Soporte vital pediátrico avanzado
Mayo 2013
Apartado 8...
Reconocimiento y manejo de la bradicardia
Descripción general
En este apartado se trata el reconocimiento y el manejo de la bradicardia
(frecuencia cardíaca lenta) en lactantes y niños con pulso palpable.
Objetivos de aprendizaje
Después de estudiar este apartado, podrá :
Describir cuándo la bradicardia requiere intervención inmediata
Describir los pasos iniciales para estabilizar a un niño con compromiso cardiopulmonar
Saber cuándo iniciar la RCP en un niño con bradicardia
Manejar a un niño de la forma descrita en el algoritmo de bradicardia pediátrica con pulso y mala perfusión
Seleccionar la medicación apropiada para tratar la bradicardia sintomática
Preparativos para el curso
Se espera que sepa reconocer los ritmos de la bradicardia y tratar al niño según
lo descrito en el algoritmo de bradicardia pediátrica con pulso y mala
perfusión.
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Concepto crítico Bradicardia sintomática y compromiso cardiopulmonar |
La bradicardia sintomática es una frecuencia cardíaca más lenta de lo normal para el grupo de edad del niño (normalmente < 60 Ipm) asociada a un compromiso cardiopulmonar.
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Definiciones
La bradicardia es
una frecuencia cardíaca lenta en comparación con la frecuencia normal para el
grupo de edad y nivel de actividad del niño.
Véase el Apartado 2, Tabla 2: Frecuencia cardíaca normal (latidos por minuto) por edad.
La bradicardia es un signo claro de paro cardíaco inminente en lactantes y niños, especialmente si está asociada a hipotensión, hipoxia y acidosis.
Si, a
pesar de una oxigenación y ventilación adecuadas, la frecuencia cardíaca es < 60 Ipm en un lactante o niño con signos de una perfusión tisular deficiente, inicie
la RCP.
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Dato fundamental Evaluación del ritmo y de la frecuencia cardíaca |
Tenga en cuenta lo siguiente al evaluar el ritmo y la frecuencia cardíaca en un niño con enfermedades ó lesiones graves :
Los niños con cardiopatía congénita podrían padecer anomalías de conducción subyacentes. Interprete el ritmo y la frecuencia cardíaca del niño comparándolos con su ritmo y frecuencia cardíaca iniciales. Los niños con mala función cardíaca son más propensos a arritmias sintomáticas que los que tienen buena función cardíaca. |
La
hipoxia tisular
es la principal causa de bradicardia sintomática en niños.
Por tanto, la bradicardia sintomática en niños suele ser el resultado de (y no
la razón de) insuficiencia respiratoria e hipoxemia progresivas. Las prioridades
en el manejo y la evaluación iniciales deben ser mantener la vía aérea y ofrecer
ventilación y oxigenación adecuadas.
La bradicardia puede clasificarse como :
Bradicardia primaria
Bradicardia secundaria
La bradicardia primaria es resultado de una afección cardíaca adquirida o congénita que ralentiza la frecuencia de despolarización espontánea de las células del marcapasos normal del corazón ó la conducción lenta por el sistema de conducción del corazón.
Las causas de la bradicardia primaria incluyen :
Anomalía congénita del marcapasos o del sistema de conducción del corazón
Lesión quirúrgica del marcapasos o del sistema de conducción
Miocardiopatía
Miocarditis
La bradicardia secundaria es el resultado de afecciones que alteran la función normal del corazón (es decir, ralentizan la conducción o los nódulos sinoauriculares por la unión auriculoventricular [AV]) .
Las causas de la bradicardia secundaria incluyen :
Hipoxia
Acidosis
Hipotensión
Hipotermia
Efectos de fármacos
Reconocimiento de la bradicardia
Signos y síntomas de la bradicardia
El gasto cardíaco (volumen de sangre que el corazón bombea por minuto) es igual
al volumen sistólico (volumen de sangre bombeada con cada latido) multiplicado
por la frecuencia cardíaca (número de latidos por minuto).
Gasto cardíaco = Volumen
sistólico x Frecuencia cardíaca
Cuando la
frecuencia cardíaca disminuye, el gasto cardíaco solo
se puede mantener si se aumenta el volumen sistólico. Ya que la capacidad del
corazón para aumentar el volumen sistólico es limitada (especialmente en los
lactantes), el gasto cardíaco normalmente se reduce con la bradicardia.
Una frecuencia cardíaca extremadamente lenta ocasiona un gasto cardíaco muy bajo que puede amenazar la vida y propiciar una compromiso cardiopulmonar.
Los signos de compromiso cardiopulmonar asociada a la bradicardia son :
Hipotensión
Nivel de consciencia disminuído
Shock
Perfusión deficiente a los órganos vitales
Insuficiencia y dificultad respiratoria
Colapso súbito
Características del ECG de la bradicardia
Las características del ECG de la bradicardia incluyen :
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Frecuencia cardíaca |
Frecuencia cardíaca lenta en comparación con frecuencia normal de la edad |
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Ondas P |
Podrían ó no estar visibles |
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Complejo QRS |
Estrecho ó ancho (según el origen del marcapasos ó lugar de lesión del sistema de conducción) |
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Onda P y complejo QRS |
Podrían no estar relacionados (es decir, disociación AV) |
Consulte "Repaso del reconocimiento del ritmo" del Apéndice para obtener
ejemplos.
Tipos de bradiarritmias
La bradicardia asociada a una alteración del ritmo (arritmia) se denomina
bradiarritmia. Dos tipos de bradiarritmias comunes en niños son :
Bradicardia sinusal y
Bloqueo AV.
Estas se describen con mayor detalle en la siguiente
sección. Otros tipos de bradiarritmias son paro del nodo sinusal con ritmos de
escape ventricular, auricular o de la unión. Son ritmos más complejos y no se
tratan en el curso del proveedor de SVAP/PALS.
Bradicardia sinusal
La bradicardia sinusal es
una frecuencia de descarga en el nodo sinusal más lenta de lo normal para la
edad del niño (consulte el Apartado 2, Tabla 2: Frecuencia cardíaca normal
(latidos por minuto) por edad). La bradicardia sinusal no es necesariamente
problemática. Suele presentarse en niños sanos en reposo cuando los
requerimientos metabólicos del cuerpo son relativamente lentos (por ejemplo,
durante el sueño).
Los deportistas con buenas condiciones físicas suelen
presentar bradicardia sinusal porque tienen un volumen sistólico alto y un mayor
tono vagal. Sin embargo, la bradicardia sinusal también se puede desarrollar
como respuesta a la hipoxia, la hipotensión y la acidosis. Como se ha explicado
anteriormente, suele ser el resultado de una insuficiencia respiratoria
progresiva y puede ser un indicio de paro cardíaco inminente. La bradicardia
sinusal también puede deberse a efectos de fármacos. Por tanto, la evaluación de
la bradicardia sinusal siempre debe incluir la evaluación del estado clínico del
niño.
En raras ocasiones, los niños con bradicardia primaria padecen un trastorno
intrínseco del nodo sinusal que
afecta a su capacidad para despolarizar de manera eficaz. Estos niños suelen
presentar antecedentes de cirugía por cardiopatía congénita compleja. Otras
causas de trastornos del nodo sinusal incluyen anomalías congénitas del sistema
de conducción, miocardiopatías y miocarditis.
Bloqueo AV
Un bloqueo AV es una alteración de la conducción eléctrica a través del nodo AV. El bloqueo AV se clasifica de la siguiente manera :
Primer grado: un intervalo PR prolongado que representa una conducción ralentizada por el nodo AV (Figura 1A).
Segundo grado: bloqueo de algunos, pero no de todos los impulsos auriculares antes de alcanzar los ventrículos. Este bloqueo puede además clasificarse como bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I ó Mobitz tipo II.
El bloqueo AV Mobitz tipo I (también conocido como fenómeno de Wenckebach) suele producirse en el nodo AV. Se caracteriza por una prolongación progresiva del intervalo PR hasta que un impulso auricular no se conduce a los ventrículos (Figura 1 B). La onda P correspondiente al impulso auricular no precede a un complejo QRS. El ciclo suele repetirse .
EI bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II (Figura 1 C) ocurre por debajo del nivel del nodo AV. Se caracteriza por la no conducción de algunos impulsos auriculares al ventrículo sin cambios en el intervalo PR de impulsos conducidos. Por lo general, hay una proporción coherente de despolarizaciones auriculares con respecto a las ventriculares, normalmente 2 despolarizaciones auriculares por cada despolarización ventricular.
Tercer grado: ninguno de los impulsos
auriculares se conduce a los ventrículos. Este bloqueo también se
denomina bloqueo cardíaco completo o bloqueo AV completo (Figura 1 D).
Manejo: algoritmo de bradicardia pediátrica con pulso y mala perfusión
El algoritmo de bradicardia pediátrica (Figura 2) presenta los pasos para la
evaluación y el tratamiento de niños con bradicardia sintomática (bradicardia
con pulso y mala perfusión), Consulte el cuadro Concepto crítico de la sección
"Definiciones" anterior para obtener más información sobre la bradicardia
sintomática y la compromiso cardiopulmonar. En el siguiente texto, los números
de los cuadros hacen referencia a los cuadros correspondientes en este algoritmo.
Figura 2. Algoritmo de bradicardia pediátrica con pulso y mala perfusión.
Identificar y tratar la causa subyacente (Cuadro 1)
Cuando identifique la bradicardia sintomática con compromiso cardiopulmonar , el manejo inicial puede incluir lo siguiente, aunque las prioridades son la oxigenación y ventilación inmediatas :
La evaluación de un cardiólogo pediátrico puede ser beneficiosa para un niño con bradicardia primaria. Sin embargo , ante la presencia de síntomas , no retrase el tratamiento de urgencia , incluída la RCP de calidad.
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Concepto crítico
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Reevalúe al niño para descartar signos de compromiso cardiopulmonar, como :
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Reevaluar (Cuadro 2)
Reevalúe para determinar si la bradicardia y el compromiso cardiopulmonar continúan
a pesar de la ventilación y oxigenación adecuadas.
Si la respiración y perfusión
son adecuadas
(Cuadro 4a)
Si los pulsos, la perfusión y las respiraciones son adecuados, no se necesita
tratamiento de urgencia. Monitorice y continúe la evaluación.
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Dato fundamental Realice RCP de calidad |
Durante la RCP, comprima rápido (100 compresiones por minuto como mínimo); comprima fuerte (al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax); permita la descompresión torácica completa tras cada compresión; minimice las interrupciones entre cada compresión; evite ventilar en exceso. |
Si la bradicardia y la
compromiso cardiopulmonar persisten: realizar la RCP
(Cuadro 3)
Si la bradicardia está asociada a compromiso cardiopulmonar (cuadro Concepto
crítico) y si la frecuencia cardíaca es < 60 Ipm a pesar de una oxigenación y
ventilación efectivas, inicie las compresiones torácicas
y ventilaciones (RCP). Si la bradicardia persiste, inicie el tratamiento con
fármacos y una posible electroestimulaciór (Cuadro 5). Reevalúe al niño
frecuentemente para confirmar la respuesta al tratamiento.
Revaluar el ritmo (Cuadro 4)
Reevalúe para determinar si la bradicardia y compromiso cardiopulmonar continúan a
pesar de ofrecer oxigenación, ventilación y RCP.
Administrar medicación (Cuadro 5)
Si la bradicardia y la compromiso cardiopulmonar continúan a pesar de la oxigenación, ventilación y RCP, administre adrenalina.
Considere administrar atropina.
Adrenalina
La adrenalina está indicada para bradicardia sintomática que persiste a pesar
de una ventilación y oxigenación efectivas. La adrenalina tiene actividad alfa y
beta adrenérgica. La
actividad beta adrenérgica aumenta la frecuencia y el gasto cardíaco y la
alfa adrenérgica causa vasoconstricción.
La acción de la adrenalina y otras catecolaminas se puede reducir por acidosis e hipoxia. Por tanto, el mantenimiento de la vía aérea, ventilación, oxigenación y perfusión (con compresiones torácicas) es esencial.
Para la bradicardia persistente, considere una infusión continua de adrenalina
(0,1 a
0,3 mcg/kg por minuto). Una infusión continua de adrenalina podría servir, sobre
todo, si
el niño ha respondido a un bolo de adrenalina. Dosifique la infusión según la
respuesta clínica.
Atropina
El sulfato de atropina es un fármaco parasimpaticolítico (ó anticolinérgico) que acelera los marcapasos sinusales o auriculares y
facilita la conducción AV. Administre atropina en vez de adrenalina para la
bradicardia causada por un aumento del tono vagal, una reacción adversa a
fármacos clorinérgicos (por ejemplo, organofosforados), o un bloqueo AV
completo.
La atropina (y la electroestimulación) son preferibles a la adrenalina como la primera opción de tratamiento del bloqueo AV sintomático debido a una bradicardia primaria.
Los fundamentos para el uso de
la atropina en vez de adrenalina en estas situaciones
se basan en que la adrenalina puede causar arritmias ventriculares si el
miocardio tiene una anomalía crónica o hipóxica/isquémica. Si el niño no
responde a la atropina en estas situaciones, entonces deberá usar adrenalina. La
atropina no está indicada para el bloqueo AV causado por bradicardia secundaria
(esto es, causas tratables como hipoxia o acidosis).
La atropina puede usarse para el tratamiento de un bloqueo AV de segundo grado
(tipos I y II de Mobitz) y un bloqueo AV de tercer grado. El profesional de la
salud debe reconocer, sin embargo, que el bloqueo AV sintomático puede no
responder a la atropina y que el niño puede necesitar una electroestimulación.
La atropina o los fármacos similares a la atropina se utilizan a menudo de forma
profiláctica en los niños más pequeños para evitar la bradicardia de causa vagal
durante los
intentos de intubación endotraqueal.
Tenga en cuenta que las dosis pequeñas de atropina pueden producir bradicardia
paradójica; por este motivo, se
recomienda una dosis mínima de
0,1 mg. Después de la administración
de atropina, se puede producir taquicardia, pero el paciente pediátrico tolera
normalmente bien la taquicardia inducida por la atropina.
Considerar la electroestimulación cardíaca (Cuadro 5)
La electroestimulación cardíaca temporal
puede salvar la
vida en algunos casos de bradicardia causada por un
bloqueo AV completo o por una función anormal del nodo sinusal. Por ejemplo, la
electroestimulación está indicada para el bloqueo AV después de una corrección
quirúrgica de cardiopatía congénita.
Tratar las
causas subyacentes (Cuadro 5)
Identifique y trate las causas potencialmente reversibles
y las circunstancias especiales que puedan causar la bradicardia.
Las dos causas
potencialmente reversibles más comunes de bradicardia son la hipoxia y el
incremento del tono vagal. Tenga en cuenta que después de un trasplante
cardíaco, las fibras de los nervios simpáticos no están conectadas al corazón,
por lo que la respuesta a los fármacos simpaticomiméticos puede ser
impredecible. Por este mismo motivo, los fármacos anticolinérgicos como la
atropina pueden resultar ineficaces. En estos pacientes, puede estar indicado el
uso temprano de la electroestimulación cardíaca.
Trate las causas potencialmente reversibles de bradicardia de la forma
siguiente :
Paro cardiorrespiratorio (Cuadro 6)
Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, inicie la RCP.
Actúe según el algoritmo de paro cardíaco pediátrico (consulte el Apartado 10:
"Reconocimiento y manejo del paro cardíaco").