Estrategias ventilatorias según Gasometría

Mayo - 2021

 

Estrategias ventilatorias según Gasometrías

 

1.- Gases con Hipercapnia

  • Conección a VM

  • Cualquier modalidad que soporte o apoye todas las ventilaciones

  • A/C o SIMV + PS

  • No se recomienda usar SIMV sola por posible agotamiento del paciente sobre todo si prematuro menor 32 s.

  • Si no se disponde de PS  (y no se desea usar A/C)  usar SIMV con FR no menor de 30 (usar 30- 40) para no agotar al paciente.

2.- Problemas de Oxigenación

  • Aumentar PMVA

  • Aumentar FiO2

3.- Problemas de Ventilación

  • Mejorar Volumen minuto          VM = Volumen tidal x FR

  • Aumentar FR

  • Aumentar Volumen Tidal

    • Aumentar Delta Presión (PIM - PEEP)

    • Observar Compliance pues si es mayor tendremos mayor volumen corriente

    • Con sobredistensión puede disminuir la Compliance.

4.- Delta Presión

  • Diferencia entre PIM y PEEP

  • Ejemplo Pim 18 y Peep 5  ==> Delta presión es 13

  • A mayor delta presión mayor Volumen Tidal o Corriente

  • A menor delta presión menor volumen tidal

  • A mayor Volumen Tidal mayor Volumen minuto y mayor barrido CO2 con lo cual disminuye la PaCO2.

5.- Cómo bajar PaCO2

  • Aumentando Delta Presión para obtener mayor volumen corriente.

  • Alternativas en Ventilación mecánica convencional :

  • Aumentar Delta Presión

    • Aumentar PIM

    • Bajar PEEP

6.- Caso clínico N° 1

  • Peso 3.000 grs

  • FR paciente = 60

  • Está en A/C    PIM 20     PEEP  5        TI 0.35     FR respaldo 40  FiO2 55

  • Gases :  PaCO2 75    pH 7.03

  • Este paciente mueve Volumen Minuto 273 ml/kg/min con Volumen Tidal 4.6 ml/kg

  • ¿ Qué hacer para bajar PaCO2 ?

    • Aumentar volumen minuto para barrer CO2.

      • Volumen minuto = Volumen tidal x FR

      • Si deseo aumentar Volumen tidal debo aumentar Delta presión para lo cual aumento PIM o disminuyo PEEP.

    •  Otra alternativa : Aumentar FR

      • Si paciente está en A/C con FR espontánea de 60 aumentar FR no tiene sentido.

    • Lo que más se debe mover en A/C son las presiones ,  no la FR.

    • Las FR son más bien de respaldo.

7.- Caso clínico N° 2

  • Paciente con Bronconeumonia

  • FR espontánea 60

  • Modalidad SIMV

  • Pim 20  EEP 5    FR 40    Ti 0.35

  • Mueve Volumen minuto 180 ml/kg

  • Mueve Volumen corriente 4.6 ml

  • ¿ Qué hacer para bajar PaCO2 ?

    • Aumentar FR a 50 para mayor apoyo a Volumen Minuto.

    • Aumentar PIM para aumentar Dyelta Presión

    • Agregar Presión de Soporte a SIMV para apoyar respiraciones espontáneas y aumentar Volumen Corriente de respiraciones espontáneas.

    • Presión de soporte entre 30 y 75 % de delta presión, lo habitual 50 a 70 %.

    • En pulmón sano post cirugía la PS será más baja.

 8.- Estrategias de ajustes en VAFO

  • Mejorar Oxigenación:

    • Aumentar Presión media de vía aérea (PMVA)

      • Aumento PMVA puede generar compromiso hemodinámico.

    • Aumentar FiO2

  • Mejorar Ventilación:

    • Aumentar Volumen tidal de alta frecuencia (VtHf)

    • Aumentar DCO2   (coeficiente de difusión) 

9.- Aumentar VtHf

  • Aumentar Amplitud o Delta P de alta frecuencia

  • Disminuir FR

  • Cambio de I:E = 1:2 a I:E = 1:1

10.- Caso clínico N° 3

  • VAFO sin VG

  • Pt 1.500 grs

  • Enfermedad por déficit de Surfactante

  • Mueve 1.4 ml/kg de VtHf

  • Gases con Hipercapnia

  • ¿ Qué hacer para bajar PaCO2 ?

    • Aumentar Amplitud

    • Agregar VG tambien es correcto .

      • Si conozco Volumen Corriente que mueve , en este caso 1.4 ml/kg

      • Aumento 0.3 - 0.5

      • Queda seteado en 1.9 ml/kg

      • El VM automáticamente aumenta Ampltud y por tanto tambien baja PaCO2.

  • En Taller se aumentó Amplitud de 30 a 50  en Modalidad VAFO + VG

    • Aumentó VG a 2.9 ml

    • Paciente aún está con hipercapnia.

    • ¿ Qué hacer para bajar PaCO2 ?

      • Aumentar VtHF pero ya tiene Amplitud muy alta.

      • Aumentar DCO2      DCO2 = VtHf2 x FR

      • Para ésto , en este caso y si se trata de prematuro menor 32 semanas se puede Aumentar la FR

      • El Volumen garantizado se mantiene estable

      • El aumento de FR no va a incidir en VtHf sino en DCO2 que es equivalente a Volumen Minuto de VM Convencional

      • En este caso no sirve mucho aumentar Amplitud pues ya tiene 50 y  del volumen tidal seteado de 2.9 sólo logra 2.7.

11.- Modo de hacer más potente un Ventilador

  • Si no se alcanza VtHf seteado y el paciente está logrando de 5 ml y el paciente está logrando 3 ml con Amplitud de 60 se puede bajar FR a 6 Herz y cambiar I:E de 1:2 a 1:1.

  • En Taller se logra  VtHf deseado con Amplitud de 56.