Conclusiones y Discusión

Septiembre 2010

Conclusiones y Discusión

Dr Pablo Moore      Unidad de Alto Riesgo Obstétrico      Servicio de Obstetricia y Ginecología        Hospital Base de Puerto Montt

Edición para web :    Dr Gerardo Flores H                         Servicio de Neonatología                           Hospital Base de Puerto Montt

RCF de causa isquémica: definición propuesta

• Feto con estimación de peso < a p 10 sin otras anomalías asociadas con :

• IP Arterias uterinas > a p 95 y/o (notch bilateral),  ó

• IP arteria umbilical > a p 95,  ó

• IP arteria cerebral media < a p 5,   ó

• (Relación cerebro placentaria < a p 5)

• Edgar Henández - Andrade , 2010

Vigilancia fetal en RCF

• Kurt Hecher. ISUOG  2009

• Identificar la evolución del caso en particular y jamás actuar en base a una medida aislada en una ocasión aislada .

• Cada feto debe ser usado como su propio control

• Correlacionar el manejo con los resultados perinatales

• Efectuar seguimiento a largo plazo

Interrupción

• Bajo 26 semanas y menos de 500 g la mortalidad es alta : ¿ manejo conservador ?

• Entre 26 y 29 semanas

  • Cada día in útero aumenta la sobrevida en 2 %

  • Prolongar el embarazo hasta compromiso de variables biofísicas por ejemplo por 10 días aumenta su probabilidad de sobrevida en 20 %

RCF tardío: interrupción

• Es fundamental optimizar la sensibilidad para el diagnóstico de RCF

• Se deben planificar  los intervalos de vigilancia de acuerdo a los resultados de las pruebas de vigilancia fetal

• Los umbrales de interrupción deben ser bajos de las 34-35 semanas

  • Elevada probabilidad de hipoxemia :

    • TNS no reactivo + ausencia de movimientos respiratorios ; oligoamnios : bolsillo vertical mayor menor o igual a 2 cm, ¿ ILA < = a 5 cm ? )

    • Flujo ausente en diástole en arteria umbilical

• 37-38 semanas:

  • Arterias uterinas con IP > a p95 y/o notch bilateral

  • Relación cerebro placentaria < a p 5

  • Vasodilatación cerebral aislada ¿ desde 37-38 semanas ?

Lo esencial: prevención

• Prevención primaria

• Prevención secundaria

  • Pesquisa factores de riesgo

    • Antecedentes previos

    • Factores biométricos

    • Marcadores bioquímicos

    • Doppler de arterias uterinas 11-14 semanas

    • Uso de aspirina 100 mg día  < de 16-18 semanas

• Obstet Gynecol 2010, metaanálisis

• UOG  2010

• J Perinat Med 2010

Propuesta de manejo de RCF isquémico

• Antes de las 28 semanas

  • Flujo ausente-reverso en onda a de ductus venoso

• Entre 28 a 32 semanas

  • Flujo atrial reverso o ausente onda a ductus venoso

  • IP ductus venoso > a p 95

  • Mod – Mpi > a p 95

  • IFI istmo aórtico > a 2/3

  • TNS patológico ( trazado silente, desaceleraciones espontáneas repetidas)

• Entre 32 a 35 semanas

  • Flujo atrial reverso o ausente en ductus venoso

  • IP ductus venoso > p 95,  Mod- Mpi > p 95, IFI istmo aórtico 1/3, TNS  patológico

  • Flujo reverso umbilical a las 32 semanas

  • Flujo ausente diastólico umbilical a las 34 semanas

• Más de 35 semanas

  • Idem

  • Perfil biofísico < = a 6 (hipoxemia)  : Oligoamnios, ausencia de movimientos respiratorios

  • TNS no reactivos en 2 oportunidades

• Más de 37 semanas

  • Idem

  • Relación  cerebroplacentaria < a  1

  • Vasodilatación cerebral aislada

  • Arterias uterinas con aumento de resitencia y/o notch bilateral