Restricción de Crecimiento Fetal
Septiembre 2010
Restricción de Crecimiento Fetal de etiología isquémica : revisión
Dr Pablo Moore Unidad de Alto Riesgo Obstétrico Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Base de Puerto Montt
Edición para web : Dr Gerardo Flores H Servicio de Neonatología Hospital Base de Puerto Montt
Introducción
Circulación fetal :
Reparos anatómicos
Distribución
Etiopatogenia de disfunción placentaria en RCF
Cambios hemodinámicos adaptativos
Circulación cerebral
Vigilancia de Restricción de Crecimiento Fetal (RCF)
RCF precoces
RCF tardíos
Interrupción
RCF precoces
RCF tardíos
Circulación Fetal: reparos anatómicos
Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27 : 349-354
Circulación Fetal : en paralelo
Dos circuitos:
Derecho: Sangre con menor contenido de oxígeno y nutrientes.
Izquierdo: Mayor contenido de oxígeno y nutrientes.
El istmo aórtico es el sitio anatómico donde las dos circulaciones se juntan para drenar su flujo combinado hacia aorta torácica.
T. Kiserud. Seminars in fetal and Neonatal medicine. 2005; 10, 493-503.
Etiopatogenia disfunción placentaria en Restricción de Crecimiento Isquémico
Cambios hemodinámicos adaptativos en restricción de crecimiento fetal
Se desencadenan cambios adaptativos hemodinámicos tempranos y tardíos
Cambios tempranos: Redistribución de flujo que favorecen la perfusión cerebral y miocárdica.
Cambios tardíos: Deterioro de la función cardiovascular.
Ahmet Alexander Baschat . Journal Perinatal Medicine 38; 2010; 239 - 246.
Cambios hemodinámicos precoces
Cambios hemodinámicos precoces
La redistribución es efectiva mientras se mantenga flujo anterógrado
Al aumentar resistencia placentaria e insuficiencia en el intercambio materno fetal (hipoxemia /acidemia) se compromete la función cardíaca.
Secuencia de parámetros de Doppler vascular y deterioro de perfil biofísico en la semama previa a la interrupción de RCF de pretétermino.
Hecher Ultrasound Obstet Gynecol 18:571, 2001.
Cambios precoces y tardíos cuando la indicación de interrupción es variabilidad a corto plazo de 2,2 msec
Ferrazzi y cols. Ultrasound Obstet Gynecol 2002.
Cambios hemodinámicos tardíos: istmo aórtico
Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19, 147 - 152
Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33, 39 - 43
Figure 1. Pathways of the fetal heart and representative oxygen saturation values (in brackets). The via sinistra (red) directs well-oxygenated blood from the umbilical vein (UV) through the ductus venosus (DV) (or left half of the liver) across the inferior vena cava (IVC), through the foramen ovale (FO), left atrium (LA) and ventricle (LV) and up the ascending aorta (AO) to reach the descending AO through the isthmus aortae. De-oxygenated blood from the superior vena cava (SVC) and IVC forms the via dextra (blue) through the right atrium (RA) and ventricle (RV), pulmonary trunk (PA) and ductus arteriosus (DA). CCA, common carotid arteries; FOV, foramen ovale valve; LHV, left hepatic vein; LP, left portal branch; MHV, medial hepatic vein; MP, portal main stem; PV, pulmonary vein, RHV, right hepatic vein; RP, right portal branch.
Monitoreo de fetos con restricción de crecimiento intrauterino (cambios longitudinales en flujo de ductus venoso e itsmo aórtico)
F. Figueras y cols.
Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33, 39 - 43 (Publicado en Wiley Interscience)
Cambios hemodinámicos tardíos: istmo aórtico
Cuando la relación de flujo en el istmo aórtico es de predominio retrógrado se describe mayor riesgo de secuelas neurológicas a largo plazo
Esta alteración en el flujo por el istmo aórtico puede presentarse entre 3 a 7 días antes de flujo ausente o reverso en ductus venoso
La utilidad clínica de su evaluación está en estudio
Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33, 39 - 43
Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31, 41 - 47
American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 192, 497 - 503
IFI (istmic flow index)
Relación que demuestra la dirección y cantidad de flujo a través del istmo aórtico
( ITV sístole + ITV diástole) / ITV sístole
ITV ( integral tiempo velocidad) = velocidad promediada en el tiempo x duración de onda.
Cambios tardíos: índice miocárdico modificado de ventrículo izquierdo
Crispi,Hernandez-Andrade, Nicolaides,Gratacos. AJOG 2008
Estudio preliminar
La velocidad sistólica máxima (vsmáx) de arteria cerebral media (ACM) sería mejor predictor de mortalidad perinatal que el índice de pulsatilidad de ACM y flujo diastólico ausente-reverso en umbilical.
12/15 fetos RCF 25-29 semanas con vasodilatación de ACM
Ninguno de los que tuvo vsmáx ACM normal murió
Circulación cerebral : requerimientos metabólicos
En el cerebro ya maduro, la actividad eléctrica cortical consume el 60 % de la energía, para mantener las gradientes iónicas necesarias para las sinapsis y activación neuronal.
Seminars in Perinatology 33 : 259 - 269 ; 2009.
Circulación cerebral a término
A medida que aumenta la edad gestacional aumenta el flujo sanguíneo cerebral
Se postula adaptación a menor nivel de O2 y mayores requerimientos metabólicos
Existe a su vez autorregulación de perfusión cerebral mediada por factores locales oxído nítrico, adensina, pO2, p CO2 y otros.
Desde las 34 -36 semanas los cambios son significativos
Aumenta velocidad promedio
Aumenta flujo diastólico
Disminuye pulsatilidad
Circulación cerebral : adaptación a la hipoxemia
Acta Obstet Gynecol Scand 2004
Resumen de cambios adaptativos fetales
