Palta 7

Una vez que identifique el shock en un niño enfermo o lesionado, una intervención temprana puede reducir la morbilidad y la mortalidad. En este apartado se tratan los objetivos y las prioridades en el manejo del shock, los aspectos básicos de tratamiento, el manejo general y avanzado, así como el manejo específico según la etiología.

Objetivos de aprendizaje

Durante el curso, tendrá que tratar a un niño en shock. Para ello, deberá conocer los tratamientos específicos y generales para los distintos tipos de shock.

Objetivos del manejo del shock

Los objetivos del tratamiento del shock son mejorar la administración de O2, el equilibrio entre perfusión tisular y requerimiento metabólico, revertir los efectos de anomalías en la perfusión, restaurar la función de los órganos y evitar la progresión a paro cardíaco. La rapidez de intervención es crucial: solo con los conocimientos necesarios que permitan identificar el shock y la competencia en las habilidades pertinentes para una respuesta rápida habrá opciones para salvar la vida del paciente. Cuanto más se retrase el inicio de la reanimación desde el primer signo del problema y la restauración de la administración de O2 adecuada y la perfusión de los órganos, peor será el resultado. Cuando el niño entra en paro cardíaco, el pronóstico es muy desfavorable.

Signos de alarma

Identifique signos que alerten que los mecanismos compensatorios no están funcionando bien en un niño con enfermedades o lesiones graves. Cuando advierta un agravamiento en el estado del niño, actúe con determinación coordinándose con el equipo de reanimación para aplicar un tratamiento efectivo. Los signos de alarma que indican progresión de shock compensado a hipotenso incluyen :

Cuando el niño está hipotenso, la perfusión de los órganos suele quedar bastante afectada y podría presentarse disfuncián orgánica incluso si no hay progresión a paro cardíaco.

Aspectos básicos del manejo del shock .

Identificar e intervenir
Shock compensado

La identificación rápida del shock compensado es decisiva para un tratamiento efectivo y un buen resultado.

El tratamiento intensivo del shock se centra en restablecer la administración de O2 a los tejidos y mejorar el equilibrio entre requerimiento metabólico y perfusión tisular. El tratamiento intensivo del shock consiste en :

Intente identificar y anular la causa subyacente del shock a la vez que inicia intervenciones rápidas.

Optimización del contenido de oxígeno de la sangre

El contenido de O2 en sangre se determina mediante la oxigenación de hemoglobina y concentración de hemoglobina.

Las medidas para mejorar el volumen y la distribución del gasto cardíaco dependen del tipo de shock :

La administración rápida de líquidos cristaloides isotónicos está indicada en la mayoría de niños que presentan signos y síntomas de shock hipovolémico. Considere los signos vitales y la exploración física para evaluar la respuesta del niño a cada bolo de líquidos. Busque evidencias persistentes de hipovolemia o pérdida de líquido para determinar si es necesario administrar más líquidos

Shock distributivo

Sospeche de un shock distributivo si hay evidencias de resistencia vascular sistémica baja (RVS, aumento de la presión diferencial) y mala distribución del flujo sanguíneo (p. ej.: vasodilatación y piel caliente). Aunque el result?J,do final es una administración inadecuada de O2 a los órganos, la principal anomalía es una baja RVS debida a la respuesta a los organismos invasores (p. ej.: sepsis) o a la pérdida de tono vasomotor (p. ej.: anafilaxia o lesión de médula espinal) y aumento de la permeabilidad capilar.

El manejo del shock distributivo está dirigido al restablecimiento rápido del volumen intravascular para mejorar el llenado del espacio vascular vasodilatado. Si la hipotensión persiste a pesar de la administración de líquidos, considere los vasopresores para combatir el principal problema de escasa RVS. Aunque el gasto cardíaco suele aumentar al principio del shock distributivo, si hay signos de disfunción miocárdica, use agentes inotrópicos para mejorar la contractilidad cardíaca.

Shock cardiogénico

Sospeche de shock cardiogénico ante signos de perfusión deficiente y congestión venosa sistémica o pulmonar (p. ej.: aumento del esfuerzo respiratorio, respiraciones con quejidos, ingurgitación yugular o hepatomegalia). Además, piense en la posibilidad de un shock cardiogénico si hay un deterioro clínico en la perfusión y función respiratoria en respuesta a la reanimación con líquidos.

Si los signos son propios de un shock cardiogénico, en lo posible, centre el tratamiento en mejorar el gasto cardíaco a la vez que se reduce el requerimiento metabólico. Los tratamientos específicos pueden incluir ventilación con presión positiva invasiva o no invasiva para reducir el esfuerzo respiratorio y mejorar la oxigenación. Considere una infusión lenta de líquido por vía IV en una proporción de 5 a 10 ml/kg de 10 a 20 minutos, observando con especial detenimiento por si se llegaran a presentar signos de deterioro. El paso al tratamiento con agentes vasodilatadores e inotrópicos se determinará según la necesidad de mantener la presión arterial, restablecer la perfusión tisular o minimizar los efectos adversos de los inotrópicos en la demanda de O2 miocárdico. Consulte la sección "Terapia con medicación" más adelante en este apartado.

Se recomienda consultar al experto en las primeras fases del tratamiento de niños con shock cardiogénico. La selección del mejor fármaco vasoactivo se establecerá según los datos obtenidos con el ecocardiograma u otras pruebas. Los niños pueden beneficiarse del tratamiento con vasodilatadores, inotrópicos o inodilatadores para reducir la poscarga, mejorar la contractilidad y aumentar el flujo sanguíneo a los órganos vitales.

Shock obstructivo

Sospeche de shock obstructivo si el niño muestra signos de presión venosa central alta, congestión venosa con perfusión deficiente periférica y desarrollo rápido de hipotensión. Mantenga la función cardiovascular (p. ej.: con administración de bolo de líquidos y posibles agentes vasoactivos) mientras sigue evaluando, obtiene pruebas diagnósticas y consulta a personal experto. La clave del manejo del shock obstructivo es identificar y tratar la causa rápidamente.

En todas las formas de shock, intente mejorar el equilibrio entre el consumo y el aporte de O2 usando medidas para reducir la demanda de O2, Los factores más comunes que contribuyen a aumentar la demanda de O2 son :

Mantenga la respiración con ventilación no invasiva o intubación endotraqueal y ventilación asistida. Para facilitar la intubación y la ventilación mecánica, podría tener que administrar sedantes o analgésicos y bloqueo neuromuscular. Controle el dolor y la ansiedad con analgésicos y sedantes. Use los sedantes y analgésicos con precaución; pueden suprimir la respuesta endógena a la sobrecarga e impedir los mecanismos compensatorios como la taquicardia. Controle la fiebre administrando antipiréticos y otras medidas para bajar la temperatura.

Corrección de las alteraciones metabólicas

Muchos estados que desencadenan el shock podrían ocasionarse o complicarse por alteraciones metabólicas como :

Todas estas condiciones pueden afectar de forma adversa a la contractilidad cardíaca. La acidosis metabólica es característica de todas las formas de shock.

La hipoglucemia es un nivel de glucosa en suero bajo. La glucosa es vital para la correcta función cardíaca y cerebral. Los niveles de glucosa pueden ser bajos en lactantes y niños con enfermedad crónica. Si la hipoglucemia se deja sin tratar pueden aparecer convulsiones y lesiones cerebrales.

La Hipocalcemia es una concentración baja de calcio en plasma ionizado en suero. El calcio es esencial para una función cardíaca y tono vasomotor óptimos.

La Hiperpotasemia es una concentración elevada de potasio sérico que puede deberse a una insuficiencia renal, muerte celular , dosificación excesiva de fármacos o acidosis. La acidosis produce un desplazamiento del potasio desde el nivel intracelular hasta el extracelular, incluido el espacio intravascular. Como resultado, la acidosis puede producir una elevación en el potasio sérico.

La acidosis metabólica se desarrolla por la producción de ácidos, como ácido láctico, cuando la perfusión tisular no es adecuada. La disfunción renal o gastrointestinal puede causar acidosis metabólica. La disfunción renal puede causar la retención de ácidos orgánicos o la pérdida de iones de bicarbonato. La disfunción gastrointestinal, como la diarrea, puede provocar la pérdida de iones de bicarbonato. Si la acidosis metabólica es grave, la contractilidad miocárdica podría resultar afectada y reducir el efecto de los vasopresores. A menos que la acidosis metabólica se deba únicamente a la pérdida de bicarbonato, no responde bien al tratamiento con amortiguadores. Trate la acidosis intentando restablecer la perfusión tisular con reanimación por líquidos y agentes vasoactivos. Si el tratamiento es eficaz, la acidosis metabólica desaparecerá.

En ocasiones, podría ser necesario recurrir a los amortiguadores (p. ej.: bicarbonato sódico) para corregir totalmente la acidosis metabólica aguda que dificulta la función de los órganos vitales. El bicarbonato sódico actúa por la combinación de iones de hidrógeno (ácidos) que producen dióxido de carbono yagua; el dióxido de carbono se elimina mediante un aumento de la ventilación alveolar. La ventilación asistida siempre es importante en niños
con una enfermedad grave, pero resulta especialmente importante si la acidosis metabólica se trata con bicarbonato sódico.

La corrección de las alteraciones metabólicas podría ser esencial para optimizar la función de los órganos. Mida la concentración de calcio ionizado (forma activa de calcio en el cuerpo) y la glucemia. Reponga según resulte indicado. Considere administrar bicarbonato sódico para tratar la acidosis metabólica refractaria a los intentos de aumento del gasto cardíaco o redistribución del flujo sanguíneo a los órganos vitales.

Criterios de valoración terapéutica

Ningún criterio de valoración de la reanimación se ha identificado como un indicativo común de una perfusión tisular y homeostasis celular adecuadas.

Los signos que indican una mejoría clínica hacia un estado hemodinámico normal son :

Controle estos criterios de valoración terapéutica además de tratar la causa subyacente del shock del niño.

Dato fundamental
Evaluación exacta de la perfusión tisular

Aunque la presión arterial se mide fácilmente, es importante evaluar otros parámetros clínicos para evaluar la perfusión tisular. Recuerde que la presión arterial puede ser normal en niños con shock grave, y que con la presión arterial no invasiva se podría obtener una medición inexacta en caso de perfusión deficiente.

El manejo general del shock consiste en las siguientes acciones (tenga en cuenta que el equipo podría ejecutar varias de estas intervenciones a la vez) :

El manejo inicial del shock incluye la posición del niño con enfermedades o lesiones graves. Si el niño está consciente y está hemodinámicamente estable, deje que se coloque en la posición que le resulte más cómoda (p. ej.: sentado, en brazos del cuidador); así se tranquilizará y podrá proceder con la impresión inicial y evaluación primaria. Sí el niño está hipotenso y la respiración se ve comprometida, coloque al niño en la posición de Trendelenburg (decúbito supino, con la cabeza 30° más baja que los pies).

Vía aérea y ventilación

Mantenga una vía aérea permeable y facilite la respiración. Administre una concentración alta de O2 adicional a los niños con shock. Por lo general, el mejor método es un sistema de suministro de alto flujo de O2, Algunas veces, la administración de O2 tiene que combinarse con ventilación asistida si las respiraciones no son efectivas, el estado mental está afectado o el esfuerzo respiratorio ha aumentado considerablemente. Las intervenciones apropiadas pueden incluir ventilación mecánica o presión positiva no invasiva en la vía aérea tras la intubación endotraqueal.

Acceso vascular

Cuando la vía aérea esté permeable y la respiración esté mantenida, obtenga un acceso vascular para la reanimación con líquidos y la administración de medicación. En el shock compensado, está indicado intentar con una cánula de vía venosa periférica. En el shock hipotenso, obtener un acceso vascular inmediato es crítico y el mejor método es eloacceso 10 si el acceso IV periférico no es posible. Según la experiencia del proveedor y las circunstancias clínicas, el acceso venoso central podría resultar útil. No obstante, para el acceso venoso central es necesario más tiempo que para la colocación de una vía IO.

Para obtener más información sobre el acceso I0, consulte "Acceso intraóseo" en "Recursos para el manejo de las emergencias circulatorias" al final de este apartado.

Concepto crítico

Acceso intraóseo

Si el acceso vascular periférico no es posible en niños con shock hipotenso o compensado, dispóngase a establecer un acceso IO.

Cuando el acceso vascular se haya establecido, inicie de inmediato la reanimación con líquidos.

Dato fundamental
Evaluación exacta de la perfusión tisular

Inyecte un bolo de 20 ml/kg de solución cristaloide isotónica durante 5 a 20 minutos. Reevalúe* y repita con bolos de 20 ml/kg para restablecer la presión arterial y la perfusión tisular.

*Repita los bolos de líquidos según los signos clínicos observados de perfusión de los órganos vitales, entre otros: frecuencia cardíaca, llenado capilar, nivel de consciencia y diuresis. Recuerde que si sospecha de shock cardiogénico, debe inyectar un bolo de líquidos más pequeño de 5 a 10 ml/kg, durante un periodo de 10 a 20 minutos. Preste atención a signos de edema pulmonar o agravamiento de la perfusión tisular. Detenga la infusión si observa estos signos. Prepárese a proceder con oxigenación y ventilación asistidas en caso necesario.

Evalúe la efectividad de la reanimación con líquidos y el tratamiento con medicación mediante monitorización frecuente o continua de los siguientes parámetros :

En cuanto sea posible, inicie la monitorización no invasiva (SpO2 , frecuencia cardíaca, presión arterial). Evalúe el estado mental. Mida la temperatura y diuresis con una sonda vesical permanente. Considere la monitorización invasiva (p. ej.: catéter venoso central y arterial), según la experiencia del proveedor y los recursos disponibles.

Concepto crítico

Monitorice para evaluar tendencias

El estado de un niño en shock es dinámico. La monitorización continua y las reevaluaciones frecuentes son determinantes para evaluar tendencias en el estado del niño e identificar la respuesta al tratamiento.

Reevalúe frecuentemente el estado respiratorio, cardiovascular y neurológico del niño para :

Un niño en shock está en un estado clínico dinámico que puede empeorar en cualquier momento requiriendo intervenciones para salvar la vida como intubación endotraqueal. Continúe con las reevaluaciones frecuentes hasta que el niño se estabilice ó se traslade a la unidad de Cuidados Avanzados.

Consulte el apartado 11: "Manejo posparo cardíaco" para obtener información adicional sobre la evaluación de la función de los órganos vitales. Considere también la consulta al experto para el diagnóstico y manejo de insuficiencia de los órganos vitales.

La Tabla 1 presenta algunas pruebas de laboratorio que pueden ayudarle a identificar la etiología y gravedad del shock y orientar el tratamiento.

El tratamiento con medicación está indicado en los tipos de shock que afectan a la contractilidad miocárdica, la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular. La selección de agentes se determina según el estado fisiológico del niño.

Los agentes vasoactivos están indicados cuando el shock persiste a pesar de una reanimación adecuada con volumen para optimizar la precarga. Por ejemplo, un niño con shock séptico que permanece hipotenso con signos de vasodilatación aun cuando se le han administrado líqtJidos podría beneficiarse de un vasoconstrictor. En niños con shock cardiogénico, los agentes vasoactivos deben usarse pronto, porque la reanimación con líquidos no es efectiva y puede causar insuficiencia respiratoria. La mayoría de niños con shock cardiogénico se benefician de un vasodilatador (si la presión arterial es buena), para reducir la RVS y aumentar el gasto cardíaco y la perfusión titular.

Los inotrópicos, inhibidores de la fosfodiesterasa (es decir, inodilatadores), vasodilatadores y vasopresores son clases de agentes farmacológicos comúnmente usados en el shock.

La Tabla 2 incluye la medicación vasoactiva por clase y los efectos farmacológicos.

Concepto crítico

Cinta con códigos de color basada en la talla del paciente

Use una cinta con códigos de color basada en la talla del paciente para determinar el peso del niño (si no se conoce); podrá entonces calcular las dosis de fármacos y seleccionar los suministros correctos para la reanimación en función de la altura. Consulte "Recursos para el manejo de las emergencias circulatorias" al final de este apartado para obtener un ejemplo.

Concepto crítico

Consulta al experto

Cuando trate a un niño en shock, los proveedores deben consultar a los expertos adecuados a la mayor brevedad posible.

Para determinadas categorías de shock, las intervenciones y el diagnóstico necesarios para salvar una vida pueden escapar del nivel de competencia de muchos proveedores de SVAP/PALS. Por ejemplo, un proveedor quizá no sepa cómo interpretar una ecocardiografía o realizar una toracotomía o pericardiocentesis. Reconozca sus limitaciones y pida ayuda cuando sea necesario.

Una consuIta rápida al subespecialista (p. ej.: cirugía pediátrica, cardiología pediátrica, unidad de cuidados intensivos pediátrica) es parte importante del manejo del shock y puede influir en el resultado.

Resumen: principios del manejo inicial

La tabla 3 resume los principios de manejo inicial del shock descritos en esta sección.

El principal objetivo de la administración de líquidos en el shock es restablecer el volumen intravascular y la perfusión tisular. La reanimación rápida y enérgica con líquidos es necesaria en el shock hipovolémico y distributivo.

En el shock cardiogénico y obstructivo, y en afecciones especiales como DKA o intoxicación grave, podrían indicarse otros enfoques que no sean la administración de líquidos.

Las soluciones coloides y cristaloides isotónicas aumentan el volumen intravascular. En niños, la sangre y los hemoderivados no suelen usarse para aumentar el volumer a menos que el shock esté producido por una hemorragia. Los hemoderivados también podrían estar indicados para corregir algunas coagulopatías.

Las soluciones cristaloides isotónicas, como solución salina normal (SN) o Ringer lactato (RL), son las más indicadas para la reposición de volumen en el manejo del shock. Son económicas, se obtienen fácilmente y no causan reacciones.

Los cristaloides isotónicos se distribuyen a través de los compartimentos extracelulares. No expanden de manera eficaz el espacio (de circulación) intravascular porque solo alrededor de una cuarta parte de su volumen permanece en el espacio intravascular; el resto se desplaza al espacio (intersticial) extravascular. En un ensayo de gran tamaño sobre la reanimación con volumen en el que se comparó la solución salina isotónica con la albúmina se observó una necesidad 1,5 veces mayor de cristaloides que de coloides para obtener el mismo efecto.

Un niño sano puede tolerar bien la infusión rápida de un volumen grande de líquido, pero en un niño con una enfermedad grave y con insuficiencia renal o cardiopatía podría aparecer edema periférico y pulmonar.

Concepto crítico

Cantidad de solución cristaloide

Las soluciones cristaloides isotónicas se distribuyen por el espacio extracelular, por lo que para restablecer el volumen intravascular puede ser necesario una gran cantidad para niños en shock.

Las soluciones coloides (p. ej.: 5% de albúmina, plasma fresco congelado y expansores sintéticos de plasma, como hetastarch, dextrán 40 y dextrán 60) contienen moléculas relativamente grandes que permanecen en el espacio intravascular durante más horas que las soluciones cristaloides isotónicas. Por tanto, son expansores más, eficaces del volumen intravascular.

No obstante, las soluciones coloides pueden tener desventajas para la reanimación intensiva de un niño en shock. No se obtienen tan fácilmente como las soluciones cristaloides y su preparación requiere tiempo.

Las soluciones coloides de hemoderivados pueden causar reacción. Los coloides sintéticos pueden causar coagulopatías; su uso se suele limitar a 20 ó 40 ml/kg.

Como con las soluciones cristaloides, una administración excesiva de coloides puede producir edema pulmonar, especialmente en niños con insuficiencia renal o cardiopatía.

Dato fundamental :
Líquido para la
reanimación inicial

En la mayoría de niños con shock, se recomiendan las soluciones cristaloides isotónicas para iniciar la reanimación con líquidos.

Ls resultados y análisis de décadas de ensayos de comparación de soluciones cristaloides y coloides para el shock han arrojado resultados contradictorios. En general, decida qué líquido administrar en función del estado del niño y de la respuesta a la reanimación inicial con una solución cristaloide isotónica.

Trás varios bolos de solución cristaloide isotónica, considere los coloides si resulta indicado administrar más líquidos. Los coloides también pueden resultar indicados en niños con un proceso subyacente que puede estar asociado a una disminución de la presión oncótica del plasma (p. ej.: desnutrición, hipoproteinemia, síndrome nefrótico).

Frecuencia y volumen de administración de líquidos

Para casos de shock, inicie la reanimación con líquidos con un bolo de solución cristaloide isotónica de 20 ml/kg administrado entre 5 y 20 minutos. Repita con bolos de 20 ml/kg según sea necesario para restablecer la perfusión presión arterial. A menudo es difícil precisar el volumen de déficit de líquidos solo a partir de la historia del niño. Recurra a la exploración física y a pruebas de laboratorio para identificar el volumen necesario; puede que sea necesario administrar un déficit de volumen mayor del estimado. Reevalúe con frecuencia.

Administre un bolo de líquidos más rápido ante shock hipotenso y séptico. Por lo general, estos niños requieren al menos 60 ml/kg de solución cristaloide isotónica durante la primera hora del tratamiento; puede que sean necesarios 200 ml/kg ó más en las primeras 8 horas del tratamiento.

Si se sospecha ó confirma un shock obstructivo ó disfunción miocárdica, administre el líquido en menor voIumen o más lentamente. Administre bolos de entre 5 y 10 ml/kg durante un periodo de 10 a 20 minutos y reevalúe frecuentemente para identificar signos de agravamiento del estado respiratorio por edema pulmonar. Obtenga otras pruebas diagnósticas (p. ej. ecocardiografía) y consulte a un experto para confirmar las sospechas y saber cómo proceder. Prepárese para proporcionar ventilación asistida y el manejo de la vía aérea con PEEP según sea necesario, si se desarrolla edema pulmonar.

La modificación de la reanimación con líquidos es apropiada en niños con shock asociado a DKA, grandes quemaduras y algunas intoxicaciones (particularmente las ocasionadas por sobredosis de bloqueadores de canales de calcio y bloqueo beta-antiadrenérgico). Los niños con DKA podrían sufrir deshidratación importante pero a menudo se encuentran en estado hiperosmolar (debido a la hiperglucemia). La administración rápida de solución cristaloide y la reducción de la osmolalidad sérica puede ser un factor de riesgo para el edema cerebral. Los niños que han ingerido bloqueadores de canales de calcio o bloqueos beta-antiadrenérgicos pueden tener disfunción miocárdica y ser menos tolerantes a la expansión rápida del volumen.

La Tabla 4 sirve de guía general para los volúmenes y la frecuencia de administración de bolos de líquidos en función de la causa subyacente del shock.

Los sistemas de administración de líquidos IV de uso común para la administración de líquidos en pediatría no administran los bolos de líquido tan rápidamente como lo requiere el manejo de algunas formas de shock.

Nota: las bombas de infusión estándar, incluso si se ajustan a la velocidad de infusión máxima, no administran el líquido a la suficiente velocidad, especialmente en niños mayores.
Por ejemplo, un paciente de 50 kg con shock séptico idóneamente debería recibir 1 I de solución cristaloide en un periodo de 5 a 10 minutos, en lugar de la hora que tarda la bomba de infusión.

Reevaluación frecuente durante la reanimación con líquido

Las reevaluaciones frecuentes durante la reanimación con líquido son esenciales para tratar el shock correctamente.

Los signos de mejoría fisiológica incluyen una mejora en la perfusión, aumento en la presión arterial, disminución de la frecuencia cardíaca (hacia un ritmo normal), disminución de la frecuencia respiratoria (hacia un ritmo normal), aumento de la diuresis y mejor estado mental. Si el estado del niño no mejora o se agrava tras la administración de bolos de líquidos, intente identificar la causa del shock para determinar las siguientes intervenciones. Por ejemplo, si el llenado capilar sigue siendo prolongado a pesar de haberse administrado líquidos inicialmente, podría estar señalando a una hemorragia continua u otra pérdida de líquido. El deterioro del estado del niño tras la administración de líquidos puede ser un signo de shock cardiogénico u obstructivo. Un aumento del esfuerzo respiratorio podría indicar edema pulmonar.

Indicaciones para el uso de los hemoderivados

Se recomiendan hemoderivados para compensar la pérdida de volumen traumática si la perfusión del niño es inadecuada a pesar de la administración de 2 a 3 bolos de 20 ml/kg de cristaloides isotónicos. En estas circunstancias, administre 10 ml/kg de concentrados de glóbulos rojos a la mayor brevedad.

Por lo general, en las emergencias no suele disponerse de sangre cuya compatibilidad se haya determinado exactamente, ya que la mayoría de bancos sanguíneos necesitan casi 1 hora para el proceso de pruebas cruzadas de compatibilidad. Podría disponerse de sangre sometida a pruebas cruzadas en el caso de niños estabilizados con solución cristaloide pero con pérdida de sangre persistente. Las prioridades para el tipo de sangre o hemoderivados usados en orden de preferencia son :

Se puede usar sangre que no se haya sometido a pruebas cruzadas, específica del grupo y Rh sanguíneo si la pérdida de sangre persistente provoca hipotensión a pesar de la administración de solución cristaloide. La mayoría de bancos sanguíneos necesitan 10 minutos para poder suministrar sangre de un grupo y Rh sanguíneo específico. La sangre específica de un grupo y Rh sanguíneo tiene idéntico tipo ASO y Rh, pero, a diferencia de la sangre con compatibilidad confirmada mediante pruebas cruzadas, podrían darse incompatibilidades con otros anticuerpos. Use el grupo y Rh sanguíneo O si es necesaria una transfusión inmediata para evitar el paro cardiorrespiratorio, ya que se puede administrar a niños con cualquier grupo y Rh sanguíneo. La sangre O negativo es preferible en mujeres en edad de procrear para evitar la sensibilización al Rh. El grupo sanguíneo O negativo o O positivo se puede administrar a los varones.

Complicaciones por la administración rápida de hemoderivados

La infusión rápida de sangre o hemoderivados fríos, particularmente en gran volumen, puede producir complicaciones como :

La hipotermia puede afectar a la función cardiovascular y a la coagulación y comprometer diversas funciones metabólicas, como el metabolismo del citrato, presente en la sangre almacenada. A su vez, una eliminación inadecuada de citratos ocasiona hipocalcemia ionizada. Los efectos combinados de la hipotermia y la hipocalcemia ionizada pueden ocasionar una disfunción miocárdica e hipotensión importantes.

Para minimizar estos problemas, en lo posible, antes o durante la administración rápida por vía IV, caliente la sangre y los hemoderivados con un dispositivo al efecto aprobado para tal uso y disponible comercialmente. Prepare calcio por si hubiera que administrarlo en caso de que el niño sufra de hipotensión durante la transfusión rápida; en algunos casos, podría ser beneficioso administrar calcio en la práctica para evitpr la hipocalcemia.

La experiencia en contextos bélicos recientes ha demostrado una mejora de la supervivencia en pacientes con traumatismos que recibieron una transfusión sanguínea (el volumen de sangre administrada supera el volumen de sangre del paciente) cuando se transfunde el plasma con una relación aproximada de 1:1 a los glóbulos rojos.

Glucosa

Vigile la concentración de glucosa en sangre como parte del manejo del shock. La hipoglucemia es un signo común en niños con enfermedades graves. Puede ocasionar lesión cerebral si no se identifica rápidamente y se trata con efectividad. En un estudio pediátrico, la hipoglucemia estaba presente en el 18% de los niños atendidos en un servicio de emergencias hospitalario por problemas relacionados con disminución en el nivel de consciencia, estado epiléptico, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiopulmonar o paro cardíaco. Para obtener más detalles consulte Losek, 2000 (la referencia completa se encuentra en la Lista de lecturas recomendadas al final de este apartado).

Concepto crítico
Identifique la
hipoglucemia

En los niños con enfermedades o lesiones graves, realice una prueba rápida de glucosa para descartar la hipoglucemia como causa o factor desencadenante del shock o menor nivel de consciencia.

Mida la glucemia en los lactantes y niños con signos de disfunción neurológica (p. ej.: convulsiones, coma), shock o insuficiencia respiratoria. La glucemia se puede medir con muestras de sangre arterial, venosa o capilar con una prueba rápida de glucosa o mediante análisis de laboratorio. Los lactantes pequeños y niños con enfermedad crónica tienen mayores niveles de utilización de glucosa y reservas limitadas de glucógenos. Este suministro limitado se puede consumir rápidamente durante episodios de esfuerzo fisiológico, dando lugar a la hipoglucemia. Los lactantes que reciben líquidos por vía IV sin contenido en glucosa tienen más riesgo de desarrollar hipoglucemia.

La hiperglucemia, también común en niños con enfermedades o lesiones graves, puede producirse por una resistencia a la insulina inducida por altos niveles de catecolaminas y cortisol endógenos. Aunque el control de la concentración de glucosa en suero mediante la infusión de insulina mejoró los resultados en estudios de pacientes adultos con enfermedades graves, no hay datos suficientes que corroboren el uso rutinario de este tratamiento en niños con enfermedades graves. En la medida de lo posible, es preferible evitar la hiperglucemia. Considere tratar la hiperglucemia en grupos de alto riesgo, como niños con lesión cerebral, sin dejar de controlar atentamente la respuesta para evitar la hipoglucemia.

Diagnóstico de la hipoglucemia

La hipoglucemia puede ser difícil de reconocer clínicamente porque algunos niños podrían no presentar signos ni síntomas visibles (es decir, hipoglucemia asintomática). En cambio, otros podrían mostrar signos clínicos inespecíficos (p. ej.: perfusión deficiente, sudoración, taquicardia, hipotermia, irritabilidad o somnolencia e hipotensión). Estos signos clínicos también son comunes a muchas otras afecciones, incluida la hipoxemia, la isquemia o el shock. Aunque no se aplican a todos los pacientes, los siguientes valores de glucemia mínima aceptable pueden servir para definir la hipoglucemia :

El valor más bajo de glucosa normal suele proceder de muestras obtenidas en niños y lactantes en ayunas y en reposo. Por tanto, puede ser difícil extrapolar estos umbrales a la glucemia necesaria en un niño con enfermedades ó lesiones graves y alterado.

Manejo de la hipoglucemia

Si la glucemia es baja y el niño tiene síntomas mínimos y el estado mental es normal, puede administrar glucosa por vía oral (p. ej.: zumo de naranja u otro líquido con glucosa). Si la concentración es muy baja o el niño está sintomático, debe administrar glucosa por vía IV con una dosis de 0,5 a 1 g/kg. La dextrosa por vía IV suele administrarse como solución glucosada al 25% (2 a 4 ml/kg) o como solución glucosada al 10% (5 a 10 ml/kg). La dextrosa es la misma sustancia que la glucosa. Reevalúe la glucemia sérica tras la administración de dextrosa. Administre una infusión continua de líquido con glucosa por vía IV para evitar la hipoglucemia recurrente.

No inyecte líquidos con dextrosa para la reanimación con volumen del shock de manera rutinaria. Puede causar hiperglucemia, un aumento de la osmolalidad sérica y diuresis osmótica, que agravará aún más la hipovolemia y el shock. También puede desarrollarse un desequilibrio de electrolitos (p. ej.: hiponatremia).

Manejo según el tipo de shock

El manejo efectivo del shock atiende a la etiología del shock. Para el curso del proveedor de SVAP/PALS, el shock se clasifica en 4 tipos, según la causa subyacente. Sin embargo, este método de clasificación obvia en exceso el estado fisiológico observado en los pacientes individuales. Algunos niños con shock presentan síntomas de shock hipovolémico, distributivo y cardiogénico, y desarrollan un tipo de shock de forma más acusada. Un niño con shock grave puede desarrollar síntomas de disfunción miocárdica y mala distribución del flujo sanguíneo. Para obtener más información sobre la clasificación del shock según la etiología, consulte el Apartado 6: "Reconocimiento del shock".

Concepto crítico :
Reanimación rápida
con líquidos en el shock hipovolémico

Es importante proporcionar una reanimación adecuada rápida con líquidos para tratar el shock hipovolémico. Evite los errores comunes de una administración de líquidos inadecuada o tardía en la secuencia de reanimación.

La reanimación con líquidos es el tratamiento principal para el shock hipovolémico. Los niños con shock hipovolémico que reciben un volumen apropiado de líquidos en la primera hora de la reanimación tienen más probabilidades de supervivencia y recuperación. La administración puntual de líquidos es fundamental para evitar que el shock hipovolémico compensado empeore a shock hipotenso persistente.

La reanimación adecuada con líquidos en el shock hipovolémico depende de lo siguiente :

El alcance de la depleción de volumen puede subestimarse y no tratarse adecuadamente. En muchos casos, la depleción de volumen se deriva de una ingesta inadecuada de líquidos. Los parámetros clínicos que ayudan a concluir el porcentaje de deshidratación incluyen :

Por lo general, la deshidratación clínicamente significativa en niños se asocia a un descenso en volumen de al menos el 5% (esto es, 5% de pérdida de peso corporal) lo que equivale a un déficit de líquidos de 50 mI/kg. Por tanto, quizá sea insuficiente tratar a un niño con deshidratación clínicamente evidente con un solo bolo de solución cristaloide isotónica de 20 mI/kg. Sin embargo, no suele ser necesario corregir completamente el déficit estimado en la primera hora. Tras restablecerse la perfusión, y si el niño ya no está en shock, el déficit total de líquidos podría ir corrigiéndose en las siguientes 24 a 48 horas.

Aunque todas las formas de shock hipovolémico se tratan inicialmente con infusión rápida de solución cristaloide isotónica, la identificación rápida del tipo de pérdida de volumen puede optimizar el tratamiento aún más. Las pérdidas de líquidos se pueden clasificar como hemorrágicas y no hemorrágicas. Entre las pérdidas no hemorrágicas se incluyen los líquidos que contienen electrolitos (por ejemplo, diarrea, vómitos, diuresis osmótica asociada a DKA) y líquidos que contienen proteínas y electrolitos (por ejemplo, pérdidas asociadas a quemaduras y peritonitis).

Shock hipovolémico no hemorrágico

La pérdida de líquido no hemorrágico suele tener origen gastrointestinal (vómitos y diarrea), urinario (DKA) y capilar (quemaduras). La hipovolemia causada por pérdida de líquido no hemorrágico suele clasificarse en términos de porcentaje de pérdida de peso corporal (Tabla 5). La correlación entre presión arterial y déficit de líquido es imprecisa. Sin embargo, como regla general el shock hipotenso se puede observar en niños con déficits de líquidos de 50 a 100 ml/kg, pero es más evidente cuando el déficit es ≥ 100 ml / kg.

Administre soluciones cristaloides isotónicas en volumen de 20 ml/kg para tratar con eficacia a un niño con shock hipovolémico asociado a la deshidratación. Si no mejora después de haber administrado al menos 3 bolos (es decir, 60 ml/kg) cabe pensar lo siguiente :

Las pérdidas constantes de líquido (p. ej.: diarrea, DKA, quemaduras) deben reponerse además de corregirse los déficits existentes. El coloide no está indicado sistemáticamente como tratamiento inicial del shock hipovolémico. Sin embargo, la albúmina y otros coloides se han usado con éxito para la reposición de volumen en niños con pérdidas importantes del "tercer espacio" ó déficits de albúmina.

Concepto crítico :
Regla de 3 ml por 1 ml

Para la reanimación con líquidos del shock hemorrágico, administre unos 3 ml de solución cristaloide por cada 1 ml de sangre perdida.

El shock hipovolémico hemorrágico se clasifica según un porcentaje estimado de pérdida de volumen sanguíneo total (Tabla 6). En niños, la línea divisoria entre shock hemorrágico compensado leve y moderado frente a moderado o grave y shock hemorrágico hipotenso se corresponde con una pérdida aproximada de volumen sanguíneo del 30%. En niños, se calcula un volumen sanguíneo total de 75 a 80 ml/kg; por tanto, una pérdida del 30% representa una pérdida sanguínea de aproximadamente 25 mI/kg.

La reanimación con líquidos en el shock hemorrágico se inicia con una infusión rápida de solución cristaloide isotónica de 20 mI/kg. Ya que estas soluciones se distribuyen por el espacio extracelular, podría ser necesario administrar 3 bolos de 20 ml/kg (60 ml/kg) de líquido para reponer una pérdida de volumen sanguíneo del 25%; se necesitan aproximadamente 3 mi de solución cristaloide por cada 1 mi de sangre perdida. Si el niño permanece hemodinámicamente inestable a pesar de los 2 ó 3 bolos de cristaloide isotónico de 20 ml/kg, considere una transfusión de concentrados de glóbulos rojos.

Para la reposición de sangre, use concentrados de glóbulos rojos de 10 ml/kg. Se puede administrar sangre completa (20 ml/kg) en lugar de concentrados de glóbulos rojos, pero es más difícil y se tarda más tiempo en obtener. Además, el riesgo de reacciones a la transfusión aumenta considerablemente si la sangre no se ha sometido a pruebas cruzadas. Para minimizar los efectos adversos, caliente la sangre en un dispositivo al efecto si hay alguno disponible, especialmente cuando transfunda rápidaménte.

La transfusión para el shock hemorrágico está indicada cuando hay :

El shock hemorrágico refractario a cristaloides se define como hipotensión persistente a pesar de administrarse soluciones cristaloides en volumen de 40 a 60 ml/kg. Los niños con hemorragia rápida pueden mostrar una concentración de hemoglobina inicial normal o baja. Transfunda sangre en caso de una concentracion de hemoglobina baja porque la anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular debido a un contenido y aporte de O2 inadecuados.

Terapia con medicación

Los agentes vasoactivos no están indicados sistemáticamente para el manejo del shock hipovolémico. Los niños moribundos con shock hipovolémico agudo e hipotensión pueden necesitar administración rápida de agentes vasoactivos, como adrenalina, para restablecer la contractilidad cardíaca y el tono vascular hasta que se proceda con una reanimación adecuada con líquidos.

Balance acidobásico

En las primeras fases de la progresión de shock hipovolémico, el niño puede desarrollar taquiapnea y alcalosis respiratoria. Sin embargo, la alcalosis no corrige completamente la acidosis (Iáctica) metabólica derivada del shock hipovolémico. Un niño con shock persistente o grave puede padecer una acidosis grave porque el niño termina desarrollando fatiga o insuficiencia cardiorrespiratoria. Los niños con lesiones torácicas o craneoencefálicas podrían no mostrar taquiapnea compensatoria.

La acidosis persistente y la perfusión deficiente son indicativos de que la reanimación no es adecuada o, en casos de shock hemorrágico, de una pérdida continua de sangre. No se recomienda el bicarbonato sódico para tratar la acidosis metabólica asociada al shock hipovolémico. Si la reanimación con líquidos mejora la perfusión y la función de los órganos vitales, la acidosis metabólica se tolera bien y se corrige gradualmente. El bicarbonato está indicado si la acidosis metabólica se debe a pérdidas importantes de bicarbonato con origen renal o gastrointestinal (es decir, una acidosis metabólica sin anión gap), porque es difícil compensar una pérdida constante de bicarbonato.

Siga los principios de manejo inicial (Tabla 3) además de las siguientes consideraciones específicas para el shock hipovolémico que se muestra en la Tabla 7 :

El manejo inicial del shock distributivo se centra en aumentar el volumen intravascular para corregir la hipovolemia y llenar el espacio vascular aumentado dilatado. Use agentes vasoactivos si el niño permanece hipotenso o con una perfusión deficiente a pesar de la administración rápida de bolos de líquidos o si la presión diastólica permanece baja con aumento de la presión diferencial.

En esta sección se describe el manejo de los siguientes tipos de shock distributivo :

Los cambios clínicos, hemodinámicos y metabólicos observados en el shock séptico son resultado de la respuesta a una infección, incluida la liberación o activación de los mediadores inflamatorios.

Los principios fundamentales de manejo incluyen aumentar la administración de O2 optimizando el gasto cardíaco y el contenido de O2 arterial y minimizar el consumo de O2,

Descripción general del algoritmo shock séptico

El tratamiento recomendado para restablecer la estabilidad hemodinámica para el shock séptico en niños se incluye en el algoritmo de shock séptico pediátrico (Figura 1). Se describe un plan de tratamiento en 3 niveles :

Identificar e intervenir :

Shock séptico

La identificación rápida del shock séptico es crucial para iniciar la reanimación y evitar el paro cardíaco. El soporte hemodinámico para mantener el suministro de O2 puede reducir la morbimortalidad pediátrica de shock séptico.

El tratamiento adecuado durante la primera hora es decisivo para maximizar las posibilidades de supervivencia en niños con shock séptico. La intubación y ventilación mecánica tempranas podrían estar indicadas en caso de disminución del nivel de consciencia o para reducir el esfuerzo respiratorio. Los componentes iniciales del manejo del shock séptico son :

La administración rápida e intensiva de líquidos es una prioridad. Un volumen intravascular inadecuado provoca un bajo volumen sistólico e hipotensión.

Un niño con shock séptico suele necesitar un gran volumen de líquido para restablecer la perfusión. Administre rápidamente 3 ó 4 bolos (20 ml/kg cada uno) de solución cristaloide isotónica. Dosifique el volumen y la frecuencia de la administración de líquidos evaluando continuamente los siguientes parámetros: perfusión tisular, frecuencia cardíaca, presencia y calidad de los pulsos periféricos, llenado capilar, temperatura de la piel, nivel de consciencia y diuresis.

El edema pulmonar podría desarrollarse durante la administración de líquidos, pero realmente es más probable que aparezca si la administración de líquidos no es adecuada. Por lo general, los líquidos se deben administrar rápidamente aun cuando aumente la permeabilidad capilar y el riesgo de edema pulmonar. Si el edema pulmonar es cardiogénico (hepatomegalia, cardiomegalia, mala contractilidad miocárdica), quizá deba reducir el volumen y la frecuencia de la administración de líquidos. Si se desarrolla un edema pulmonar no cardiogénico importante, el niño podría necesitar la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea y ventilación asistida mecánica con O2 adicional y PEEP.

Tome muestras sanguíneas para cultivo. Administre la primera dosis de antibióticos de amplio espectro a la mayor brevedad. En casos de sepsis, no retrase el tratamiento antimicrobiano a la espera de los cultivos sanguíneos ni para realizar otras pruebas diagnósticas, como una punción lumbar. Cuando sea posible, obtenga también muestras de sangre venosa central o arterial, o ambas, para gasometría y medición de la concentración de lactato. La comparación entre saturación de O2 venoso central y saturación de O2 arterial puede ofrecer una estimación del gasto cardíaco.

Prevea que quizá deba administrar vasopresores y dosis de estrés de hidrocortisona. Solicite previamente estos fármacos a la farmacia para que se puedan administrar al instante. Deben estar disponibles de inmediato si el niño no responde al tratamiento con líquidos o se sospecha de una insuficiencia adrenal.

Identifique y corrija las alteraciones metabólicas de inmediato. La hipoglucemia y la hipocalcemia ionizada son comunes en el shock séptico y pueden propiciar la disfunción miocárdica.

Use las pruebas diagnósticas (p. ej.: concentración de lactato, déficit de base y saturación de O2 venoso central) para identificar la gravedad del shock y controlar la respuesta a la administración de líquidos.

Tras el tratamiento inicial, evalúe la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la perfusión periférica para determinar la siguiente intervención. Si la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la perfusión están volviendo a los valores normales, prepare el ingreso o traslado a un centro pediátrico adecuado. Si el niño permanece hipotenso o con mala perfusión, continúe con el siguiente nivel del algoritmo. Consulte con una unidad de cuidados intensivos pediátrica o con el equipo encargado del traslado. Continúe con la reanimación mientras prepara el ingreso o el traslado.

Tratamiento del shock séptico resistente a líquidos

Si el shock grave continúa a pesar de una administración rápida e intensiva de solución cristaloide isotónica durante la primera hora, inicie el tratamiento para el shock séptico refractario a líquidos :

El tratamiento con medicación dependerá de la presión arterial (incluida la presión diferencial), la evaluación de la resistencia vascular (incluidos los pulsos periféricos, la temperatura y la perfusión) y la SCVO2' si es posible. Con la exploración física no siempre se obtienen evidencias claras de vasodilatación o vasoconstricción. Por ejemplo, algunos niños con extremidades frías pueden tener vasodilatación pero perfusión deficiente debido a un bajo volumen sistólico y una función cardíaca deficiente. Las razones para optar por un fármaco u otro según el tipo de shock se describen a continuación.

Shock "caliente"

La noradrenalina es el agente vasoactivo de elección para niños con shock séptico refractario a líquidos que presentan un shock vasodilatado ("caliente") con perfusión deficiente o hipotensión. La noradrenalina está indicada por sus potentes efectos vasoconstrictores alfa-adrenérgicos, que pueden aumentar la presión arterial diastólica incrementando la RVS. Asimismo, resulta indicada por su capacidad para aumentar la contractilidad cardíaca con apenas cambios en la frecuencia cardíaca. Puede restablecer la presión arterial aumentando la RVS, el tono venoso y el volumen sistólico.

Una infusión de vasopresina puede ser útil en caso de shock refractario a noradrenalina. La vasopresina antagoniza los mecanismos de la vasodilatación por sepsis. Actúa en conjunto con las catecolaminas endógenas y exógenas para la estabilización de la presión arterial, pero no afecta a la contractilidad cardíaca.

Shock normotenso

La dopamina es el agente vasoactivo más indicado para niños con shock séptico refractario a líquidos, que presentan perfusión deficiente pero una presión arterial adecuada. Según la dosis, la dopamina tiene diversos efectos. A dosis bajas, la dopamina mejora el flujo sanguíneo renal y esplácnico. A dosis intermedias, mejora la contractilidad cardíaca. A dosis elevadas, aumenta la RVS. Si la perfusión del niño no mejora rápidamente con una infusión de dopamina, inicie la infusión de adrenalina o noradrenalina. Según la presión diferencial y la exploración física del niño, use adrenalina si la resistencia vascular es normal o alta; use noradrenalina si la resistencia vascular es baja.

Los vasodilatadores pueden ayudar a mejorar la perfusión tisular en niños normotensos con RVS alta, a pesar de la reanimación con líquidos y el inicio de tratamientos para la contractilidad.

Si la mala perfusión continúa a pesar de la dopamina, considere añadir milrinona o nitroprusiato al tratamiento. La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa que tiene efectos vasodilatadores e inotrópicos. El nitroprusiato es un vasodilatador puro.

También puede considerar la dobutamina. La dobutamina tiene efectos inotrópicos y vasodilatadores, pero a menudo causa taquicardia y puede reducir sustancialmente la RVS con la consiguiente hipotensión.

Shock "frío"

La adrenalina es el agente vasoactivo más indicado para tratar el shock "frío". Tiene potentes efectos inotrópicos que mejoran el volumen sistólico. La dosis de adrenalina se puede ajustar para asistir la presión arterial y la mala perfusión. En dosis de infusión bajas, la adrenalina puede reducir la RVS (por sus efectos beta-adrenérgicos). En dosis de infusión altas, la adrenalina puede aumentar la RVS (por su acción alfa-adrenérgica).

Una dosis de infusión de adrenalina a una proporción de ≥ 0,3 mcg/kg por minuto suele producir una acción alfa-adrenérgica. La adrenalina puede aumentar los niveles de lactato mediante la estimulación de la producción de lactato en el músculo esquelético.

También cabe considerar una combinación de dobutamina y noradrenalina, dada su eficacia en adultos con shock séptico. La infusión de noradrenalina compensa la tendencia de la dobutamina a causar una reducción excesiva de la RVS y restablece mejor la perfusión esplácnica.

Un niño con shock séptico refractario a la reposición de volumen y dependiente de la dopamina o la noradrenalina puede desarrollar insuficiencia adrenal. Si es posible, determine el nivel inicial de cortisol. Si no hay datos prospectivos para definir la insuficiencia adrenal en función del nivel de cortisol, la insuficiencia adrenal puede estar presente si el nivel aleatorio de cortisol es <18 mcg/dl (496 nmol/I).

Si se sospecha o confirma la insuficiencia adrenal, administre un bolo de hidrocortisona de 2 mg/kg por vía IV (dosis máxima 100 mg).

Dato fundamental :
Insuficiencia adrenal

Si el diagnóstico de la insuficiencia adrenal no es claro, confirme con una prueba de estimulación con corticotropinas. Un aumento en los niveles de cortisol de ≤ 9 mcg/dl (248 nmol/I) tras una prueba de estimulación con corticotropinas de 30 ó 60 minutos es suficiente para confirmar el diagnóstico de insuficiencia adrenal.

Dosifique los agentes vaso activos en el shock séptico de acuerdo a los criterios de valoración terapéutica, como :

Se recomienda la observación estricta de los criterios de evaluación para evitar una vasoconstricción excesiva en ICE órganos vitales.

El manejo del shock anafiláctico se centra en corregir los problemas cardiopulmonares que amenazan la vida y en anular o bloquear los mediadores liberados como parte de una respuesta alérgica no controlada. Ya que el angioedema (tumefacción tisular por un aumento acusado de la permeabilidad capilar) puede provocar la obstrucciór total de la vía aérea superior, los profesionales deben anticiparse a la necesidad de intervención rápida de la vía aérea con ventilación asistida. El tratamiento principal es la administración de adrenalina para revertir la hipotensiór y la liberación de histamina y otros mediadores alérgicos. La reanimación con líquidos también podría contribuir al restablecimiento de la presión arterial.

Considere el manejo inicial general del shock descrito en la Tabla 3 además de los siguientes tratamientos específicos '"lndicados para el shock anafiláctico (Tabla 8).

Tabla 8. Manejo del shock anafiláctico: consideraciones para tratamientos específicos

Para hipotensión refractaria a la adrenalina por vía 1M y a líq~dos, use vasopresores según lo indicado.

Siga observando para identificar y tratar síntomas tardíos. Entre el 25% y 30% de los niños podrían presentar síntomas tardíos varias horas después de los síntomas agudos observados originalmente. La probabilidad de que se presenten síntomas tardíos aumenta proporcionalmente. oon la gravedad de los síntomas agudos.

Manejo del shock neurogénico

Los niños con shock neurogénico suelen presentar hipotensión, bradicardia y algunas veces hipotermia.
Se suele observar una respuesta mínima a la reanimación con líquidos. La presión arterial se caracteriza por una baja presión arterial diastólica con aumento de la presión diferencial por la pérdida de tono vascular. Los niños con shock medular pueden ser más sensibles a las variaciones de la temperatura ambiente y podrían necesitar enfriarse o calentarse.

Consideraciones específicas de tratamiento

Podrían aplicarse los principios de manejo inicial para el shock descritos en la Tabla 3 además de los siguientes tratamientos específicos para el shock neurogénico según resulten indicados (Tabla 9).

Tabla 9. Manejo del shock neurogénico: consideraciones para tratamientos específicos

El shock cardiogénico es una alteración por una perfusión tisular inadecuada resultado de una disfunción miocárdica. Inicialmente, el shock cardiogénico podría parecer shock hipovolémico, por lo que identificar la etiología cardiogénica puede resultar difícil. Si sospecha de shock cardiogénico, considere probar con una administración lenta (de 10 a 20 minutos) de bolo de líquidos (bolo de 5 a 10 ml/kg) mientras supervisa atentamente la respuesta del niño.
Es probable que exista shock cardiogénico si el niño no mejora, la función respiratoria empeora o se desarrollan signos de edema pulmonar. La evidencia de congestión venosa (p. ej.: ingurgitación yugular o hepatomegalia) y cardiomegalia (en la radiografía de tórax) también sugieren un shock de etiología cardíaca.

Objetivos principales

Un objetivo principal en el manejo del shock carcjiogénico es mejorar la eficacia de la función cardíaca y el gasto cardíaco optimizando la eyección ventricular. Otro objetivo principal es minimizar el requerimiento metabólico. Muchos niños con shock cardiogénico tienen una precarga alta y no requieren administración de líquidos adicional. En otros podría ser necesario administrar con cautela un bolo de líquidos para aumentar la precarga. La forma más efectiva de aumentar el volumen sistólico es reducir la poscarga (RVS) en lugar de administrar un agente inotrópico. Los inotrópicos pueden aumentar la contractilidad cardíaca, pero también aumentan la demanda de O2 miocárdico. Sin embargo, los niños que ya están hipotensos pueden necesitar la administración de líquidos e inotrópicos para tolerar la reducción de la poscarga.

Consulte a la unidad de cuidados intensivos pediátrica o un especialista en cardiología pediátrica lo antes posible. Ayudará a facilitar un diagnóstico (p. ej.: ecocardiografía), orientar las siguientes intervenciones y organizar el traslado para la atención definitiva.

Administración cautelosa de líquidos y monitorización

Un corazón de gran tamaño en una radiografía de tórax en un niño con evidencia de shock y escaso gasto cardíaco es distintivo de shock cardiogénico con volumen intravascular adecuado. Obtenga una ecocardiografía para disponer de datos más objetivos y precisos sobre la precarga y función cardíaca. Si los datos objetivos o la historia del niño (p. ej.: vómito y mala ingestión) son propios de una precarga inadecuada, debe administrar un bolo de líquidos con cautela (de 5 a 10 ml/kg de 10 a 20 minutos). Valore la función respiratoria frecuentemente durante la administración de líquidos. Vigile por si se desarrolla edema pulmonar y empeora la función pulmonar. Administre O2 adicional. Prepárese para ofrecer ventilación asistida.

La presión positiva no invasiva podría descartar la ventilación mecánica si se reduce el esfuerzo respiratorio y mejora la oxigenación.

Considere establecer un acceso venoso central para facilitar la medición de la presión venosa central con el fin de disponer de un valor de referencia del estado de precarga y poder realizar varias infusiones. Además, el acceso venoso central permite monitorizar la saturación de O2 venoso central como medición objetiva de la idoneidad de la administración de O2 en función del requerimiento metabólico. La monitorización invasiva con catéter arterial pulmonar, una opción en la unidad de cuidados intensivos pediátrica, no es decisiva para el diagnóstico del shock cardiogénico. Sin embargo, en algunos casos un catéter de arteria pulmonar puede ayudar a orientar la reanimación con líquidos y las infusiones vasoactivas, particularmente si es necesario evaluar la precarga del ventrículo izquierc]().

Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas

Obtenga pruebas de laboratorio para evaluar el impacto del shock en la función de los órganos vitales. Ninguna prueba de laboratorio es totalmente sensible o específica para el shock cardiogénico. Las pruebas apropiadas a menudo incluyen :

Prueba	Uso
Radiografía de tórax	Ofrece información sobre el tamaño del corazón, marcas vasculares pulmonares, edema pulmonar y patología pulmonar coexistente .
ECG	Puede detectar arritmia, característica de lesión miocárdica, cardiopatía isquémica o evidencia de intoxicación por fármacos
Ecocardiografía	Puede ser una prueba diagnóstica para revelar una cardiopatía congénita, movimiento de la paree ventricular acinético o discinético ó disfunción valvular; también ofrece una medición objetiva de la función y volumen de la cavidad ventricular (precarga).

Si el niño está normotenso, el tratamiento con medicaciones consiste en diuréticos y vasodilatadores. Los diuréticos están indicados en niños con evidencia de edema pulmonar ó congestión venosa sistémica. Los vasodilatadores suelen administrarse por infusión continua.

Los niños con shock cardiogénico podrían necesitar medicación para aumentar el gasto cardíaco mejorando la contractilidad. La mayoría también necesita agentes para reducir la resistencia vascular periférica. Se incluyen vasodilatadores, inotrópicos e inhibidores de la enzima fosfodiesterasa (inodilatadores). La milrinona es el fármaco más usado en muchos centros. Para obtener información detallada de estos fármacos, consulte "Terapia con medicación" en la sección "Manejo general del shock" en este apartado.

Un aumento del requerimiento metabólico, particularmente una mayor demanda de O2 miocárdico, contribuye al ciclo progresivo del shock cardiogénico. Reducir el requerimiento metabólico es un componente fundamental en el manejo del shock cardiogénico. Recurra a la ventilación asistida y a los antipiréticos para reducir el requerimiento metabólico. Los analgésicos y sedantes reducen el consumo de O2, pero también la respuesta endógena al esfuerzo. Administre, estos agentes en dosis pequeñas. Supervise al niño para detectar signos de una posible hipotensión o deprésión respiratoria.

Asistencia circulatoria mecánica

Los niños con shock cardiogénico que no responden al tratamiento médico pueden beneficiarse de una asistencia circulatoria mecánica si la causa del shock puede ser reversible. Un soporte vital extracorpóreo puede mantener temporalmente el gasto cardíaco, la oxigenación y ventilación mientras se trata la causa subyacente de insuficiencia cardiopulmonar.

Las formas de soporte vital extracorpóreo incluyen oxigenación de la membrana extracorpórea y dispositivos para asistir a la función ventricular. El soporte vital extracorpóreo suele estar disponible en centros pediátricos especializados con los recursos y la experiencia para tratar a niños con insuficiencia cardiopulmonar aguda.

Consideraciones específicas de tratamiento

Siga los principios de manejo inicial para el shock descritos en la Tabla 3 además de las siguientes consideraciones específicas para el shock cardiogénico (Tabla 10).

Tabla 10. Manejo del shock cardiogénico: consideraciones para el tratamiento específico

El manejo del shock obstructivo es específico del tipo de obstrucción. En esta sección se describe el manejo de :

La presentación clínica temprana del shock obstructivo puede ser similar al shock hipovolémico. Un enfoque de tratamiento inicial razonable puede incluir probar con la administración de líquidos (solución cristaloide isotónica en volumen de 10 a 20 ml/kg). La identificación rápida del shock obstructivo con la evaluación secundaria y las pruebas diagnósticas es decisiva para la efectividad del tratamiento.

Además de las consideraciones específicas para la etiología de la obstrucción, siga los principios del manejo inicial descritos en la sección "Aspectos básicos del manejo del shock".

El taponamiento cardíaco está ocasionado por la acumulación de líquidos, sangre o aire en el espacio pericárdico. Esta acumulación limita el retorno venoso sistémico, afecta al llenado ventricular y reduce el gasto cardíaco. El resultado favorable requiere la inmediatez de la identificación y del tratamiento. Los niños con taponamiento cardíaco pueden mejorar temporalmente con la administración de líquidos que aumenten el gasto cardíaco y la perfusión tisular hasta que se pueda realizar el drenaje pericárdico.

Consulte a los especialistas apropiados (unidad de cuidados intensivos pediátrica, cardiología pediátrica, cirugía pediátrica). El drenaje pericárdico optativo (pericardiocentesis) a menudo orientado por ecocardiografía o radioscopia, deberán realizarlo especialistas capacitados y formados en este procedimiento. La pericardiocentesis de emergencia puede realizarse en caso de paro cardíaco existente o inminente cuando hay sospechas fundadas de taponamiento pericárdico.

Manejo específico del neumotórax a tensión

El neumotórax a tensión se caracteriza por la acumulación de aire a presión en el espacio pleural. Evita que el pulmón se expanda correctamente y presiona el corazón y las venas principales. El resultado favorable depende de la inmediatez del diagnóstico y del tratamiento urgente.

El tratamiento del neumotórax a tensión es la descompresión inmediata con aguja seguida de toracotomía para la colocación de tubo torácico a la mayor brevedad. Un proveedor formado puede realizar rápidamente una descompresión con aguja insertando un catéter sobre aguja con diámetro 18 a 20 por encima de la tercera costilla superior del niño (segundo espacio intercostal) en la línea media clavicular. Un chorro de aire es signo de que la descompresión con aguja se ha realizado correctamente. Esto indica que la presión acumulada en el espacio pleural está saliendo.

Identificar e intervenir
Shock obstructivo

La identificación y corrección inmediatas de la causa subyacente de la obstrucción podrían salvar la vida, ya que los niños con shock obstructivo pueden progresar a insuficiencia cardiopulmonar y, de esta afección, rápidamente a paro cardíaco.

Las lesiones ductus-dependientes son un grupo de anomalías cardíacas congénitas. Estas anomalías derivan en un flujo sanguíneo pulmonar o sistémico que debe pasar a través de un ductus arterioso permeable.
El flujo sanguíneo pulmonar ductus-dependiente suele incluir una obstrucción grave en el flujo sanguíneo pulmonar del ventrículo derecho, de forma que todo el flujo sanguíneo pulmonar fluye desde la aorta a través del ductus arterioso. Cuando el ductus comienza a cerrarse, el lactante presenta un cuadro cianótico e hipoxémico importante.

El flujo sanguíneo sistémico ductus-dependiente consiste en una obstrucción del flujo de salida a través o desde el lado izquierdo del corazón a la aorta. En estos pacientes, el flujo sanguíneo sistémico debe proceder del ventrículo derecho y la arteria pulmonar hasta la aorta. En estos pacientes, cuando el ductus comienza a cerrarse (durante los primeros días o semanas de vida), se desarrollan los signos de shock con un grave deterioro en la mala perfusión.
Para cualquier lactante con flujo sanguíneo sistémico o pulmonar ductus-dependiente, el tratamiento inmediato con una infusión continua de prostaglandina E1 (PGE1) para restablecer la persistencia de la permeabilidad ductal podría salvarle la vida.

Una infusión de PGE1 restablece la persistencia del conducto.

Otras acciones para el manejo de las lesiones obstructivas ductus-dependientes son :

La embolia pulmonar masiva es un bloqueo repentino en la arteria pulmonar de la rama principal o grande. Este bloqueo suele estar causado por un coágulo que ha llegado a los pulmones procedente de otra parte del cuerpo. El bloqueo también puede obedecer a otras sustancias, como grasa, aire, líquido amniótico, fragmento de catéter o' material inyectado. El flujo sanguíneo por la circulación pulmonar al hemicardio izquierdo está obstruido, lo que ocasiona una disminución en el llenado del hemicardio izquierdo y un gasto cardíaco inadecuado.

El tratamiento inicial se basa en el mantenimiento, incluida la administración de O2, la ventilación asistida y la administración de líquidos si el niño recibe una perfusión deficiente. Consulte a un especialista que pueda realizar una ecocardiografía, una exploración con tomografía computerizada (TAC) con contraste IV o una angiografía para confirmar el diagnóstico. Los anticoagulantes (heparina, enoxaparina) son el tratamiento definitivo para la mayoría de niños con embolia pulmonar que no están en shock. Los anticoagulantes no son de acción rápida para eliminar la obstrucción, por eso considere el uso
de agentes trombolíticos (por ejemplo, activador tisular del plasminógeno recombinante [rtPA]) en niños con insuficiencia cardiovascular grave.

La angiografía por TAC es la prueba diagnóstica de elección porque se puede obtener rápidamente y no requiere angiografía invasiva. Otras pruebas diagnósticas útiles son gases arteriales, hemograma completo, dímeros D, ECG, radiografía de tórax, gammagrafía de perfusión- ventilación y ecocardiografía.

Edad	Definición consensuada de hipoglucemia
Neonatos prematuros y de término	< 45 mg/dl
Lactantes Niños Adolescentes	< 60 mg/dl