Casos clínicos

Mayo - 2021

 

CASO Nº 1


Recién nacido prematuro de 27 semanas con peso de nacimiento de 800 gramos conectado a ventilación mecánica AC (asistido controlado) con PIM 12 PEEP 5 FR 30 x FiO2 25 %. Tiene buen esfuerzo respiratorio, y ecocardiograma con ductus arterioso persistente cerrado.

 

Preguntas


1) Decide extubar

  1. SI

  2. NO

2) Si decide extubar a que modalidad ventilatoria no invasiva decidiría extubar:

  1. CPAP convencional

  2. CPAP ciclado

  3. Naricera de alto flujo

  4. Naricera de bajo flujo

3) Si decide extubar a CPAP ciclado cuales sería los parámetros que programaría

  1. PIM  :   2 - 4 sobre PIM previo

  2. PEEP : 1 punto sobre el PEEP

  3. FR : Igual que la VM o entre 30 - 40

  4. TIM : si tenía 0.35 llevar a 0.4
     

CASO Nº 2


Recién nacido prematuro de 26 semanas de Peso de nacimiento de 800 gramos cursando su primer día de vida esta en CPAP con PEEP de 7 cm con dificultad respiratoria (retracción, polipnea 70 respiraciones por minuto) con gases con acidosis respiratoria (PCO2 65 mmHg).

Usted decide intubar y conectar a Ventilación Mecánica.


Preguntas
 

1) A que modalidad ventilatoria conectaría este paciente:

  1. SIMV + Presión de soporte

  2. SIMV

  3. AC (Asistido Controlado) + Volumen Garantizado (VG)

  4. SIMV + PS + VG

  5. PSV (ventilación presión de soporte) + VG
     

2) Según la modalidad que indica. ¿Con qué parámetros ventilatorios programaría el ventilador mecánico?.

  1. PIM : que mueva adecuado volumen para este paciente

  2. PEEP : que permita buen reclutamiento alveolar según radiografía.

  3. FR : frecuencia de respaldo entre 30 y 40

  4. TIM : debe estar fijado en la Curva de flujo.  Si es EDS fijar tiempo Corto y observar.

3) Si decide utilizar SIMV + PS, que presión de soporte programaría:  50 - 70 % de Delta Presión.

 

4) Si decide utilizar volumen garantizado (VG), que VG programaría : 

  • VC 4 -6 ml/kg.

  • Prematuro extremo : 5 - 5.5 ml/kg

  • No hay un volumen fijo sino un rango.

  • Al final va a ser el que necesi ta mi paciente.

 

CASO Nº 3
 

Luego de conexión a ventilación mecánica de su paciente usted decide evaluar los siguientes paramétros :

  • Auscultación pulmonar, que desea evaluar en este punto:

    • Que ventile simétrico para que no esté monointubado.

  • Volumen minuto que mueve su paciente (que valor desea):

    • Observarlo

    • Aproximadamente 200 ml / kg

    • Evaluarlo con los primeros gases que se obtengan

  • Volumen tidal que mueve su paciente (que valor desea):

    • Va a depender de la edad

    • Tratar de mantenerlo entre 4 - 6 ml /kg

    • Luego ajustar según los Gases

  • Si el paciente esta con volumen garantizado usted desea evaluar la presión de trabajo (presión que requiere para lograr el volumen que esta  garantizado):

    • Presión de trabajo es la nececesaria para obtener VG seteado.

    • Siempre hay que mirar la Presión de trabajo pues hay que saber cuanta presión requiere mi paciente.

    • Por eso es importante registrar en registros de matronería la PIM  máxima y la PIM de trabajo

  • Solicita una Rx de tórax que debe evaluar en la radiografía:

    • Siempre solicitar Rx de tórax

    • Evaluar reclutamiento alveolar con espacios intercostales.

Que parámetros ventilatorios va a fijar :

  • PIM :

    • Depende patología.

    • En general entre 15-20. Pulmón sano entre 12 -14

    • Siempre ir evaluando el volumen corriente

  • PEEP :

    • Normalmente es 5

    • Pero con rango 4-6

    • En cardiópatas : 7

  • Tiempo inspiratorio :

    • Siempre según curva de flujo.

    • Acordarse de Constante de tiempo que es Compliance por Resistencia

  • Flujo : en general 8 litros pero siempre evaluando curva Presión / tiempo

  • FR (frecuencia respiratoria) : en A/C entre 30 - 40

  • Relación Inspiración:Espiración (I:E)  : siempre estar evaluándola

  • Fijar Alarmas de Ventilador mecánico.

    • Vm ideal (aprox 200 ml/kg): ajustar con VM requerido por el paciente para lograr PCO2 normal.

    • Vm mínimo: 100 a 150 ml/kg (dependerá del Vm ideal +- 30% menos)

    • Vm máximo aproximadamente 300 a 350 ml/Kg( +- 30% más)

    • FR máxima (para evitar inversión relación I:E).

    • Registrar alarmas en indicaciones médicas

 

CASO Nº 4


Recíen Nacido de Término de 37 semanas de 2700 gramos en ventilación mecánica convención cursando un bronconeumonía connatal conectado a modalidad AC (Asistido Controlado) con VG (volumen garantizado) esta con parámetros de PIM 25 PEEP 5 FR 40 TIM 0,35 FiO2 100% con PMVA de 12, IO de 28, decide conectar a Ventilación de Alta Frecuencia en un ventilador Híbrido (que da ventilación mecánica convencional y ventilación de alta frecuencia).

  • PMVA (presión media de la vía aérea) : 

    • Se programa según PMVA de ventilación mecánica convencional

    • Ventilador Dragger : automáticamente la sube en 2 puntos al pasar a Vafo.

  • Frecuencia :

    • 10 herz

  • Amplitud (en que parámetros debe fijarse para programar la amplitud)

    • Según las vibraciones hasta 1/3  medio de abdomen

    • Según Volumen tidal Hf que está moviendo nuestro paciente.   (entre 1.5 a 2 ml/kg)

  • Relación Inspiración:Espiración (I:E)  :

    • Partir con 1 :2

    • Siempre estar evaluándola

  • Fijar Alarmas de Ventilador mecánico.

Si deja volumen garantizado en alta frecuencia como lo programaría:

  1. Desde la conexión de la ventilación de alta frecuencia.

  2. Después del control de los primero gases arteriales según la PCO2.  

¿ Cual es el valor de volumen garantizado de alta frecuencia que debería obtener para que nuestro paciente tenga una PCO2 dentro del rango deseado?.

  • No hay volumen exacto.

  • Se va conociendo según gases del paciente.

Posterior a la conexión de ventilación mecánica usted decide controlar una radiografía de tórax para evalua

  • Reclutamiento pulmonar

  • Espacios intercostales ideal para reclutamiento adecuado:   8 - 9
     

Si usted ve una radiografía de tórax con 7 espacios intercostales cual debe ser su conducta con respecto al reclutamiento pulmonar:

  • Aumentar PMVA


Si usted aspira secreciones bronquiales en ventilación de alta frecuencia es una buena estrategia subir la presión media de la vía aérea(PMVA) 1 punto por 5 a 10 minutos y luego volver al valor previo para evitar el desreclutamiento posterior a la aspiración de secreciones :

  1. SI   pero aparte se debe aumentar la Preoxigenación

  2. NO

Si usted aspira secreciones bronquiales con sondas de circuito cerrado produce desreclutamiento pulmonar :

  1. SI pero es menor que con las aspiración abierta.

  2. NO porque es circuito cerrado el paciente sigue ventilando sin problemas.