Palta 5

Los problemas respiratorios son una de las principales causas de paro cardíaco en niños. De hecho, muchos lactantes y niños que requieren RCP (intra y extrahospitalaria) tienen problemas respiratorios que progresan a insuficiencia cardiopulmonar. Es posible que, solo mediante exploración física, no se pueda diferenciar entre dificultad e insuficiencia respiratoria. La insuficiencia respiratoria puede desarrollarse incluso sin signos notables de dificultad. En niños, el deterioro clínico de la función respiratoria puede ser muy rápido, por lo que no hay tiempo que perder. El reconocimiento precoz y el manejo efectivo de los problemas respiratorios son decisivos para el soporte vital avanzado pediátrico.

Objetivos de aprendizaje

Durante el curso, participará en el módulo de habilidades de manejo de emergencias respiratorias. Tendrá la oportunidad de practicar y demostrar su nivel de competencia en las habilidades básicas de manejo de la vía aérea, como inserción de dispositivos complementarios para la vía aérea, ventilación efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla y aspiración.

En el Apéndice, se ofrece una lista de comprobación de las competencias necesarias. Consulte la sección "Recursos para el manejo de las emergencias respiratorias" que sigue a este apartado para conocer los detalles de la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla. También deberá saber cómo funcionan los dispositivos de monitorización de la función respiratoria (ej, monitorización de saturación de O2 con oximetría de pulso y de CO2 exhalado) y los sistemas de administración de O2.

En un niño con enfermedades o lesiones graves que no está en paro cardíaco, es prioritario evaluar la vía aérea y la respiración. Si hay signos de dificultad o insuficiencia respiratoria, las intervenciones iniciales deben ir enfocadas a mantener ó restaurar una oxigenación y una ventilación adecuadas.

Los trastornos respiratorios son una causa importante de paro cardíaco en lactantes y niños. Por tanto, cuando se detecta dificultad o insuficiencia respiratoria, es importante comenzar las intervenciones necesarias cuanto antes.

El manejo y la estabilización iniciales de un niño con dificultad o insuficiencia respiratoria pueden incluir las intervenciones de la Tabla 1.

Cuando logre estabilizar la oxigenación y la ventilación, identifique el tipo de problema respiratorio para priorizar las siguientes intervenciones. En este apartado, se repasan los principios del manejo específico para estos cuatro tipos de problemas respiratorios :

La obstrucción de la vía aérea superior afecta a la vía aérea más grande localizada fuera del tórax y puede ser de leve a grave.

Los lactantes y niños pequeños son especialmente propensos a la obstrucción de la vía aérea superior. La lengua de un lactante es grande en proporción con la cavidad orofaríngea. Si el nivel de consciencia del lactante disminuye, los músculos pueden relajarse y la lengua podría entonces retraerse y obstruir la orofaringe.

Los lactantes también tienen un occipucio prominente. Si el lactante con menor nivel de consciencia está en posición supina, el estar apoyado sobre el occipucio grande puede ocasionar la flexión del cuello, provocando la obstrucción de la vía aérea superior. En lactantes pequeños, la obstrucción nasal puede reducir la ventilación. La vía aérea también puede obstruirse por las secreciones, la sangre o los residuos producidos por infección, inflamación o traumatismo, y acumulados en la nariz, faringe y laringe.

Es importante recordar que cuanto más pequeña es la vía aérea, más fácilmente puede obstruirse.

Manejo general de la obstrucción de la vía aérea superior

El manejo general de la obstrucción de la vía aérea superior incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. Otras medidas se centran en la eliminación de la obstrucción.

Estas medidas pueden incluir la apertura de la vía aérea realizando lo siguiente :

La aspiración ayuda a eliminar las secreciones, sangre o residuos; sin embargo, si la obstrucción de la vía aérea superior está causada por un edema derivado de una infección (p. ej.: crup) o reacción alérgica, sopese detenidamente las ventajas y desventajas de la aspiración. La aspiración puede aumentar la agitación del niño y empeorar la dificultad respiratoria. En su defecto, considere dejar que el niño se coloque en posición cómoda.

Administre adrenalina nebulizada, particularmente si la tumefacción está localizada más allá de la lengua. Los corticosteroides [inhalados, por vía intravenosa (IV), oral o intramuscular (IM)] también ayudan en esta situación. Cuando la obstrucción de la vía aérea es grave, llame de inmediato para pedir ayuda especializada. Es más probable que un proveedor más experimentado en el manejo de la vía aérea pueda establecer una vía aérea de forma segura. Si una obstrucción parcial grave de la vía aérea superior no se corrige con una medida intensiva aplicada correctamente, podría producirse la obstrucción de toda la vía y, en última instancia, el paro cardíaco.

En casos menos graves de obstrucción de la vía aérea superior, los lactantes y niños pueden beneficiarse de los dispositivos complementarios específicos para la vía aérea. Por ejemplo, en el caso de un niño cuyo nivel de consciencia empeora, una cánula orofaríngea o nasofaríngea podría servir para eliminar la obstrucción causada por la lengua. Use una cánula orofaríngea si el niño está totalmente inconsciente sin reflejo nauseoso. Si el niño tiene reflejo nauseoso, podría tolerar una cánula nasofaríngea. Inserte una cánula nasofaríngea con cuidado para evitar hemorragia y traumatismo en la nasofaringe. Descarte la cánula nasofaríngea en niños con mayor riesgo de hemorragia.

Un lactante o niño con obstrucción de la vía aérea superior por edema tisular o tejidos sobrantes puede mejorar si se le aplica presión positiva continua en la vía aérea.

Manejo específico de la obstrucción de la vía aérea superior por etiología

Las causas específicas de la obstrucción de la vía aérea superior requieren intervenciones específicas. En esta sección se repasa el manejo de la obstrucción de la vía aérea superior debido a :

Las siguientes características del crup se enumeran por nivel de gravedad :

Con crup leve a moderado, la saturación de O2 puede ser ligeramente baja, pero, si esta afección es grave, la saturación suele estar muy por debajo de los niveles normales.

El manejo general de la obstrucción de la vía aérea superior incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. Las intervenciones específicas para el manejo del crup podrían incluir :

Gravedad del crup	Intervención
Leve	Considere la dexametasona.
Moderado a grave	Administre O2 humidificado.
	No administre nada por vía oral.
	Administre adrenalina nebulizada.
	Observe durante al menos 2 horas tras la administración de la adrenalina nebulizada para confirmar que mejora es continuada (no reaparece el estridor).
	Administre dexametasona.
	Considere usar heliox (mezcla de oxígeno y helio) para casos graves.
Insuficiencia respiratoria inminente	Administre una alta concentración de O2; use una mascarilla de no reinhalación si es posible.
	Si es necesario, continúe con la ventilación asistida (es decir, ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla). Por ejemplo, hay hipoxemia persistente y grave (saturación de O2 < 90%) a pesar deque se administra O2, la ventilación es inadecuada o se producen cambios en el nivel de consciencia.
	Administre dexametasona por vía IV/IM
	Proceda con la intubación endotraqueal si está indicado; para evitar lesiones en el área subglótica, use un tubo ET más pequeño (la mitad del tamaño normal para la edad del niño).
	Si es necesario, prepárese para practicar un procedimiento quirúrgico en ia vía aérea.
	La intubación endotraqueal del niño con obstrucción de la vía aérea superior es un procedimiento de alto riesgo y deberá realízarla un equipo experto en el manejo de la vía aérea.
	Use bloquean te neuromuscular solo si confía en que el niño pueda evolucionar favorablemente con la ventilación manual.

Además de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las intervenciones específicas para el manejo de la anafilaxia pueden incluir:

Intervención

Administrar adrenalina IM mediante un autoinyector o una jeringa normal cada 10 a 15 minutos si es necesario. Podrían ser necesarias varias dosis.

Tratar los broncoespasmos (sibilancias) con salbutamol administrado mediante un inhalador de dosis medida (IDM) ó solución de nebulizador.

Administrar nebulización continua si está indicado (es decir, broncoespasmos graves).

Si la dificultad respiratoria es grave, anticiparse a una mayor tumefacción de la vía aérea y prepararse para realizar una intubación endotraqueal.

Para tratar la hipotensión:

- Coloque al niño en la posición de Trendelenburg conforme pueda tolerarlo.

- Administre una solución cristaloide isotónica (por ej., una solución salina normal ó Ringer lactato) en un bolo de 20 ml/kg por vía IV (repetir si es necesario).

- Para la hipotensión que no responde al tratamiento con líquidos y adrenalina IM, administre una infusión de adrenalina con dosis ajustada para una presión arterial adecuada en función de la edad.

Administre difenhidramina y antihistamínico H2 (por ej., ranitidina) por vía IV.

Administre metilprednisolona ó un corticosteroide equivalente por vía IV.

Intervención

Si el niño ó lactante está consciente, use técnicas manuales apropiadas para cada edad.

Repita lo siguiente según sea necesario:

- < 1 año: dele 5 palmadas en la espalda seguidas de 5 compresiones torácicas

- ≥ 1 año: hágale compresiones abdominales

Si el lactante o el niño deja de responder, inicie la RCP comenzando con compresiones torácicas (incluso si se detecta pulso) hasta que llegue ayuda profesional.

Las compresiones torácicas pueden ayudar a retirar el cuerpo extraño. Antes de iniciar las ventilaciones, mire dentro de la boca. Si observa un cuerpo extraño que pueda retirarse con facilidad, retírelo.

Nota: no realice un barrido digital a ciegas como medio para retirar el cuerpo extraño. Podría introducirlo aún más o causar un traumatismo y hemorragia.

II.- Manejo de la obstrucción de la vía aérea inferior

La obstrucción de la vía aérea inferior afecta a los bronquios y bronquiolos en el interior del tórax.

Las causas comunes son bronconeumonía y asma.

Manejo general de la obstrucción de la vía aérea inferior

El manejo general de la obstrucción de la vía aérea inferior incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1.

En un niño con insuficiencia respiratoria o dificultad respiratoria grave, debe dar prioridad al restablecimiento de la oxigenación adecuada; la corrección de la hipercapnia a los niveles normales no es necesaria porque la mayoría de los niños pueden tolerar la hipercapnia sin efectos adversos.

Si fuera necesaria ventilación asistida para la obstrucción de la vía aérea inferior, utilice un dispositivo de dispositivo de bolsa mascarilla ventilando a una frecuencia respiratoria relativamente baja.

Manejo específico de la obstrucción de la vía aérea inferior por etiología

Las causas específicas de la obstrucción de la vía aérea inferior requieren intervenciones específicas. En esta sección se repasa el manejo de la obstrucción de la vía aérea inferior debido a :

Dato fundamental :

Ventilar a una frecuencia lenta cuando hay obstrucción de la vía aérea inferior

Ventilar a una frecuencia lenta deja más tiempo para la espiración y reduce el riesgo de que el aire quede atrapado. Además, al prolongarse el tiempo de inspiración, se evita una presión elevada en la vía aérea y las complicaciones derivadas. Una presión alta en la vía aérea ocasiona distensión gástrica (el aire entra en el estómago).

La distensión gástrica puede afectar al movimiento normal del diafragma, por lo que la ventilación no resulta tan efectiva. También aumenta el riesgo de regurgitación y aspiración. Una presión alta en la vía aérea también aumenta el riesgo de neumotórax, puede dificultar el retorno venoso al corazón y reducir el gasto cardíaco.

Nota: en un lactante en el que se aprecian sibilancias, puede resultar difícil distinguir entre bronquiolitis y asma. Un cuadro de episodios anteriores de sibilancias sugiere que el lactante tiene broncoespasmos reversibles (es decir, asma). Considere un tratamiento de prueba con broncodilatadores si el diagnóstico no es claro.

Manejo de la bronquiolitis

Además del manejo inicial descrito en la Tabla 1, las medidas específicas para el manejo de la bronquiolitis pueden incluir:

Estudios controlados aleatorizados sobre el tratamiento de la bronquiolitis con un broncodilatador o corticosteroides han proporcionado resultados diversos. Algunos lactantes mejoran al tratarse con salbutamol o adrenalina nebulizada. Sin embargo, en otros lactantes, los síntomas respiratorios se agravan con el tratamiento por nebulizador. Considere un tratamiento de prueba con salbutamol o adrenalina nebulizada. Detenga el tratamiento si no se produce mejoría. Administre O2 adicional si la saturación de O2 es < 94%.

Manejo del asma agudo

Maneje el asma según la evaluación clínica de la gravedad (Tabla 2). Además de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las intervenciones específicas para el manejo del asma agudo pueden incluir :

Gravedad	Intervención del asma
Leve a moderada	Administre O2 humidificado en concentración alta mediante cánula nasal o mascarilla de O2, dosifique conforme a la oximetría de pulso. Mantenga la saturación de O2 ≥ 94%.
	Administre salbutamol mediante IDM o solución nebulizadora.
	Administre corticosteroides por vía oral.
Moderada a grave	Administre O2 humidificado en altas concentraciones para mantener la saturación de O2 ≥ 94%; use una mascarilla de no reinhalación si es necesario.
	Administre salbutamol mediante IDM (con espaciador) o solución nebulizadora. Si las sibilancias y la oxigenación no mejoran, puede ser necesario administrar salbutamol de forma continuada.
	Administre bromuro de ipratropio mediante solución nebulizadora. El salbutamol y el ipratropio se pueden mezclar para la nebulización. Considere abrir un acceso vascular para la administración de líquidos y medicación.
	Administre corticoesteroides por vía oral / IV.
	Considere administrar sulfato de magnesio inyectado por vía IV en una infusión lenta (15 a 30 minutos) mientras se monitoriza la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
	Realice las pruebas diagnósticas (ABG, radiografía de tórax) que resulten indicadas.
Insuficiencia respiratoria inminente	Los tratamientos anteriores están indicados además de lo siguiente :
	Administre O2 en concentraciones altas; use una mascarilla de no reinhalación si está disponible.
	Administre salbutamol con nebulizador continuo.
	Administre corticosteroides por vía IV si no se hizo con anterioridad.
	Considere administrar terbutalina por vía subcutánea o IV continua; titulada hasta obtener una respuesta mientras se supervisa la toxicidad. Puede administrar adrenalina por vía subcutánea o IM como alternativa.
	Considere la presión positiva bepap en la vía aérea (ventilación con presión positiva no invasiva), especialmente en niños que están conscientes y pueden cooperar.
	Considere la intubación endotraqueal en niños con hipoxemia refractaria (baja saturación de O2), con agravamiento de su estado clínico (por ej., disminución del nivel de consciencia, respiración irregular) o ambos a pesar del tratamiento médico intensivo descrito anteriormente. La intubación de un niño asmático implica riesgos de complicaciones respiratorias y circulatorias. Considere usar un tubo ET con balón.

La enfermedad del tejido pulmonar (también llamada enfermedad pulmonar parenquimatosa) comprende un grupo heterogéneo de estados clínicos.

Las causas comunes son la neumonía (infecciosa, química, por aspiración) y el edema pulmonar cardiogénico. El SDRA y la contusión pulmonar traumática son otras causas. La enfermedad del tejido pulmonar también puede obedecer, entre otros, a factores alérgicos, vasculares, infiltrantes y medioambientales.

Manejo general de la enfermedad del tejido pulmonar

El manejo general de la enfermedad del tejido pulmonar incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1.

En niños con hipoxemia refractaria al tratamiento con altas concentraciones de O2 inspirado, la aplicación de presión espiratoria positiva (CPAP,ventilación no invasiva o ventilación mecánica con PEEP) suele dar buenos resultados.

Manejo específico de la enfermedad del tejido pulmonar por etiología

Las causas específicas de la enfermedad del tejido pulmonar requieren intervenciones específicas. En esta sección, se repasa el manejo de la enfermedad del tejido pulmonar ocasionada por :

La neumonía infecciosa obedece a inflamación vírica, bacteriana o micótica de alveolos. Las causas comunes de la neumonía grave extrahospitalaria en niños incluyen virus, bacterias (Streptococcus pneumoniae) y bacterias atípicas (Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae).

El staphylococcus aureus meticilin resistente está entre las causas cada vez más comunes y puede producir empiema.

Además de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las " Intervenciones específicas para el manejo de la neumonía infecciosa aguda " pueden incluir :

Intervención

Realice las pruebas diagnósticas que resulten indicadas (ABG, radiografía de tórax, análisis víricos, hemograma completo, hemocultivo, cultivo y tinción de Gram en esputo).

Administre tratamiento con antibióticos.

Trate las sibilancias con salbutamol por IDM ó solución nebulizadora.

Considere aplicar presión positiva continua en la vía aérea o ventilación no invasiva. En casos graves, pueden ser necesarias la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica.

Reduzca el requerimiento metabólico normalizando la temperatura y aliviando el esfuerzo respiratorio.

La neumonitis química es una inflamación del tejido pulmonar causada por la inhalación ó aspiración de gases ó líquidos tóxicos ó partículas como polvo ó emanaciones. La aspiración de hidrocarburos o la inhalación de gases irritantes (ej, cloro) puede ocasionar edema pulmonar no cardiogénico con un aumento de la permeabilidad capilar. Además de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las intervenciones específicas para el manejo de la neumonitis química incluyen:

Intervención

Trate las sibilancias con broncodilatador nebulizado.

Considere aplicar presión positiva continua en la vía aérea o ventilación no invasiva. Pueden ser necesarias la intubación y la ventilación mecánica.

Ante un niño en el que los síntomas se agravan rápidamente, busque ayuda de inmediato. Consulte a un centro especializado porque podrían ser necesarias tecnologías avanzadas [ej, oscilación de alta frecuencia u oxigenación por membrana extracorpórea pediátrica (ECMO)].

La neumonitis por aspiración es una forma de neumonitis química ocasionada por los efectos tóxicos de secreciones orales o enzimas y ácidos gástricos con la consiguiente respuesta inflamatoria.
El manejo general de la enfermedad del tejido pulmonar incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. Las intervenciones específicas para el manejo de la neumonitis por aspiración pueden incluir :

En caso de edema pulmonar cardiogénico, la elevada presión en los vasos sanguíneos pulmonares hace que se pierda líquido entre en el intersticio pulmonar y los alveolos.

La causa más común de edema pulmonar cardiogénico agudo en el niño es la disfunción miocárdica del ventrículo izquierdo. Esto puede deberse a cardiopatía congénita, miocarditis, procesos inflamatorios, hipoxia y fármacos depresores cardíacos (ej, bloqueos beta-adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos, antagonistas del calcio). Además de intervenciones iniciales de Tabla 1, las intervenciones específicas para manejo del edema pulmonar cardiogénico pueden incluir:

Entre las indicaciones para la ventilación asistida (ventilación no invasiva o intubación endotraqueal con ventilación mecánica) en niños con edema pulmonar cardiogénico, están :

La presión positiva al final de la espiración se aplica durante la ventilación mecánica para ayudar a reducir la necesidad de concentraciones altas de O2, Se suele empezar con 6 a 10 cm H2O y se va incrementando hasta que la saturación de O2 mejora. Demasiada PEEP puede producir distensión pulmonar que impida el retorno venoso pulmonar y, por tanto, el gasto cardíaco y el suministro de O2,

5.- Manejo del edema pulmonar no cardiogénico

Normalmente, aparece SDRA después de una enfermedad pulmonar (ej, neumonía ó aspiración) ó sistémica (ej, sepsis, pancreatitis, traumatismo) que dañe la zona entre los alveolos y los vasos sanguíneos pulmonares y desencadene la liberación de mediadores inflamatorios.

El reconocimiento y el tratamiento temprano del shock, la bacteriemia y la insuficiencia respiratoria pueden ayudar a evitar la progresión a SDRA.

Las siguientes son características del SDRA :

Entre las indicaciones para ventilación asistida (ventilación no invasiva o intubación endotraqueal con ventilación mecánica) en niños con SDRA, están :

La corrección de la hipoxemia es la intervención más importante. Esto se consigue aumentando el valor de PEEP hasta que la saturación de O2 es adecuada. La hipercapnia "permisiva" es un enfoque de tratamiento que reconoce que la corrección de Paco2 elevada es menos importante que la corrección de la hipoxemia. Mantener el volumen corriente bajo (5 a 7 ml/kg) y la presión inspiratoria máxima < 30 a 35 cm H2O es más importante que corregir la PaCO2.

NOTA :

Intubación endotraqueal en niños con enfermedad del tejido pulmonar

Cuando se prevé recurrir a la intubación endotraqueal en niños con enfermedad del tejido pulmonar, hay que dar por sentado que será necesario aplicar PEEP y una mayor presión en la vía aérea.

Para garantizar una aplicación efectiva de ambas presiones, un tubo ET con balón ayuda a evitar que el aire escape por la glotis. Cuando se utiliza un tubo con balón, supervise atentamente la presión de inflado del balón y manténgala según las recomendaciones del fabricante (normalmente, de < 20 a 25 cm H2O).

IV.- Manejo del control respiratorio alterado

El control respiratorio alterado ocasiona un patrón respiratorio anormal que produce un volumen minuto inadecuado.

El manejo general del control respiratorio alterado incluye as intervenciones iniciales de la Tabla 1.

Manejo específico del control respiratorio alterado por etiología

Las causas específicas del control respiratorio alterado requieren intervenciones específicas. En esta sección se repasa el manejo del control respiratorio alterado ocasionado por :

El incremento de la PIC puede ser una complicación de meningitis, encefalitis, absceso intracraneal, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural o epidural, traumatismo cerebral, lesión hipóxico-isquémica, hidrocefalia y tumor en el sistema nervioso central.

Un patrón respiratorio irregular también es un signo de aumento de la PIC. Una combinación de respiración irregular o apnea, un aumento de la presión arterial media y bradicardia se denomina tríada de Cushing. Esta triada sugiere un notable aumento de la PIC y herniación cerebral inminente. Sin embargo, en niños con aumento de la PIC también puede presentarse respiración irregular, hipertensión y taquicardia en lugar de bradicardia.
Si se sospecha que la PIC es elevada, se debe consultar a un neurocirujano.

Además de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las intervenciones específicas para el control respiratorio alterado debido a un aumento de la PIC incluyen lo siguiente :

Intervención

Si se sospecha que hay traumatismo y es necesario abrir la vía aérea, estabilice manualmente la columna cervical y use la maniobra de tracción de la mandíbula.

Confirme la permeabilidad de la vía aérea, la oxigenación y ventilación adecuadas. Un breve período de hiperventilación puede servir como tratamiento de reanimación temporal en respuesta a signos de herniación cerebral inminente (p. ej.: respiraciones irregulares o apnea, bradicardia, hipertensión, pupilas desiguales o dilatadas que no responden a la luz y postura de decorticación ó descerebración).

Si el niño tiene mala perfusión u otros signos de disfunción de los órganos vitales, administre 20 ml/kg de solución cristaloide isotónica por vía IV (solución salina normal o de lactato sódico compuesto).

Trate el aumento de la PIC con fármacos (p. ej.: solución salina hipertónica u osmótica).

Céntrese en tratar la agitación y el dolor cuando la vía aérea esté establecida y la ventilación sea adecuada.

Evite la hipertermia.

Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias por intoxicación ó sobredosis de fármacos

Una de las causas más comunes de la dificultad o insuficiencia respiratoria derivada de una intoxicación o sobredosis de fármacos es la disminución del estímulo respiratorio central; una causa menos común es la adinamia o parálisis de los músculos respiratorios.

Con este estado clínico, las complicaciones del control respiratorio alterado incluyen la obstrucción de la vía aérea, escaso esfuerzo respiratorio y frecuencia, hipoxemia, aspiración e insuficiencia respiratoria.

Las complicaciones derivadas de una disminución en el nivel de consciencia (p. ej.: neumonitis por aspiración y edema pulmonar no cardiogénico) también podrían desencadenar la insuficiencia respiratoria.

Si sospecha la presencia de una intoxicación, póngase en contacto con el Centro de toxicología local. Para obtener más información sobre toxicología, consulte la Sección 10.2 de las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE.

Las principales intervenciones terapéuticas consisten en la ventilación asistida y el manejo de la vía aérea. Además, las intervenciones para el control respiratorio alterado debido a intoxicación o sobredosis de fármacos pueden incluir lo siguiente:

Las enfermedades neuromusculares progresivas crónicas pueden afectar a los músculos de la respiración. Los niños afectados pueden desarrollar una tos ineficaz y dificultad para eliminar las secreciones. Las complicaciones incluyen atelectasia, enfermedad pulmonar restrictiva, neumonía, insuficiencia respiratoria crónica e insuficiencia respiratoria. Considere las intervenciones iniciales de la Tabla 1 para el control respiratorio alterado debido a enfermedad neuromuscular. En niños con enfermedad pulmonar restrictiva avanzada, puede usarse ventilación no invasiva a largo plazo.

El diagrama de flujo para el manejo de emergencias respiratorias resume el tratamiento general y específico por etiología. Tenga en cuenta que este diagrama no incluye todas las emergencias respiratorias; incluye las principales estrategias de tratamiento para un númera limitado de enfermedades.

La ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla permite oxigenar y ventilar correctamente a un niño que no respira o cuya respiración es inadecuada a pesar de que la vía aérea está permeable. Los signos de respiración inadecuada son apnea, frecuencia respiratoria anormal, ruidos respiratorios inadecuados e hipoxemia a pesar de un aporte adicional de O2. Si se realiza correctamente, la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla es un método eficaz, e incluso más seguro, para ventilar a través de un tubo ET durante períodos cortos. En el entorno extrahospitalario, la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla es especialmente útil si el tiempo de traslado es corto, los proveedores no tienen experiencia en la inserción de dispositivos avanzados para a vía aérea ó no tienen suficientes oportunidades para mantener sus competencias en esta habilidad.

Preparativos para el curso

Los profesionales de la salud dedicados a la atención de lactantes y niños tendrán que realizar de forma eficaz la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla. En el curso del proveedor de SVAP/PALS, tendrá que demostrar que puede ventilar eficazmente con dispositivo de bolsa mascarilla durante la prueba de SVB/BLS, en el módulo de habilidades de manejo de emergencias respiratorias y en algunas simulaciones de casos.

Cómo seleccionar y preparar el equipo

Para que la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla sea efectiva, debe seleccionar la mascarilla facial correcta, preparar la bolsa de ventilación y proporcionar O2 adicional si es necesario.

Mascarilla facial

Seleccione una mascarilla facial que se extienda desde el puente de la nariz del niño hasta la hendidura del mentón, cubriendo la nariz y la boca pero sin comprimir los ojos (Figura 1).

La mascarilla debe tener un borde suave (por ej., un manguito flexible) que se amolde fácilmente para quedar fijada con un sello hermético al rostro. Si no queda bien sellada, el O2 ventilado escapará por debajo de la mascarilla facial y la ventilación no será efectiva.

Seleccione una mascarilla transparente si hay alguna disponible. Las mascarillas transparentes permiten ver el color de los labios del niño y la condensación (indicativa de la exhalación). Además, podrá observar si se produce regurgitación.

Concepto crítico:

Uso de O2 durante la reanimación

Conecte rápidamente un reservorio de O2 a la bolsa autoinflable durante la reanimación. Verifique con frecuencia que el O2 está conectado y fluye a la bolsa. Recuerde :

Identificar por el sonido el flujo de O2
Comprobar la presión del reservorio de O2 ó confirmar la conexión a la toma de O2 de la pared.

Una vez que circulación es adecuada y si equipo necesario está disponible, dosifique administración de O2 para mantener saturación de O2 94 a 99%.

En general, una bolsa autoinflable se utiliza para reanimación inicial. Consta de 1 bolsa con 1 válvula de entrada y 1 válvula de salida de no reinhalación.

La válvula de entrada permite que la bolsa se llene con aire ambiente (Figuras 2 C y D) u O2 (Figuras 2A y B). Al comprimir la bolsa, la válvula de entrada se cierra y la válvula de salida de no reinhalación se abre, para que el aire ambiente ó una mezcla de O2 con aire ambiente llegue al niño. Cuando el niño exhala, la válvula de salida de no reinhalación se cierra y los gases exhalados se expulsan. La válvula de salida de no reinhalación está diseñada para evitar que el niño vuelva a inhalar el CO2.

Incluso si se conecta una fuente de O2 adicional, la concentración de O2 suministrado oscila entre el 30% y el 80%. La cantidad de O2 administrado depende del volumen corriente y de la velocidad de flujo inspiratorio máximo. Para administrar una alta concentración de O2 ( 60- 95%), conecte un reservorio de O2 a la válvula de entrada (Figuras 2A Y B).

Mantenga un flujo de O2 de entre 10 y 15 I/min en un reservorio conectado a una bolsa pediátrica y un flujo mínimo de 15 I / min si la bolsa es para adultos. Compruebe si la bolsa tiene una válvula de descarga. Muchas bolsas autoinflables tienen una válvula de descarga de presión limitada ajustada entre 35 y 45 cm H2O para evitar que se produzca una presión excesiva en la vía aérea. Si la distensibilidad pulmonar del niño es mala, la resistencia de la vía aérea es alta o se requiere RCP, una válvula de descarga automática puede evitar la administración de suficiente volumen corriente, por lo que la ventilación y la expansión torácica serán inadecuadas. Es preferible que las bolsas de ventilación usadas durante la RCP no tengan válvula de descarga o bien poner la válvula en posición cerrada.

Concepto crítico :

Precaución: con algunas
bolsas autoinflables, no es posible flujo continuo de O2

Las bolsas mascarilla autoinflables con válvula de seguridad de no reinhalación o con forma de boca de pez no suministran un flujo continuo de O2 a la mascarilla. Estas válvulas solo se abren si la bolsa se comprime o si la mascarilla está sellada al rostro y el niño genera suficiente fuerza inspiratoria para abrir la válvula. Muchos lactantes no pueden generar la presión inspiratoria necesaria para abrir la válvula de seguridad. No use este tipo de bolsa para suministrar O2 adicional a un niño o lactante que respira espontáneamente.

NOTA:

Aplicación de presión positiva al final de la espiración durante la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla

El uso de PEEP puede mejorar la oxigenación en niño con enfermedad del tejido pulmonar ó bajos volúmenes pulmonares. Aplique presión positiva al final de espiración añadiendo al dispositivo de dispositivo de bolsa mascarilla o al sistema de bolsa-tubo válvula de PEEP de disco magnético, disco o bola accionada por resorte compatible.

No use bolsas mascarilla autoinflables equipadas con válvulas PEEP para proporcionar CPAP durante la respiración espontánea, porque la válvula de salida de la bolsa no se abrirá (y no suministrará flujo de gas) a menos que el niño genere una presión inspiratoria negativa muy elevada.

Una bolsa no autoinflable (Figura 3), también llamada bolsa de anestesia, es de uso más común en la unidad de cuidados intensivos, la sala de partos y el quirófano. Requiere flujo de O2 para funcionar. La ventilación segura y efectiva con una bolsa no autoinflable requiere más experiencia de la necesaria para usar una bolsa autoinflable. Para ventilar de forma efectiva con una bolsa no autoinflable, el proveedor debe ser capaz de ajustar el flujo de O2, ajustar la válvula de control de salida, garantizar un sellado correcto con la mascarilla facial y administrar el volumen corriente adecuado a la velocidad correcta. Por estas razones, las bolsas no autoinflables deben usarlas solo proveedores expertos y formados.

Use una bolsa autoinflable con un volumen mínimo de 450 a 500 ml para los lactantes y niños jóvenes. Las bolsas más pequeñas podrían no administrar un volumen corriente efectivo para los tiempos inspiratorios más largos necesarios en lactantes y neonatos a término. En niños mayores o adolescentes, quizá deba usar una bolsa autoinflable para adultos (1.000 mI) para lograr elevación torácica.

Comprobación del dispositivo

Antes de usar la bolsa autoinflable y la mascarilla, compruebe todos los componentes para asegurarse de que funcionan correctamente.

Coloque correctamente al niño para mantener la vía aérea abierta. Durante la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla, podría ser necesario mover ligeramente la cabeza y el cuello del niño para optimizar la ventilación. Una posición de inhalación sin hiperextensión del cuello suele ser la mejor para lactantes y bebés mayores.

Para lograr una posición de inhalación, coloque al niño en posición supina. Flexione el cuello del niño hacia delante hasta el nivel de los hombros mientras extiende la cabeza. Coloque la apertura del conducto auditivo externo en el mismo nivelo delante de la cara anterior del hombro mientras la cabeza está extendida (Figura 4). Evite la hiperextensión del cuello porque podría obstruir la vía aérea. Los niños mayores de 2 años pueden necesitar algún tipo de material blando a modo de almohadilla bajo el occipucio. Los niños de menos edad y los lactantes pueden necesitar algún tipo de material blando a modo de almohadilla bajo los hombros o el torso superior para evitar una flexión excesiva del cuello si el occipucio prominente descansa en una superficie plana.

La ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla se puede realizar con uno o dos proveedores. La ventilación efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla requiere pasos complejos, por eso no se recomienda si la RCP la realiza solo un reanimador.

Si la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla la realiza un profesional de la salud, deberá abrir la vía aérea y mantener la mascarilla sellada al rostro del niño con una mano (Figura 5) y apretar la bolsa con la otra mano. La ventilación efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla requiere un sello hermético entre la mascarilla y el rostro del niño. Use la técnica de sujeción C-E descrita a continuación para abrir la vía aérea y lograr el sello hermético.

Paso

Acción

Para abrir la vía aérea y crear un sello entre la máscara y el rostro, si no se sospecha lesión de la columna cervical, incline la cabeza hacia atrás.

Use la técnica de sujeción C-E para elevar la mandíbula hacia la mascarilla, presionando y sellando la mascarilla en el rostro.

Esta técnica retira la lengua de la faringe posterior, desplaza la mandíbula hacia delante y abre la boca. Levantar la mandíbula hacia la mascarilla ayuda a sellar la mascarilla en el rostro.

Si es posible, la boca debe quedar abierta bajo la mascarilla, ya sea por elevación de la mandíbula o por la inserción de una cánula orofaríngea.

Con la otra mano, apriete la bolsa de ventilación : hasta que el tórax se eleve.

Administre cada ventilación durante 1 segundo.

Evite ventilar, en exceso (consulte "Administración de una ventilación efectiva" en esta sección).

Técnica de ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla con 2 personas

Si hay dos profesionales de la salud disponibles para realizar la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla, uno usará ambas manos para abrir la vía aérea y mantener la mascarilla sellada al rostro del niño y el otro comprimirá la bolsa (Figura 6). Ambos proveedores deben observar el tórax del niño para asegurarse de que la elevación torácica es visible. Procure no administrar un volumen corriente demasiado alto, ya que podría provocar una ventilación excesiva.

Concepto crítico :

Técnica de sujeción C - E

La técnica para abrir la vía aérea y sellar la mascarilla al rostro se llama técnica de sujeción C-E. El tercer, cuarto y quinto dedo de una mano (formando una "E") se colocan en la mandíbula para elevarla; el pulgar y el índice de la misma mano (formando una "C") crean un sello para sujetar la mascarilla al rostro. Evite presionar los tejidos blandos bajo el mentón (el área submentoniana) porque podría empujar la lengua a la faringe posterior provocando la obstrucción y compresión de la vía aérea.

NOTA: Identificación de cambios en la distensibilidad pulmonar

Al realizar la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla, tenga en cuenta la distensibilidad pulmonar del niño. Un pulmón con poca distensibilidad, está rígido o no se insufla con facilidad. Un aumento repentino en la rigidez pulmonar durante la ventilación con bolsa podría ser indicativo de obstrucción de la vía aérea, disminución de la distensibilidad pulmonar o neumotórax. La "rigidez pulmonar" también podría apreciarse durante Ia ventilación, si el pulmón se distiende en exceso al aplicar presiones de insuflado o PEEP excesivas o una frecuencia respiratoria asistida rápida con escaso tiempo de exhalación.

Con la técnica de 2 personas se puede lograr una ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla más efectiva que con la técnica de una persona. Además, la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla con 2 personas puede ser necesaria si :

Evite la ventilación excesiva; use solo la fuerza y el volumen corriente necesarios para lograr la elevación torácica.

Precaución

Los profesionales de la salud a menudo ventilan en exceso durante la RCP. La ventilación excesiva es perjudicial porque :

Supervise frecuentemente los siguientes parámetros para valorar la efectividad de la oxigenación y ventilación :

Si no se logra una ventilación efectiva (es decir, el tórax no se eleva), realice lo siguiente :

La distensión gástrica puede afectar a la ventilación efectiva y causar regurgitación. Para minimizar la distensión gástrica :

No hay suficientes pruebas como para recomendar la aplicación rutinaria de presión cricoidea a fin de evitar la aspiración durante la intubación endotraqueal en niños.

Intubación endotraqueal

Considere la intubación endotraqueal si el niño no puede mantener de manera eficaz la vía aérea, la oxigenación o la ventilación a pesar de la intervención inicial.

Preparación para la intubación endotraqueal

En el módulo de habilidades de manejo de emergencias respiratorias tendrá que conocer el equipo necesario para la intubación endotraqueal (Tabla 1).