Soporte vital pediátrico avanzado

Mayo 2013

                                                                                                        
Apartado 9

Descripción del curso
 

Reconocimiento y manejo de la taquicardia


Descripción general 

En este apartado se trata el reconocimiento y el manejo ce la taquicardia (frecuencia cardíaca rápida) en lactantes niños con pulso palpable y perfusión adecuada o inadecuada. Los profesionales deben tratar rápidamente las taquiarritmias sintomáticas antes de que deriven en paro cardíaco o shock.

Objetivos de aprendizaje

Después de estudiar este apartado, podrá :

• Diferenciar la taquicardia supraventricular (TSV) de la taquicardia sinusal (TS)

• Reconocer y manejar a un niño de la forma descrita en el algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y mala perfusión

• Reconocer y manejar a un niño de la forma descrita en el algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y perfusión adecuada

• Describir cuándo y cómo deben usarse las maniobras vagales, la adenosina y la cardioversión sincronizada para el tratamiento de la TSV

• Seleccionar las intervenciones adecuadas y consultar con un experto el tratamiento de taquicardias inestables

Preparativos para el curso
 

Deberá poder reconocer las taquiarritmias y manejar a un niño de la forma descrita en los algoritmos para taquicardia con pulso y perfusión deficiente y para taquicardia con pulso y perfusión adecuada.

Taquiarritmias

La taquicardia es una frecuencia cardíaca rápida en comparación con la frecuencia cardíaca normal para la edad del niño. Véase el Apartado 2, Tabla 2: Frecuencia cardiaca normal (latidos por minuto) por edad. La taquicardia sinusal es una respuesta normal al esfuerzo o a la fiebre.

Las taquiarritmias son ritmos anómalos rápidos que tienen su origen en las aurículas o ventrículos del corazón. Las taquiarritmias se pueden tolerar sin síntomas durante un periodo de tiempo variable. Sin embargo, las taquiarritmias también pueden producir un compromiso hemodinámico agudo como shock o una progresión hasta el paro cardíaco.

Reconocimiento de taquiarritmias 

Signos y síntomas

Las taquiarritmias pueden causar signos y síntomas inespecíficos diferentes en función de la edad del niño. Entre los signos clínicos se incluyen palpitaciones, mareos y síncope. En los lactantes en casa, la taquiarritmia puede no detectarse durante largos períodos (por ejemplo, durante horas o días) hasta que el gasto cardíaco se ve significativamente comprometido y el lactante desarrolla signos de insuficiencia cardíaca congestiva, como irritabilidad, alimentación deficiente y respiración rápida. Los episodios de frecuencia cardíaca extremadamente rápida pueden amenazar la vida si el gasto cardíaco se ve comprometido.
 

Los signos de inestabilidad hemodinámica asociados a las taquiarritmias son :

• Dificultad / insuficiencia respiratoria

• Signos de shock (perfusión insuficiente de los órganos vitales) con ó sin hipotensión

• Estado mental alterado (es decir, nivel de consciencia disminuído) .

• Colapso súbito con pulsos rápidos y poco palpables

Efecto en el gasto cardíaco
 

Un incremento de la frecuencia cardíaca puede producir un mayor gasto cardíaco, hasta un punto determinado.
Si este punto se supera (esto es,  frecuencia cardíaca es extremadamente rápida), el volumen sistólico se reduce porque no hay tiempo suficiente para el llenado diastólico de los ventrículos. El gasto cardíaco disminuye entonces de forma considerable.

Además, la perfusión coronaria (flujo sanguíneo al músculo cardíaco) se produce principalmente durante la diástole; la reducción de la duración de la diástole que se produce con una frecuencia cardíaca muy rápida disminuye la perfusión coronaria.

Finalmente, una frecuencia cardíaca rápida incrementa la demanda del O2 miocárdico. En los lactantes, los episodios prolongados de frecuencia cardíaca rápida (TSV) pueden causar disfunción miocárdica, lo que generará insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). En cualquier niño, una frecuencia cardíaca muy rápida puede producir un gasto cardíaco inadecuado y, en última instancia, shock cardiogénico.
 

Clasificación de la taquicardia y las taquiarritmias
 

La taquicardia y las taquiarritmias se clasifican según la anchura del complejo QRS; las arritmias se dividen entre las de complejo QRS estrecho y ancho :

Taquicardia sinusal

La taquicardia sinusal (TS) es una frecuencia de descarga del nodo sinusal más rápida de lo normal para la edad del niño. Se desarrolla normalmente como respuesta a la necesidad del cuerpo de un incremento del gasto cardíaco o del aporte de O2 . La TS es una respuesta fisiológica normal y no se considera arritmia (Figura 1).  En la TS, la frecuencia cardíaca no es fija, sino que varía con la actividad y con otros factores (por ejemplo, con la temperatura del niño), lo que afecta a la demanda de O2, Entre las causas comunes de TS se incluyen ejercicio, dolor, ansiedad, hipoxia tisular, hipovolemia (pérdida hemorrágica y no hemorrágica de líquido), shock,  fiebre, esfuerzo metabólico, lesión, toxinas /sustancias tóxicas / fármacos y anemia. El taponamiento cardíaco, el neumotórax a tensión y la tromboembolia son causas menos comunes de TS.

Figura 1. Taquicardia sinusal (frecuencia cardíaca de 180/minuto) en un lactante de 10 meses febril.

Características de la TS en el ECG

Entre las características de la TS en el ECG se incluyen :
 

Taquicardia supraventricular

La taquicardia supraventricular (TSV) es un ritmo rápido anormal que se origina encima de los ventrículos. Su causa más común es un mecanismo de reentrada que incluye una vía accesoria o el sistema de conducción AV. La TSV es la taquiarritmia más común que supone un riesgo cardiovascular durante la lactancia. Los mecanismos que pueden causar TSV son la reentrada de la vía accesoria, reentrada nodal, ó foco auricular ectópico.
 

Entre los términos obsoletos para TSV se incluyen taquicardia auricular paroxística y taquicardia supraventricular paroxística.  La TSV se denominó "paroxística" porque se produce de manera episódica (en paroxismos). El ritmo rápido comienza y termina de manera súbita, normalmente sin signos de alarma.

Presentación clínica de la TSV

La TSV (Figura 2) es un ritmo rápido y regular que se presenta a menudo de forma súbita y que puede ser episódico. Durante los episodios de TSV, el funcionamiento cardiopulmonar se ve determinado por la edad del niño, la duración de la taquicardia, la función ventrjcular previa y la frecuencia ventricular. En los lactantes, la TSV puede estar presente y pasar desapercibida durante largos períodos, hasta que el gasto cardíaco se ve significativamente trastornado. Si la función miocárdica inicial se ve alterada (por ejemplo, en un niño con cardiopatía congénita o miocardiopatía), la TSV puede producir signos de shock en un período de tiempo más breve.




En lactantes, la TSV se suele diagnosticar cuando se desarrollan síntomas de ICC. Entre signos y síntomas comunes de TSV en lactantes se  incluyen irritabilidad, alimentación deficiente, respiración rápida, somnolencia inusual, vómitos y un color de la piel pálido, marmóreo, gris ó cianótico. 

Entre signos y síntomas comunes de TSV en niños mayores se incluyen palpitaciones, respiración entrecortada , dolor o molestia torácicos, mareos y desmayos.

La TSV es inicialmente bien tolerada por la mayoría de los lactantes y niños mayores. Sin embargo, puede generar ICC y evidencia clínica de shock cuando la función miocárdica inicial se ve alterada (por ejemplo, en un niño con cardiopatía congénita o miocardiopatía) ó en un lactante con episodios prolongados de horas a días .  En última instancia, la TSV puede causar colapso cardiovascular.
 

Signos

La TSV puede reconocerse por su efecto en la mala perfusión.  La TSV con riesgo cardiopulmonar puede producir los signos y síntomas siguientes :
 

TSV de complejo estrecho

En más del 90% de los niños con TSV, el complejo QRS es estrecho (Figura 2), es decir,  ≤  0,09 segundos.

TSV de complejo ancho

La TSV con conducción con aberrancia (poco común en el grupo de edad pediátrica) produce un complejo QRS ancho (esto es, > 0,09 segundos). Esta forma de TSV ocurre más a menudo como resultado de bloqueo de rama relacionado con la frecuencia (en los ventrículos) ó de bloqueo de rama preexistente. Puede también estar causado por una vía accesoria en la que los impulsos eléctricos se conducen desde las aurículas a los ventrículos a través de la vía accesoria, en vez de a través del nodo AV. El impulso regresa después a la aurícula a través del nodo AV (o a través de una vía accesoria diferente).

Puede ser difícil diferenciar la TSV con conducción con aberrancia de la taquicardia ventricular (TV). Esto requiere un análisis meticuloso de un ECG de al menos 12 derivaciones. Estas dos TSV pueden causar inestabilidad hemodinámica, presentar frecuencias similares y tener complejos QRS anchos (> 0,09 segundos) similares. En el grupo de edad pediátrica, a menos que los antecedentes o los ECG anteriores del paciente sugieran la probabilidad de una TSV con conducción con aberración (por ejemplo, bloqueo de rama preexistente), asuma que se trata de una taquicardia con un complejo QRS ancho secundario a TV.

Comparación de TS con TSV

Puede resultar difícil diferenciar la TSV con shock,   del shock debido a otra etiología con TS compensatoria. Las características siguientes pueden servir para diferenciar la TS de la TSV. Tenga en cuenta que los signos de insuficiencia cardíaca y otros signos y síntomas de perfusión deficiente pueden no presentarse de forma temprana después del inicio de la TSV.

Las ondas P pueden ser difíciles de identificar en la TS y TSV una vez que la frecuencia ventricular excede 200 / minuto.

Fluter auricular

El fluter auricular es una taquiarritmia de complejo estrecho que se puede desarrollar en recién nacidos con corazones normaIes. También se puede desarrollar en niños con cardiopatía congénita, especialmente tras una cirugía cardíaca. La vía reentrante se presenta normalmente en los niños con aurículas aumentadas o con barreras anatómicas resultantes de la cirugía cardíaca (por ejemplo, cicatrices de atriotomía o anastomosis quirúrgica).

Un circuito de reentrada en las aurículas permite que una onda de despolarización se desplace en círculos dentro de las aurículas. Debido a que el nodo AV no es parte del circuito,  la conducción AV puede ser variable. La frecuencia auricular puede exceder 300 / minuto, mientras que la frecuencia ventricular es más lenta y puede ser irregular. Normalmente, se presenta un patrón dentado de las ondas P en el ECG.

 

Taquicardia ventricular

La TV es una taquiarritmia de complejo ancho generada en los ventrículos (Figura 3). La TV es poco común en los niños. Cuando existe TV con pulsos, la frecuencia ventricular puede variar desde casi normal hasta > 200 / minuto. Las frecuencias ventriculares rápidas comprometen el llenado ventricular, el volumen sistólico y el gasto cardíaco y pueden deteriorarse y causar TV o fibrilación ventricular (FV) sin pulsos.
 

La mayoría de Ios niños que desarrollan TV tienen una cardiopatía subyacente (o se les ha realizado una intervención quirúrgica debido a una cardiopatía)sindrome de QT largo ó miocarditis/miocardiopatía. En sus antecedentes familiares pueden haber existido muertes súbitas y sin explicación de niños o adultos jóvenes, lo que sugiere miocardiopatía ó canalopatía iónica cardíaca hereditarias. Otras causas de TV en niños incluyen trastornos electrolíticos (por ejemplo, hiperpotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) y reacciones adversas a fármacos (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos, cocaína, metanfetamina) . 

Características de la TV en el ECG

Entre las características de la TV en el ECG se incluyen :

 

Puede ser difícil diferenciar la TSV con conducción con aberrancia de la TV.   Afortunadamente, la conducción con aberrancia está presente en menos del 10% de los niños con TSV.  En general, el profesional de la salud debe asumir inicialmente que un ritmo de complejo ancho es TV, a menos que sepa que el niño tiene conducción con aberrancia o que ha tenido episodios anteriores de TSV con complejo QRS ancho.

TV polimórfica, incluída torsades de pointes

La TV sin pulso puede ser monomórfica (los complejos QRS tienen una apariencia uniforme) o polimórfica (la apariencia de los complejos QRS varía).

Las "torsades de pointes" son una forma distintiva de TV polimórfica. El término torsades de poíntes es francés y significa "torsión de las puntas". En la TdP, los complejos QRS cambian de polaridad y amplitud, produciendo la apariencia de rotar alrededor de la línea isoeléctrica del ECG (Figura 3B).

Figura 3. Página 125      Taquicardia ventricular A, Monomórfica. B, Polimórfica (torsades de pointes).

 

La frecuencia ventricular puede variar de 150 a 250 / minuto. Las torsades de pointes pueden verse en condiciones asociadas a un intervalo QT prolongado, incluido el síndrome de QT largo congénito y las reacciones adversas a fármacos. El intervalo QT prolongado se identifica durante el ritmo sinusal; no puede evaluarse durante la taquicardia. Una tira de ritmo puede mostrar la prolongación de QT inicial del niño porque las torsades de pointes se producen a veces en ráfagas que se convierten espontáneamente en ritmo sinusal.

Entre las condiciones y los agentes que predisponen a torsades de pointes se incluyen :

• Síndromes de QT largos (a menudo congénitos y heredados)

• Hipomagnesemia

• Hipopotasemia

• Reacciones adversas a fármacos antiarrítmicos (es decir, clase lA, quinidina, procainamida, diisopiramida; clase IC, encainida, flecainida; clase III , sotalol, amiodarona)

• Reacciones adversas a otros fármacos (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos, bloqueadores de canales de calcio, fenotiazinas)

Es importante saber que la TV, incluidas las torsades de pointes, puede deteriorarse y convertirse en FV. Los síndromes de QT largo y otros síndromes de arritmia hereditarios (es decir, canalopatías) se asocian a muerte súbita por FV primaria o torsades de pointes. La FV polimórfica que no se asocia a un intervalo prolongado de QT durante el ritmo sinusal se trata como TV genérica.

Manejo de Taquiarritmias 

Preguntas sobre el manejo inicial

Responda a las preguntas siguientes para orientar el manejo inicial de un niño con enfermedades ó lesiones críticas con frecuencia cardíaca rápida :
 

• ¿ Tiene pulso el niño (o signos de circulación) ?
   

• ¿Es la perfusión adecuada o insuficiente?
   

• ¿El complejo ORS es ancho o estrecho?

Prioridades del manejo inicial

Tan pronto como reconozca taquiarritmia en un lactante ó niño, evalúe los signos de shock ó de inestabilidad hemodinámica que amenacen la vida.

Entre las prioridades del manejo inicial se incluyen :

• Seguimiento del ABC de reanimación y oxigenación según sea necesario.

• Establecimiento de la monitorización: conecte un monitor / desfibrilador y pulsioxímetro. 

• Obtenga un acceso vascular. 

• Obtenga un ECG de 12 derivaciones.  (Pero sin retrasar la intervención urgente.)

• Consiga los resultados del laboratorio (por ejemplo, potasio, glucosa, calcio ionizado, magnesio, gases sanguíneos para evaluar pH y causa de cambios en el pH) según proceda (no retrase la intervención urgente por estos análisis).

• Evalúe el estado neurológico.

• Anticipe la necesidad de medicaciones en función del tipo de trastorno en el ritmo (es decir, supraventricular frente a ventricular).

• A la vez, trate de identificar y tratar las causas reversibles.

Intervenciones de emergencia
 

Las intervenciones de emergencia específicas utilizadas para tratar las taquiarritmias con pulso varían en función de la gravedad del estado del niño.

Los tratamientos también cambian en función de la anchura del complejo QRS observado (estrecho o ancho).

Las intervenciones pueden incluir :

• Maniobras vagales (si el niño con taquicardia de complejo estrecho permanece estable ó mientras se realizan las preparaciones para una cardioversión sincronizada)

• Cardioversión

• Terapia con medicación . 

• Otras intervenciones

Maniobras vagales
 

En lactantes y niños normales, la frecuencia cardíaca disminuye cuando se estimula el nervio vago.

En pacientes con TSV, la estimulación vagal puede eliminar la taquicardia al raIentizar la conducción a través del nodo AV. 

Varias maniobras pueden estimular la actividad vagal.  Las tasas de éxito de estas maniobras para eliminar las taquiarritmias varían en función de la edad del niño, del nivel de  cooperación y de la condición subyacente.

Asegúrese de mantener la vía aérea, la respiración y la circulación del niño. Si es posible, consiga un ECG de 12 derivaciones antes y después de la maniobra; registre y monitorice el ECG continuamente durante la maniobra.

Si el niño permanece estable y el ritmo no revierte, puede repetir el intento. Si falla el segundo intento, seleccione otro método o administre terapia con medicación. Si el niño está inestable, intente las maniobras vagales sólo mientras realiza las preparaciones para la cardioversión farmacológica o eléctrica. No retrase el tratamiento definitivo para realizar las maniobras vagales.

Cardioversión

La cardioversión eléctrica es dolorosa. Siempre que sea posible, establezca un acceso vascular y ofrezca sedación y analgesia para el procedimiento antes de la cardioversión, especialmente en lactante ó niño hemodinámicamente estable. Si la condición del niño es inestable, no retrase la cardioversión sincronizada para conseguir acceso vascular.   La sedación con una arritmia tiene un mayor riesgo. Cuando se ofrece sedación para el procedimiento en esta situación, los proveedores deben seleccionar la medicación cuidadosamente para minimizar los efectos hemodinámicos.
 

En esta sección se discuten los siguientes conceptos importantes sobre la cardioversión :

• Definición de cardioversión sincronizada

• Problemas potenciales con las descargas sincronizadas

• Indicaciones para el uso de cardioversión sincronizada

• Dosis de energía

Cardioversión sincronizada

Los desfibriladores pueden administrar descargas sincronizadas y no sincronizadas.

Descarga no sincronizada :

• Se administra en cualquier momento del ciclo cardíaco.

• Las descargas no sincronizadas se utilizan para la desfibrilación porque los ritmos del paro cardíaco no tienen QRS. 

Descargas sincronizadas :  

• Se usan para la cardioversión de TSV y TV con pulso.

• Si la descarga es sincronizada, la administración de la descarga se sincroniza para coincidir con la onda R del complejo QRS del paciente.

• El objetivo es evitar la FV que podría resultar de la descarga durante el periodo vulnerable de la onda T.

• Cuando se presiona el botón de descarga, podría parecer que el desfibrilador/cardiodesfibrilador se detiene antes de administrar la descarga porque espera a sincronizar la administración de la descarga con el complejo QRS siguiente.

Consulte el cuadro   Concepto crítico "Cardioversión" para obtener una descripción del procedimiento.

Problemas potenciales
 

En teoría, la sincronización es sencilla. El operador pulsa el botón de sincronización del desfibrilador, carga el dispositivo y administra la descarga. En la práctica, sin embargo, pueden existir problemas potenciales, como los siguientes :

• En la mayoría de las unidades, el botón de sincronización debe activarse cada vez que se intente la cardioversión sincronizada. La mayoría de los dispositivos están ajustados de forma predeterminada para descarga no sincronizada inmediatamente después de administración de descarga sincronizada.

• Si las ondas R de una taquicardia no están diferenciadas o son de baja amplitud, los sensores del monitor no son capaces de identificarlas y, por tanto, no se se administrará la descarga.   Aumente la ganancia de la derivación del ECG que se está monitorizando o seleccione una derivación diferente del ECG.

• La sincronización puede requerir más tiempo (por ejemplo, si es necesario conectar electrodos del ECG  independientes y si el operador no está familiarizado con el equipo). 

Indicaciones

La cardioversión sincronizada se utiliza para :

• Pacientes con inestabilidad hemodinámica (perfusión deficiente, hipotensión o insuficiencia cardíaca) con taquiarritmias (TSV, flúter auricular, TV) pero con pulsos palpables.  

• Cardioversión optativa, bajo la dirección de un cardiólogo pediátrico, para niños con TSV hemodinámicamente estables, flúter auricular o TV.

Dosis de energía
 

En general, la cardioversión precisa de menos energía que la desfibrilación.

• Comience con una dosis de energía de 0,5 a 1 J/kg para la cardioversión de TSV o TV.

• Si la dosis inicial es ineficaz, aumente la dosis a 2 J/kg.

• El profesional experimentado puede aumentar la dosis de la descarga de forma más gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, después 1 J/kg, seguidos de 2 J/kg para las dosis siguientes).

• Si el ritmo no revierte a ritmo sinusal, reevalúe el diagnóstico de TSV frente a TS.

Considere la consulta al experto si se sospecha TV

1. Encienda el desfibrilador.

2. Establezca la selección de derivaciones en paletas (ó derivación I, II ó III si se utilizan derivaciones del monitor).

3. Seleccione parches de desfibrilación para las palas. Use parches ó palas de mayor tamaño que puedan adaptarse al tórax del paciente sin tocarse entre sí.

4. Si se usan palas, aplique pasta o gel conductor. Asegúrese de que los cables están conectados al desfibrilador.

5. Considere la utilización de sedación.

6. Seleccione modo sincronizado.

7. Busque marcadores en las ondas R que indiquen que el modo sincronizado está operativo. Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los marcadores de sincronización aparezcan con cada onda R.

8. Seleccione la dosis de energía:  Dosis inicial: 0,5-1 J/kg      Dosis posteriores: 2 J/kg

9. Diga " ¡ Cargando desfibrilador ! "  y presione el botón de carga de los controles del desfibrilador ó la pala del ápex.

10. Cuando el desfibrilador esté totalmente cargado, diga en voz alta    "Descarga a la de tres".    Cuente. " i No toque al paciente ! "

11. Después confirmar que el personal se ha separado del paciente, presione el botón de descarga del desfibrilador o presione los dos botones de descarga de las palas simultáneamente. Sujete las palas en posición hasta que se produzca la descarga.

12. Compruebe el ritmo en el monitor.    Si persiste la taquicardia, aumente la energía y prepárese de nuevo para cardiovertir.

13. Restablezca el modo de sincronización tras cada cardioversión sincronizada, ya que la mayoría de los desfibriladores cambian de forma predeterminada al modo no sincronizado. Esta configuración predeterminada permite administrar una descarga inmediata si la cardioversión causa una FV.

Nota: si se desarrolla  FV  , inicie inmediatamente la RCP y prepárese para administrar una descarga no sincronizada (consulte el cuadro Concepto crítico "Desfibrilación manual" en el Apartado 10).
 

Terapia con medicación

En la Tabla 1 se repasan los agentes comunes utilizados en el manejo de las taquiarritmias.

Otras intervenciones

Se han usado otras muchas intervenciones (por ejemplo, digoxina, betabloqueantes de acción corta, aumento de frecuencia cardíaca con electroestimulación ) para el tratamiento de la TSV en niños , pero deben estar sujetas a consuluas con expertos.

 
El verapamilo, un calcio-antagonista, no debe usarse de forma rutinaria para tratar la TSV en lactantes porque se han dado casos de hipotensión refractaria y paro cardíaco después de su administración.

Use el verapamilo con precaución en niños porque puede causar hipotensión y depresión miocárdica. Si utiliza verapamilo en niños ≥ 1 año de edad, infunda el fármaco en una dosis de 0,1 mg/kg (hasta 5 mg) durante al menos 2 minutos con monitorización de ECG continua.

Resumen de las intervenciones de emergencia

Las siguientes intervenciones de emergencia específicas se utilizan para tratar las taquiarritmias con pulso, en función de la anchura del complejo QRS observado (estrecho frente a ancho)  :

El algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y perfusión adecuada (Figura 6) resume los pasos para la evaluación manejo de un niño que presenta taquicardia sintomática y perfusión adecuada. Los números de los cuadros que aparecen en el texto hacen referencia a los cuadros correspondientes del algoritmo.

                       Figura 6. Algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y perfusión adecuada.

Manejo inicial (Cuadro 1)

Cuando la perfusión es adecuada, tiene más tiempo para realizar una evaluación del ritmo y del niño. Comience con los pasos de manejo inicial, que pueden incluir los siguientes  :

• Evaluar y mantener la vía aérea, oxigenación y ventilación según sea necesario.

• Si se necesita O2, administrarlo con una mascarilla de no reinhalación.

• Evaluar la presencia e intensidad de los pulsos periféricos.

• Conectar un monitor de ECG continuo/desfibrilador y pulsioxímetro.

• Obtener un ECG de 12 derivaciones si es posible.

Evaluar la duración de QRS (Cuadro 2) 

Evalúe la duración de QRS para determinar el tipo de arritmia.

QRS normal: ¿ TS  ó TSV? (Cuadros 3 a 5)
 

Si la duración de QRS es normal (Cuadro 3), evalúe el ritmo y trate de determinar si el ritmo representa TS ó TSV.   Entre los signos y síntomas propios de la TS (Cuadro 4) se incluyen :

• la historia es compatible con TS, consistente con una causa conocida (por ejemplo, el niño tiene fiebre, deshidratación, dolor)

• las ondas P están presentes y son normales

• la frecuencia cardíaca varía con la actividad o estimulación

• RR es variable, pero PR es constante

• la frecuencia cardíaca es <  220/minuto en un lactante ó <  180/minuto en un niño 

Entre los signos y síntomas propios de la TSV   (Cuadro 5) se  incluyen :

• historia de síntomas vagos o inespecíficos, o bien palpitaciones de inicio súbito; no existe historia compatible con TS (por ejemplo, no hay fiebre, deshidratación ni otra causa identificable de TS)

• las ondas P están ausentes o son anormales

• la frecuencia cardíaca no varía con la actividad ni la estimulación

• la frecuencia cardíaca es ≥  220/minuto en un lactante o ≥  180/minuto en un niño

Tratamiento de la TS (Cuadro 6)

El tratamiento de la TS se dirige a la causa de la TS.  Dado que la TS es un síntoma, no trate de disminuir la frecuencia cardíaca con intervenciones farmacológicas ni eléctricas. En lugar de esto, busque la causa para tratarla. La monitorización continua del ECG confirmará una disminución de la frecuencia cardíaca a unos niveles más normales si el tratamiento de la causa subyacente es eficaz.

Tratar la causa de la TSV (Cuadros 7 y 8)

Maniobras vagales

Considere las maniobras vagales (Cuadro 7). En un paciente estable con TSV, intente lo siguiente :

• Coloque una bolsa de agua con hielo sobre la mitad superior de la cara del lactante (sin obstruir la vía aérea).

• Pídale a un niño mayor que sople a través de una pajita obstruida.

• Realice un masaje sinusal carotídeo en los niños de más edad.

Monitorice y registre el ECG continuamente antes, durante y después de las maniobras vagales realizadas. 

Si las maniobras no son efectivas, pueden intentarse una segunda vez. No aplique presión ocular.

Para obtener más información, consulte el cuadro Conceptos crítico "Maniobras vagales" en este Apartado.

Adenosina

Para la TSV resistente a las maniobras vagales, establezca un acceso vascular y administre adenosina (Cuadro 8). La adenosina es el fármaco de elección que se deberá utilizar para las formas más comunes de TSV causada por una vía reentrante con nodo AV.




 

QRS ancho, TV frente a TSV posible (Cuadros 9, 10 Y 11)

 Si la duración del complejo QRS es ancha ( > 0,09 s), el ritmo es TV o, menos probable, TSV con conducción intraventricular con aberrancia. En lactantes y niños, trate la taquicardia de complejo ancho como supuesta TV, a menos que se sepa que el niño tiene conducción con aberrancia.
 

Si la taquiarritmia de complejo QRS ancho tiene una morfología de QRS uniforme y un intervalo RR regular y el niño permanece hemodinámicamente estable, considere administrar una dosis de adenosina (Cuadro 9).   Si la arritmia es TV, la adenosina no será eficaz pero será inocua. La adenosina es eficaz en la situación inusual de TSV con aberrancia.

Conversión farmacológica frente a conversión eléctrica (Cuadro 12)

Si un niño con taquicardia de complejo ancho está hemodinámicamente estable, se recomienda la consulta temprana con el cardiólogo pediátrico u otro profesional con conocimientos adecuados.

Conversión farmacológica

Establezca el acceso vascular y considere la administración de una de las medicaciones siguientes:

 

Consulte a un experto cuando administre amiodarona o procainamida. No administre de forma rutinaria amiodarona y procainamida juntas o con otras medicaciones que prolonguen el intervalo QT. Si estos esfuerzos iniciales no acaban con el ritmo rápido, vuelva a evaluar el ritmo.
Si no la ha administrado todavía, considere la adenosina, porque una taquicardia de complejo ancho podría ser TSV con conducción ventricular con aberrancia (Cuadro 12).

Conversión eléctrica

Si la TSV o una taquicardia de complejo ancho no responde a la terapia con medicación y el niño permanece hemodinámicamente estable, es mejor consultar a un cardiólogo pediátrico antes de proceder con la cardioversión sincronizada. Base la decisión para lIevarla a cabo o no en la experiencia del profesional de la salud.

Si realiza la cardioversión sincronizada, administre un sedante y un analgésico. Una vez sedado el niño, comience con una dosis de energía de 0,5 a 1 J/kg. Si la dosis inicial es ineficaz, aumente la dosis a 2 J/kg. Un profesional con experiencia puede aumentar la dosis de la descarga de forma más gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, después 1 J/kg y, después, el resto de las descargas a 2 J/kg). Registre y monitorice el ECG antes, durante y después de cada intento de cardioversión. Consiga un ECG de 12 derivaciones después de la cardioversión.


Algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y mala perfusión
 

Figura 7. Algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y mala perfusión.

El algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y mala perfusión (Figura 7) resume los pasos para la evaluación y el manejo de un niño que presenta taquicardia sintomática y perfusión deficiente. Los números de los cuadros que aparecen en el texto hacen referencia a los cuadros correspondientes del algoritmo.

Manejo inicial (Cuadro 1)

En un niño con taquicardia y pulso palpable pero signos de riesgo hemodinámico (es decir, perfusión deficiente, pulsos débiles), realice los pasos para el manejo inicial (Cuadro 1)  mientras trata de identificar y corregir la causa subyacente.

Las intervenciones de manejo inicial pueden incluir las siguientes :

• Mantenga la vía aérea permeable, ayude con la respiración y administre O2 si es necesario.

• Conecte los monitores para el ritmo cardíaco, saturación de O2 y presión arterial.

• Establezca un acceso IV/IO

• Consiga un ECG de 12 derivaciones, si está disponible y si no retrasa otro tipo de atención.

Evaluar la duración de QRS (Cuadro 2) 

Evalúe rápidamente la duración del complejo QRS para determinar el tipo de arritmia. Aunque un ECG de 12 derivaciones puede ser útil, la terapia inicial no requiere un diagnóstico del ECG preciso de la taquiarritmia qúe causa la perfusión deficiente. Puede medir la anchura de QRS con una tira de ritmo.
 

QRS normal: ¿ TS o TSV? (Cuadros 3 a 5) 

Si la duración de QRS es normal, evalúe el ritmo y trate de determinar si el ritmo representa TS o TSV (Cuadro 3).

Entre los signos y síntomas consistentes con TS (Cuadro 4) se incluyen los siguientes :

• La historia es compatible con TS o coherente con una causa conocida (por ejemplo, el niño tiene fiebre, deshidratación, dolor).

• Las ondas P están presentes y son normales.

• La frecuencia cardíaca varía con la actividad o la estimulación.

• El intervalo RR es variable, pero el intervalo PR es constante.

• La frecuencia cardíaca es < 220/minuto en un lactante ó < 180/minuto en un niño.

Entre los signos y síntomas coherentes con TSV    (Cuadro 5) se incluyen : 

• La historia es compatible con TSV (síntomas vagos, inespecíficos con inicio repentino de palpitaciones) y no es coherente con una causa conocida de TS.

• Las ondas P están ausentes o son anómalas.

• La frecuencia cardíaca no varía con la actividad ni la estimulación.

• La frecuencia cambia repentinamente.

• La frecuencia cardíaca es ≥ 220/minuto en un lactante o ≥ 180/minuto en un niño

Tratar causa de TS (Cuadro 6)

El tratamiento de la TS se dirige a la causa de la TS.   Dado que la TS es un síntoma, no trate de disminuir la frecuencia cardíaca con intervenciones farmacológicas ni eléctricas. En lugar de esto, busque la causa para tratarla. La monitorización continua del ECG confirmará una disminución de la frecuencia cardíaca a unos niveles más normales, si el tratamiento de la causa subyacente es eficaz.

Tratamiento de la TSV (Cuadros 7 y 8) 

Maniobras vagales

Considere las maniobras vagales (Cuadro 7) solo cuando realice las preparaciones para la cardioversión farmacológica o eléctrica. No retrase el tratamiento definitivo para realizar las maniobras vagales.

• Coloque una bolsa de agua con hielo sobre la mitad superior de la cara del lactante (sin obstruir la nariz ni la boca).

• Pida a un niño que sople a través de una pajita obstruida.

• Realice un masaje sinusal carótido en los niños de más edad.

Monitorice y registre el ECG continuamente antes, durante y después de las maniobras vagales realizadas. No aplique presión ocular. Para obtener más información, consulte el cuadro Concepto crítico "Maniobras vagales" anterior en este apartado.

Adenosina

Si el acceso vascular (IV/IOa) y las medicaciones ya están disponibles, administre adenosina (Cuadro 8).
 

Cardioversión sincronizada (Cuadro 8)

Si el acceso IV/IO no está disponible o si la adenosina no es eficaz, intente realizar una cardioversión sincronizada. Administre sedación para el procedimiento, si no va a retrasar la cardioversión. Comience con una dosis de energía de 0,5 a 1 J/kg. Si la dosis inicial es ineficaz, aumente la dosis a 2 J/kg. Un profesional con experiencia puede aumentar la dosis de la descarga de forma más gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, después 1 J/kg y, después, 2 J/kg). Registre y monitorice el ECG continuamente antes, durante y después de cada intento de cardioversion.
Si ninguna de las intervenciones es eficaz, continúe con el Cuadro 13. Es aconsejable consultar a un experto antes de usar amiodarona o procainamida.

 

QRS ancho, TV posible (Cuadro 9)

Si la duración del complejo QRS es ancha (> 0,09 s), trate el ritmo como supuesta TV a menos que sepa que el niño tiene conducción con aberrancia (Cuadro 9).
 

Tratamiento de taquicardia de complejo ancho con perfusión deficiente (Cuadros 10 - 13)

Trate la taquicardia de complejo ancho con pulso pero con perfusión deficiente urgentemente con cardioversión sincronizada usando una dosis de energía inicial de 0,5 a 1 J/kg. Aumente la dosis a 2 J/kg si la dosis inicial es ineficaz. Un profesional con experiencia puede aumentar la dosis de la descarga de forma más gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, después 1 J/kg, seguido de 2 J/kg). Administre sedación y analgesia antes de la cardioversión, pero no la retrase si el niño está hemodinámicamente inestable.

Debido a que la taquicardia de complejo ancho puede también representar TSV con conducción intraventricular con aberrancia, considere la administración de una dosis de adenosina primero si no retrasa la  cardioversión. La adenosina no es eficaz pero será inocua si la taquiarritmia es TV; la adenosina es eficaz en la situación inusual de TSV con aberrancia.

 

Taquicardia refractaria de complejo ancho (Cuadro 13)
 

Si una taquicardia de complejo ancho es refractaria a la cardioversión, se recomienda la consulta a un cardiólogo pediátrico antes de usar amiodarona o procainamida. Considere la administración de una de las medicaciones siguientes :

La amiodarona o la procainamida pueden usarse para el tratamiento de TSV de complejo ancho (sin respuesta a la adenosina) y de TV en niños. Ambas medicaciones deben administrarse con infusión IV lenta (la amiodarona durante 20 a 60 minutos, la procainamida durante 30 a 60 minutos), con una monitorización cuidadosa de la presión arterial. No administre de forma rutinaria amiodarona y procainamida juntas o con otras medicaciones que prolonguen el intervalo QT.