Complicaciones perinatales de la prematuridad

Mayo 2022

 


2.- Epidemiología


Durante las dos últimas décadas,  el NICHD y la Red de Investigación Neonatal para el Desarrollo Humano han monitoreado las tendencias en las tasas de morbilidad y mortalidad entre recién nacidos de MBPN nacidos en centros universitarios. Según el informe publicado en 2010, se observaron las siguientes morbilidades en 8.515 recién nacidos con MBPN :

En un estudio basado en la población británica (estudio EPI Cure 2) [11],  se reportaron la sobrevida y la morbilidad de 3.378 bebés prematuros extremos con EG entre 22 y 26 semanas nacidos en 2006 . En esta cohorte, el 83 % de los nacidos vivos ingresaron en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y 9 % murió en la sala de partos. La sobrevida al alta hospitalaria fue 62%. Entre los 1.041 pacientes que sobrevivieron al alta, 59% tenía una morbilidad grave informada :

En 2012, la Red Neonatal Europea evaluó a recién nacidos en 38 unidades neonatales en 11 países. Los MPT tuvieron un 90 % de sobrevida y las morbilidades notificadas fueron DBP = 12 %, HIV = 7 %, PVL = 1 % y ROP grave = 1 %

Según la OMS, Brasil ocupa el décimo lugar entre los países con mayor número de nacimientos prematuros y el lugar 16 en muertes por complicaciones de la prematuridad [1, 13]. De tres millones de niños nacidos en Brasil en 2012, 350.000 (11,6%) fueron nacimientos prematuros (PTB) , 45.000 (1,5%) con EG < 32 semanas y 40.000 (1,37%) con MBPN. En 2017-2018, la prevalencia de PTB fue 11,5 %, alrededor del 52 % eran BPN, 1,37 % MBPN y 0,51 % EBW [13]. Los datos de sobrevida de MBPN con morbilidades mayores son limitados.

Guinsburg et al. [13] publicaron datos de la Red Brasileña de Investigación Neonatal. La cohorte prospectiva incluyó nacimientos prematuros con edades gestacionales 23 0/7 a 33 6/7 semanas sin malformación congénita, nacidos en 20 hospitales universitarios entre enero de 2012 y diciembre de 2013. El punto final primario fue la muerte y el outcome secundario fue al menos una de las siguientes morbilidades mayores : displasia broncopulmonar, HPIV   grado III y IV y ROP grave. Se incluyeron 2.646 neonatos, lo que correspondió al 4,8% del total de MBPN nacidos en Brasil. La tasa de mortalidad fue 30% y la sobrevida con morbilidad grave fue 53%. Al alta del hospital,  29 % de los neonatos tenía DBP,  8 % tenía IVH grado III o IV,  5 % tenía LPV  y 5 % tenía ROP tratada quirúrgicamente. Los principales factores de riesgo relacionados con morbilidad y mortalidad fueron EG < 30 semanas, asfixia perinatal, hipotermia en el momento del ingreso a la UCIN, SDR, infecciones generalizadas, ECN y  DAP que requiere intervención quirúrgica [13].

 

La Red Neocosur en 2014 publicó datos de 8.234 niños MBPN de 15 unidades neonatales en América Latina (Argentina, Chile, Paraguay, Uruguay y Perú). La tasa de mortalidad fue 25,8 % y 53 % presentó morbilidades más altas (25 % DBP, 7 % para Hiv grados III/IV, 5 % para PVL , 31 % para cualquier estadio de ROP y 10,9 % para NEC). Solamente 21,2% sobrevivió sin morbilidades mayores [14].

La tasa de mortalidad de MBPN más baja se informó en un estudio japonés de 2008. De 3.806 solo murió el 8,7%, pero los asiáticos tenían un mayor riesgo de ROP. La Red de Investigación Neonatal evaluó cómo han evolucionado las prácticas de atención, las principales morbilidades y la mortalidad durante un período de 20 años [16]. Un hallazgo importante fue que la mayor adherencia a las prácticas de atención tales como esteroides prenatales, antibióticos prenatales, parto por cesárea, reanimación en la sala de partos, terapia con surfactante, y la asistencia respiratoria se ha asociado con mejores outcomes neonatales.
Los corticosteroides prenatales fueron una de las intervenciones más efectivas. Hubo un aumento significativo en las tasas de sobrevida sin morbilidad neonatal mayor para los bebés nacidos entre las 25 y las 28 semanas de EG. Aunque las tasas de sobrevida general aumentaron para los bebés nacidos a las 23-24 semanas de EG, pocos bebés de menos de 25 semanas de EG sobrevivieron sin morbilidad neonatal importante, lo que subraya la necesidad continua de intervenciones para mejorar los resultados para los bebés más inmaduros [16].
A pesar del mayor uso de antibióticos maternos a lo largo de los años, las tasas de sepsis de inicio temprano no cambiaron significativamente. Cada vez se adoptaron más estrategias para reducir el daño pulmonar, incluyendo ventilación menos agresiva. Hubo una disminución de la intubación en la sala de partos pero un aumento del uso de surfactante, lo que sugiere un aumento en el uso selectivo de surfactante [16]. Las tasas de ROP disminuyeron para los bebés nacidos entre las 25 y las 28 semanas lo que puede estar relacionado con los cambios en el uso de oxígeno en la sala de partos y los target de saturación de oxígeno o con una mejor adherencia a los targets de oxígeno durante y después del estudio SUPPORT (2005-2009) [17].

Entre los neonatos que sobrevivieron hasta las 36 semanas de edad postmenstrual ,  las tasas de displasia broncopulmonar aumentaron de 2009 a 2012 para los bebés nacidos a las 26 y 27 semanas, con aumentos significativos para los bebés de 22 a 27 semanas nacidos en los ocho centros en 20 años. Esto puede explicarse en parte por aumento de reanimación activa y de cuidados intensivos y mayor sobrevida, especialmente para los bebés más inmaduros. Aunque el riesgo de mortalidad disminuye con el aumento de la EG, los Prematuros moderados tienen un riesgo significativo de morbilidad. En un estudio sueco con 6.674 neonatos prematuros entre 2004 y 2008, las principales complicaciones fueron hiperbilirrubinemia (59 %), SDR agudo (28 %), hipoglucemia (16 %) e infección bacteriana (15 %) [18].

En el Prematuro tardío, la transición del período fetal al neonatal suele ser más lenta y puede causar scores de Apgar más bajos al nacer, inestabilidad térmica, distrés respiratorio temprana y apnea. El proceso de maduración pulmonar todavía está evolucionando hacia la fase alveolar. El desarrollo vascular no se ha completado, lo que interfiere en la absorción de líquido pulmonar. Posteriormente, la insuficiencia de surfactante y el deterioro del intercambio de gases se manifiestan como insuficiencia respiratoria temprana y progresiva [19, 21].
La enfermedad pulmonar más frecuente en este grupo es la Taquipnea Transitoria o Síndrome del Pulmón Húmedo. El SDR puede estar presente, especialmente en los hijos de madres diabéticas. Los trastornos metabólicos como la hipoglucemia y los trastornos del calcio y el magnesio son comunes. El riesgo infeccioso y la sepsis neonatal son factores agravantes, que pueden conducir a terapia con antibióticos por vía intravenosa. La hiperbilirrubinemia es frecuente; el nivel de bilirrubina suele aumentar entre el quinto y el séptimo día, y puede permanecer alto hasta la segunda semana de vida. Este es un grupo de riesgo para la encefalopatía por bilirrubina generalmente relacionada con el alta precoz, con menos de 48 horas, y dificultades en la lactancia y/o alimentación [20].

Los estudios han considerado si la etiología del nacimiento a término temprano es similar a la del nacimiento prematuro [21, 22, 39, 42]. Se sugiere que podría haber mecanismos compartidos, con algunas diferencias. En los partos espontáneos, la diabetes mellitus fue un fuerte determinante de Prematuridad tardía y de nacimiento a término temprano (odds ratio > 2), así como tambien polihidramnios, oligohidramnios, isquemia placentaria, otras hipoxias y nacimiento prematuro previo. La infección y la inflamación, por otro lado, fueron factores de riesgo para el parto prematuro espontáneo, pero no para el parto a término temprano.
 

La contribución del PTB tardío y los nacimientos prematuros a término temprano a la carga general de mortalidad infantil, según datos de EE. UU. en 2013 y 23 países europeos en 2010 reveló que alrededor del 22% del total de las muertes infantiles se producen entre los prematuros tardíos o nacidos a término temprano en EE. UU y 26% en Europa [22]. En los países donde hay una proporción relativamente alta de nacimientos a término temprano ( > 30%),  como EE. UU., Portugal y Brasil, las sociedades profesionales han presionado recientemente para disminuir el número de partos obstétricos electivos antes de las 39 semanas, y en los EE. UU. se utilizan incentivos financieros para limitar estos nacimientos según la política de Medicaid .