• Estás configurando altos volúmenes corrientes en HFOV.

  • VT usual en VAFO  es 1.5 - 2.5 ml / kg.

• Como recomendación para prematuros muy pequeños iniciar con frecuencia de 12 - 15.

• En modo VG, cambiar la frecuencia no va a hacer ninguna diferencia significativa ya que su volumen tidal ya está garantizado.

• Hay estudios sobre seguridad y beneficios de VAFO en la población prematura.  LINK

THX3

• Hemos usado HFO + VG durante algunos años en nuestra unidad.

• Muy a menudo usamos HFO desde el inicio en prematuros extremos y no como tratamiento de rescate.

• Nuestra experiencia es buena y toleran bien la HFO.

• Me resulta más fácil controlar la pCO2 con hipercapnia permisiva leve en HFO + VG en comparación con HFO o CV.

• Creo que definitivamente es una opción usar HFO en primer lugar.

• Pero debe asegurarse de que Ud y el resto del personal estén en el mismo nivel y que lean primero.

• La frecuencia en prematuros extremos debe ser 10-15.

• Por lo general, comenzamos con 10 y probablemente sea beneficioso para los niños más pequeños tener frecuencias más altas.

• El ajuste inicial de Δ P debe ser de alrededor de 20 - 25cm H20 en prematuro de EBPN o titular hasta que vea discreta vibración de pared torácica.

• Necesitará amplitudes más altas cuando use HFO como rescate.

• Los volúmenes generalmente son 1.5 - 3ml / kg pero dependen de Hz (volúmenes más altos para Hz más bajas y viceversa).

• Encuentro que la forma más fácil de aplicar VG es "lock" o "bloquear" el volumen cuando tenga un gas en sangre con PaCO2 con hipercapnia leve permisiva.

• Establezca  ΔP max alrededor de 5 cm H20 por encima de la configuración que tenía con VG desactivado.

• La razón por la que el ventilador comienza a alarmar (sonido de alarma) es que la ΔP no es lo suficientemente alta como para permitir el volumen solicitado.

• Entonces, para el paciente que usted describe, debe establecer la Hz  a 10-12 y el volumen debería ser de alrededor de 2 mg / kg.

• Hz de 5-10 deben reservarse para los pacientes con Síndrome de aspiración de meconio, PPHN y otros neonatos a término.

• Dräger tiene un folleto sobre HFO que me parece bastante bueno, que cubre los antecedentes teóricos y configuraciones de HFO  y consejos prácticos.   LINK

rajnandyal

• Estoy de acuerdo con Dr. Saad Ahmed Seth .

• Para empezar, raramente utilizo VAFO para prematuros EBPN W (menos de 1000 gramos), ya sea desde el principio o como modo de rescate.

• Si uso HFOV, comienzo con frecuencia de 10 a 12 Hz.

• Si tengo que elegir uno de los ventiladores de alta frecuencia, generalmente prefiero la ventilación Jet (HFJV) sobre el Oscilador (HFOV) para prematuros pequeños.

• Las razones para esto son: quiero tener más control sobre la PIP, la PEEP (delta P indirectamente), la frecuencia y evitar / disminuir la sobredistensión de los pulmones (para disminuir el barotrauma y el volutrauma).

• Actualmente, en nuestra unidad, el número de prematuros que aún reciben ventilación por TET es pequeña más allá de los 2 días de edad, en comparación con aquellos que se encuentran en ventilación no invasiva nasal (NIV).

• Nuestra unidad es grande en la extubación temprana dentro de las 24 a 48 horas (o incluso dentro de 6 a 12 horas), después de cargar con cafeína y usar NIV.

• Algunos de nuestros compañeros neonatólogos están ingresando prematuros en HFJV durante ingresos nocturnos. Ellos invariablemente terminan con dosis más altas de medicamentos como fentanilo, morfina o midazolam. Una de las razones fuertes de la fuerte sedación es la preferencia de los turnos nocturnos. Esos bebés tienden a permanecer en HFJV  por TET durante un período más prolongado.

• Durante el día, cuando el prematuro ingresa con un ventilador convencional, los cargamos con cafeína, administramos surfactante (solo algunos bebés lo requieren) y extubamos a NIV, todo en 4 a 6 horas.

• Para los prematuros de EBPN personalmente utilizo HFJV principalmente como modo de rescate, cuando requieren PMVA de ventilador convencional de 10 a 12 (para mantener un rango de PaO2s arterial de 50 a 65 y pCO2 en un rango de 45 a 55) ya sea en modo PC / PS o en modo PRVC  o si las radiografías de tórax muestran Enfisema intersticial precoz. 

• En base a evidencia (literatura médica) y la experiencia acumulada de más de 30 años, pienso fuertemente que la extubación temprana, la tolerancia a hipercapnia permisiva razonable y el uso temprano de Ventilación no invasiva disminuirá la incidencia de DBP.

Schumz

• Gracias por la explicación anterior.

• Leí el folleto de Drager y lo encontré muy útil pero fue cuando me confundí un poco.

• Debido a que el prematuro en la unidad estaba con frecuencia muy baja, mientras que en Drager recomiendan que iniciar con frecuencia de 12-15 y en VG usar frecuencia 10 Hz. 

• Entiendo la estrategia de frecuencia más baja en neonatos con meconio pero fue difícil comprender la estrategia de frecuencia más baja en prematuros de EBPN.

  •  ¡ Supongo que el objetivo era para aumentar VG pero no podía encontrar una explicación real ! 

  • ¿Tal vez la frecuencia no tiene ningún sentido en VG como sugirió el Dr. SAS.

  • Siempre pensé que es la amplitud con la que no tienes que jugar cuando estás en modo VG, ya que el ventilador decide la ampliud.

• Pero en general me siento más en contexto con el uso de VG en prematuros extremos.

• Tal vez necesito más tiempo y leer para intentarlo algún día.

Schumz                    25-04-2018   03:10

• En relacion a opinion de Dr rajnandyal  estoy de acuerdo con que la ventilación convencional + VG es la única estrategia que ha demostrado mejorar la DBP o la transición rápida a Ventilación no invasiva.

• Pero no estoy en desacuerdo con @ thx3 sobre el uso aceptado en pretérminos, pero necesito tener una comprensión clara antes de comenzar a hacer algo nuevo en esta población vulnerable. Él tiene razón, el personal y todos los demás deberían estar en  sintonía.

rajnandyal                   25-04-2018   03:56

• También quiero enfatizar lo que los comentaristas anteriores ya mencionaron.

• Que todo el equipo debería estar en sintonía.

• Estoy seguro de que todos ustedes escucharon este comentario antes : " HFJV fracasó en este neonato".

• En la mayoría de esos casos creo que nosotros fallamos (no el bebé) para elegir la estrategia correcta o manejar la ventilación / oxigenación, o no somos capaces de esperar que funcione una estrategia, en función de nuestra parcialidad, malos hábitos o nuestra experiencia pasada.

• Animo a nuestros colegas a ponerse en contacto con el equipo HELP de HFJV en situaciones difíciles.

• Contactar al equipo de RT es muy productivo y educativo.

• Infórmenos si existe algún "personal de guardia" para otros proveedores. Todos nos beneficiaremos.

Tanyah                  25-04-2018   04:07 PM

• Sugiero el libro de Prof. Jane Pillow sobre VAFO neonatal Dragger donde se aborda desde la A-Z en Vafo .

• También hay varios seminarios web en línea en los que la Prof. Jane Pillow habla de HFOV, incluyendo HFOV + VG.

• Extremadamente importante con Vafo es que la amplitud establecida o programada se logra en el extremo del paciente, que solo se puede medir si se usa el sensor de flujo proximal durante la VAFO.

• Los valores monitoreados del paciente deben incluir el delta presión realizado del paciente si la amplitud establecida y el delta presión medida no son iguales, el resultado del gas sanguíneo reflejará cambios mínimos en respuesta a los cambios de frecuencia (herz) y en el caso de VG es muy probable que los volúmenes corrientes tampoco se lograrán.

• La frecuencia en hertz  y la I: E de HFO (o Ti) deben ajustarse hasta que se logre la presión delta en el paciente.

• Esto influenciará el volumen corriente o tidal y por lo tanto la CO2.

• VG (volumen garantizado)  regula la amplitud de acuerdo con los cambios en la compliance pulmonar y / o los cambios de resistencia.

• Los cambios en la compliance influirán directamente en el volumen tidal y, por lo tanto, es posible que no se logre el VT configurado y el ventilador dará el mensaje de que no se alcanza el volumen tidal.

• La resolución de problemas debiera incluir la eliminación de la razón de un cambio en la compliance y / o resistencia pulmonar y, si es posible, aumentar la amplitud máxima o cambiar la relación I: E y  Hertz (frecuencia).

• El monitoreo del valor de DCO2 brinda información adicional con respecto a la CO2.

• El DCO2 es un valor calculado y es inversamente proporcional al CO2, por lo tanto, si el CO2 aumenta, el valor de DCO2 disminuirá y viceversa.

pHred     260418  12:43 AM

• Concuerdo que 6 hz es demasiado lento. Una PMVA apropiada es clave para ventilar y oxigenar con éxito.

• Axioma n. ° 1:

  • El mejor ventilador es aquel con el cual Ud. tiene más experiencia.

  • Las nuevas formas de ventilación (para el usuario) abren la puerta a errores de inexperiencia.

• Axioma n. ° 2:

  • La VAFO tiene un pasado accidentado en muchos estudios.

  • Sun et al demostraron resultados muy positivos en niños de MBPN que recibían VAFO versus ventilación con soporte de presión.

  • ¿ Por qué la discrepancia ?

• Hipótesis:

  • Cuando un neonato se desconecta de un dispositivo oscilador , los pulmones se desinflan instantáneamente.

  • Considerar que los prematuros extremos tienen poco o nada de superficie alveolar.

  • La ventilación temporal generalmente la proporciona un dispositivo de reanimación manual que no puede coincidir con el oscilador.

  • Esta acción en sí misma probablemente contribuye al barotrauma y posterior enfermedad pulmonar crónica (CLD) .

  • Los bronquiolos terminales son "burbujeados" por los intentos de imitar la ventilación que vemos en recién nacidos a término.

  • La evidencia incluye la observación de que puede demorar media hora después de reconectar al prematuro a la VAFO para lograr la reinflación.

  • Por lo tanto, cualquier interrupción en la PMVA (presión media de vía aérea oscilatoria) puede considerarse iatrogénica.

• Axioma n. ° 3: El rol de la reanimación manual en el desarrollo de EPC no ha sido estudiado adecuadamente (se ha ignorado casi por completo). La desconexión de alta PMVA MAP rara vez es un punto de enfoque. Estas omisiones sesgan la mayoría de las observaciones y conclusiones en los estudios de ventilación neonatal.

• Referencia  : Sun y col . High-Frequency Oscillatory Ventilation Versus Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Plus Pressure Support in Preterm Infants With Severe Respiratory Distress Syndrome.    Huiqing Sun y cols .  Respiratory Care February 2014, 59 (2) 159-169; DOI: https://doi.org/10.4187/r                    LINK

Christian Heiring                        Posted yesterday at 02:44 AM

• La práctica descrita por Thx3 es muy sensible y similar a lo que usamos en mi unidad.

• Usamos HFO en VN500 ya sea como modo primario o como modo de rescate.

• En SDR , a menudo puede comenzar a 10 Hz y VG alrededor de 1.5 - 2 ml / kg y luego ajustar VG hacia arriba o hacia abajo dependiendo de PaCO2 (asumiendo que el pulmón está adecuadamente reclutado usando MAP adecuado) o comenzar sin VG y ajustar la amplitud en función de movimiento del tórax y tendencia de PaCO2  y cuando tenga el target correcto, bloquear el VtHf  agregando VG / pero recordando permitir que la amplitud máxima se establezca muy por encima del margen necesario para alcanzar el VtHf  (volumen tidal alta frecuencia)  establecido.

• El VN500 ofrece un Vt muy consistente y estable en modo VG   : la línea de tendencia Mve se vuelve completamente plana y no se ven muchos cambios sorprendentes de pCO2 una vez que tiene el VG correcto.

• También en mi opinión,  Ud puede teóricamente lograr una ventilación más gentil al subir la frecuencia con un VtHf constante y así mantener VtHf por debajo del volumen de espacio muerto en lugar de usar una frecuencia más baja para lograr un Vt mayor (sin VG).

• Sin embargo, todavía no hay mucha literatura para apoyar, pero los grupos de Jane Pillow y Manuel Lucnas han realizado estudios clínicos sobre HFO-VG.

Hamed

• Puntos que quiero subrayar :

• Deterioro después del día 2 o 3 "Período de luna de miel" en pretérminos con SDR.

• Surfactante :

  • No sabemos si este prematuro recibió surfactante  o no.

  • Sin embargo, nuestra práctica es administrar surfactante si el pretérmino está intubado y necesita una FIO2 por encima de 0.25 y subiendo.

  • Consulte Revisión Cochrane por Bahadue FL, Soll R. Tratamiento surfactante selectivo precoz versus tardío para sindrome de distrés respiratorio neonatal. Cochrane Database Syst Rev. 2012.

  • Si dicho prematuro no se desteta rápidamente después del surfactante y se extuba a nCPAP en los primeros 2 a 3 días se desarrollaría VILI.

  • Por lo general, dentro de la primera hora para dicho prematuro después de administrar surfactante los ajustes del ventilador se destetan significativamente, reduciendo FIO2 hasta alcanzar bajo 0.3 y luego disminuyendo las PIPs siguiendo los volúmenes espiratorios +/- niveles de CO2 si están disponibles, si usa A / C (asistido/controlada) o SIMV sin VG.

  • Si VG está disponible, establecemos volúmenes de 4 a 4.5 ml / kg y las PIP disminuirán por sí mismas cuando la compliance esté mejorando y usted simplemente retira la FIO2.

  • Dar una dosis de carga de Cafeína y planee la extubación.

  • La falla de destete dentro de 1 hora después de administrar surfactante significa que algo está mal y una radiografía de seguimiento y probablemente una segunda dosis de surfactante se deben administrar si aún hay signos de SDR presentes y si no hay otros hallazgos evidentes que expliquen la falla en el destete.

  • Para dar surfactante durante VAFO chequéelo en folleto VAFO Drager de Jane Pillow 2016 en que se explica claramente.   LINK

• Modo de ventilación:

  • El mejor y más seguro modo de ventilación  es el modo que su equipo domina y tiene experiencia completa.

  • Por lo general, en nuestra unidad comenzamos con ventilación convencional A/C durante 3 días (ya que tiene un riesgo ligeramente menor que Vafo en el desarrollo de HIV (hemorragia intraventricular)  y luego cambiamos a Vafo si no se extubó a nCPAP (dado que HFO tiene riesgo muy levemente menor de DBP ).

  • Sin embargo, debido al hecho de que solo hay riesgos muy levemente menores en ambas revisiones Cochrane, cualquier modo con el que un equipo se sienta cómodo es mejor sea HFO o A / C o SIMV + PSV.

• Inotropos

  • Este pretérmino está con 2 inótropos, tenga cuidado si Dobutamina es uno de ellos.

  • El problema de la ventilación podría deberse al efecto hipotensor de la dobutamina.

  • Verificar si las presiones sanguíneas sistólica y diastólica son aceptables con una presión de pulso conservada y no solo la Presión Arterial media.

• Pregunta sobre HFV + VG,

  • HFO sin VG la configuración debiera ser :

    • SV (Δ P) para dar volúmenes tidal  de 2 (1.7 - 2.5) ml / kg, PMVA de 9 - 12  para tener una FIO2 bajo 0.3 y una expansión pulmonar con diafragma que alcanza la 8 - 9 costilla en rayos X.

    • Cómo alcanzar la PMVA adecuada está bien explicado en folleto Vafo Drager de Jane Pillow 2016.

    • Frecuencia de 12 ~ 15 es ventilación gentil que es nuestra frecuencia habitual en estos pequeños pretérmino a menos que se indique lo contrario en casos como : desarrollo de Enfisema intersticial (PIE) donde usaríamos MAP inferiores (p. ej., 8 - 9) con el costo de FIO2 más altas;  extremo inferior más bajo de volúmenes tidal , por ejemplo, 1.5 - 1.7 ml / kg  y luego frecuencias más bajas, por ejemplo, 9 - 7 Hz para controlar el CO2 (manteniendo PCO2 40 ~ 60).

  • HFO con VG

    • Se ajustará la amplitud para mantener los volúmenes requeridos como explican @Tanyahand  y  @Christian Heiring.

  • Si usa el VN500:

    • Verifique que los datos de la tabla (tabla 2) incluyan el DCO2 (ml² / seg)  tratando de mantenerlo por encima de 40 hasta 80 (ajustado por peso corporal para los prematuros EBPN )  DCO2 / BW² .

    • Esperamos poder obtener un comentario sobre el ajuste de la ecuación para EBPN de @Tanyah

• Lectura recomendada para ajustes iniciales y destete : 

  • Capítulo 23  "Ventilación mecánica : Estrategias específicas de enfermedad " por Bradely Yoder en "Ventilación asistida del recién nacido.  6ª edición Goldsmith"  LINK