemas respiratorios por tipo
La insuficiencia o dificultad respiratoria puede clasificarse
en uno o varios de los siguientes tipos :
Obstrucción de la vía aérea superior
Obstrucción de la vía aérea inferior
Enfermedad del tejido pulmonar
Control respiratorio alterado
Los problemas respiratorios no siempre se presentan aislados. Un niño podría presentar más de una causa de insuficiencia o dificultad respiratorias. Por ejemplo, el niño puede desarrollar control respiratorio alterado por un traumatismo craneoencefálico y seguidamente desarrollar neumonía (enfermedad del tejido pulmonar).
Obstrucción de
la vía aérea superior
La obstrucción de la vía aérea superior (es decir, la vía aérea fuera del tórax) puede darse en nariz, faringe ó laringe. La obstrucción puede ser de leve a grave.
Las causas comunes de obstrucción son aspiración de
un objeto extraño (p. ej.: comida o un objeto pequeño) y tumefacción de la vía
aérea (ej, anafilaxia, hipertrofia amigdaliana, crup ó epiglotitis). Otras
causas de obstrucción de la vía aérea superior son una masa que obstaculiza la
luz de la vía aérea (p. ej.: absceso faríngeo o periamigdalino, absceso
retrofaríngeo ó tumor), secreciones espesas que obstruyen los conductos nasales
ó cualquier anomalía congénita de la vía aérea que ocasiona su estrechamiento
(ej, estenosis subglótica congénita). La obstrucción de la vía aérea
superior también puede ser iatrogénica. Por ejemplo, la estenosis subglótica
puede ser consecuencia del traumatismo provocado por la intubación endotraqueal.
Los signos de obstrucción de la vía aérea superior se presentan con más
frecuencia durante la inspiración e
incluyen :
Taquipnea
Aumento del esfuerzo respiratorio inspiratorio (ej.: retracciones inspiratorias, aleteo nasal)
Cambio en la voz (p. ej.: ronquera), llanto ó tos metálica
Estridor (normalmente inspiratorio, pero puede darse en las dos fases)
Escasa elevación torácica
Escasa entrada de aire detectada en la auscultación
Otros signos son cianosis, babeo,
tos o disociación toracoabdominal. La frecuencia respiratoria a menudo se acelera
ligeramente porque el aumento del ritmo crea un flujo turbulento que repercute
en una mayor resistencia al flujo de aire.
Obstrucción de la vía aérea inferior
La obstrucción de la vía aérea inferior (es decir, la vía aérea dentro del
tórax) puede producirse en la parte inferior de la tráquea, los bronquios o los
bronquiolos. El asma y la bronquiolitis son causas comunes de obstrucción de la
vía aérea inferior.
Los signos típicos se presentan durante la espiración e
incluyen :
Taquipnea
Sibilancias (principalmente en la espiración, pero también pueden darse en la inspiración o bien en las dos fases)
Mayor esfuerzo respiratorio (retracciones, aleteo nasal y espiración prolongada)
Fase espiratoria prolongada asociada a un aumento del esfuerzo espiratorio (es decir, la espiración es un proceso activo y no pasivo)
Tos
Enfermedad del tejido pulmonar
La enfermedad
del tejido pulmonar es
un término asignado a un grupo heterogéneo de estados clínicos que suelen
afectar a los pulmones en el
lugar donde se produce el intercambio de gases. A menudo se caracteriza por un
colapso de
la vía aérea pequeña y los alveolos ó por alvéolos llenos
de líquido. El resultado es una oxigenación irreguIar y,
con enfermedad grave, ventilación también irrregular. La distensibilidad
pulmonar suele reducirse y en la radiografía de tórax se detectan infiltrados
pulmonares.
La enfermedad del tejido pulmonar obedece a varias causas. Cualquier tipo de neumonía (por ej., bacteriana,
vírica, química) y el
edema pulmonar (por insuficiencia cardiaca congestiva
y SDRA) pueden causar enfermedad del tejido pulmonar.
Otras causas posibles son contusión pulmonar (traumatismo), reacción
alérgica, toxinas, vasculitis y enfermedad infiltrante.
Los signos de enfermedad del tejido pulmonar son :
Taquipnea (a menudo acusada)
Aumento del esfuerzo respiratorio
Quejidos
Estertores
Disminución de ruidos respiratorios
Taquicardia
Hipoxemia (puede ser refractaria a la administración de O2 adicional)
|
Nota : Hipercapnia y quejidos en enfermedad pulmonar |
Los niños con enfermedad del tejido pulmonar a menudo pueden mantener la ventilación (es decir, eliminación del CO2) con un número relativamente pequeño de alveolos funcionales, pero no pueden mantener la oxigenación con igual efectividad. La ventilación afectada, indicada por la hipercapnia, suele ser una manifestación tardía del proceso patológico.
|
Control respiratorio alterado
El control respiratorio alterado es
un patrón de respiración anormal que produce signos de esfuerzo o frecuencia respiratoria inadecuados, o
ambos. Un padre describirá la situación como "el niño respira raro". Las causas
comunes son trastornos neurológicos (p. ej.: convulsiones, infecciones del
sistema nervioso central, traumatismo craneoencefálico, tumor cerebral,
hidrocefalia, enfermedad neuromuscular). El control respiratorio alterado suele
asociarse a estados que afectan a la función neurológica, por lo que los niños
que lo sufren a menudo tienen un menor nivel de consciencia.
Los signos de control respiratorio alterado incluyen :
Frecuencia respiratoria irregular o variable (taquipnea alternada con bradipnea)
Esfuerzo respiratorio variable
Respiración superficial (que a menudo ocasiona hipoxemia e hipercapnia)
Apnea central (es decir, apnea sin esfuerzo respiratorio)
Resumen: reconocimiento de los diagramas de flujo de problemas respiratorios
En la Figura 2 se resumen el reconocimiento y la identificación de problemas
respiratorios. Tenga en cuenta que esta tabla no incluye todas las emergencias
respiratorias; ofrece las características principales de un número limitado de
enfermedades.
